病案質(zhì)量管理與評審制度

病案質(zhì)量管理與評審制度第一章總則第一條為了提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化病案管理，規(guī)范病案記錄，提升病案質(zhì)量，本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況訂立。第二條醫(yī)院全部科室、醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療人員都應(yīng)遵守本制度的規(guī)定，并樂觀參加病案質(zhì)量管理與評審工作。第二章病案記錄要求第三條病案記錄是病案管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院各科室必需依照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行病案記錄。第四條病案記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：病案首頁：包含患者基本信息、入院診斷、治療方案等。病程記錄：包含疾病發(fā)展情況、醫(yī)療措施、用藥情況等。檢查報告：包含各項(xiàng)檢查結(jié)果、檢查時間、檢查醫(yī)生等。治療記錄：包含手術(shù)記錄、治療方案、用藥情況等。護(hù)理記錄：包含護(hù)士對患者的護(hù)理措施、護(hù)理效果等。出院記錄：包含出院診斷、治療效果、出院醫(yī)囑等。第五條病案記錄要求清楚、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定時進(jìn)行記錄，并保證記錄的可追溯性和可讀性。第六條病案記錄應(yīng)依照醫(yī)院統(tǒng)一的編號進(jìn)行編制，并在完成后及時歸檔，確保病案記錄的保管完整。第三章病案質(zhì)量管理與評審第七條醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量管理與評審委員會，負(fù)責(zé)訂立相關(guān)制度、組織實(shí)施病案質(zhì)量管理與評審工作，并對病案記錄進(jìn)行定期審查。第八條病案質(zhì)量管理與評審委員會由院長親自任組長，成員包含醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科、醫(yī)療科室的重要負(fù)責(zé)人以及財務(wù)科、信息科的相關(guān)人員。第九條病案質(zhì)量管理與評審委員會的職責(zé)包含：訂立病案質(zhì)量管理與評審的工作計劃和標(biāo)準(zhǔn)。組織病案質(zhì)量評審工作，對病案記錄進(jìn)行抽查和評審。發(fā)現(xiàn)病案記錄存在問題時，提出整改看法，督促醫(yī)務(wù)人員及時改進(jìn)。統(tǒng)計病案質(zhì)量數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理決策供應(yīng)參考依據(jù)。定期向醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)療科室報告病案質(zhì)量情況。第十條病案質(zhì)量評審的具體操作方式：委員會依照計劃，對病案記錄進(jìn)行抽查和評審。評審內(nèi)容包含病案記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等要求。對于評審發(fā)現(xiàn)的問題，依照責(zé)任歸屬原則，提出整改看法，并責(zé)令醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行改進(jìn)。對于重點(diǎn)問題或反復(fù)顯現(xiàn)的問題，委員會可以啟動調(diào)查程序，并采取相應(yīng)的處理措施。對于病案記錄質(zhì)量良好的醫(yī)務(wù)人員，可以予以表揚(yáng)和嘉獎。第十一條醫(yī)院可以委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案質(zhì)量評審，對評審結(jié)果進(jìn)行比對和核實(shí)，以提高評審工作的客觀性和權(quán)威性。第四章病案質(zhì)量管理與評審結(jié)果處理第十二條依據(jù)評審結(jié)果，醫(yī)院將對病案記錄質(zhì)量較差的科室或醫(yī)務(wù)人員采取以下措施：針對個別醫(yī)務(wù)人員存在的問題，進(jìn)行個別談話和培訓(xùn)，提示其加強(qiáng)病案記錄的規(guī)范性。對于嚴(yán)重違反病案記錄要求的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重，進(jìn)行紀(jì)律處分。對于質(zhì)量較差的科室，組織專家進(jìn)行現(xiàn)場引導(dǎo)和培訓(xùn)，要求其加強(qiáng)病案記錄管理。第十三條醫(yī)院內(nèi)部將建立醫(yī)療質(zhì)量投訴與處理機(jī)制，接收患者和家屬的投訴，并對投訴問題進(jìn)行調(diào)查和處理。第十四條醫(yī)療質(zhì)量投訴處理的程序如下：接收投訴：醫(yī)院設(shè)立投訴受理窗口，接收患者和家屬的投訴，記錄投訴內(nèi)容、聯(lián)系方式等。調(diào)查處理：醫(yī)院將對投訴問題進(jìn)行調(diào)審核實(shí)，聽取相關(guān)人員的敘述，取得相關(guān)證據(jù)。處理結(jié)果：醫(yī)院將依據(jù)調(diào)查結(jié)果，對投訴問題進(jìn)行處理，對于醫(yī)療事故，將依法進(jìn)行賠償和處理。第五章附則第十五條本制度自頒布之日起實(shí)施，并按需修訂和完善，最終解釋權(quán)歸醫(yī)院全部。第十六條本制度未盡事宜，可由醫(yī)院依據(jù)實(shí)際情況訂立增補(bǔ)規(guī)定。第十七條本制度的解釋和修訂，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核通過，并報院長審批后生效。第十八條本制度自頒布之日起廢止本院其他不符合本制度要求的相關(guān)規(guī)章制度。以上就是醫(yī)院病案質(zhì)量管理與評審制度的內(nèi)容，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，每名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵守相關(guān)規(guī)定，并樂觀搭配完成病案記錄和病案