腦出血的護(hù)理查房

腦出血的護(hù)理查房查房目的1.掌握腦出血的病因，臨床表現(xiàn)，治療原則。2.掌握腦出血的護(hù)理診斷，護(hù)理注意事項(xiàng)，出院指導(dǎo)。腦出血的常見(jiàn)原因腦出血的常見(jiàn)原因是高血壓。有資料表明80%以上的腦出血病人有高血壓病史。由于長(zhǎng)期的高血壓，腦內(nèi)小動(dòng)脈形成粟粒樣大小的瘤體擴(kuò)張，在某些因素作用下，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，就會(huì)使微小動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生腦出血。長(zhǎng)期的高血壓，還可使腦小動(dòng)脈內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積，透明樣變，管壁脆性增強(qiáng)，更易破裂出血。此外，腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形也是腦出血的常見(jiàn)原因。凡是能使血壓驟然升高的因素如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、飲酒過(guò)度、大便用力等，都是腦出血的誘發(fā)因素。

腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可為多發(fā)。但大多數(shù)高血壓、腦動(dòng)脈硬化性腦出血多為單發(fā)。其好發(fā)部位為內(nèi)囊、基底節(jié)，其次是外囊、額葉。腦干和小腦較少見(jiàn)。

資料病史：患者，女，黃妹，86歲，予10月20日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)神志模糊，跌倒在地，伴口吐白沫，左側(cè)肢體乏力，門診做CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。于22時(shí)20分由平車急診推送入院。體查體溫36.5℃,脈搏78次/分，呼吸21次/分，血壓182/82mmHg，神志模糊，言語(yǔ)欠清，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右1mm，對(duì)光反射遲鈍，心界向左下擴(kuò)大，四肢肌力下降，左側(cè)Ⅰ級(jí)，右側(cè)Ⅲ級(jí)，左側(cè)肌張力升高，巴氏征﹙+﹚。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞8.3×109/L，紅細(xì)胞4.20×1012/L,血小板136×109/L。凝血四項(xiàng)：PT14.2sFbg2.73g/LAPTT24.6sTT25.7sCT結(jié)果：右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)一大小2.5cm×6.9cm斑片狀高密度影，邊緣清晰，密度均勻，CT直80，周圍見(jiàn)水腫帶圍繞，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向左偏移約0.6cm。治療方法

吸氧，心電監(jiān)測(cè)，導(dǎo)尿，插胃管，脫水，止血，防治感染，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及支持對(duì)癥處理，11月1日9時(shí)神志轉(zhuǎn)清，言語(yǔ)欠清，對(duì)答切題，于11時(shí)30分在局麻下行右側(cè)基底節(jié)區(qū)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中抽出不凝血25ml，予血凝酶反復(fù)沖洗，最后以尿激酶3萬(wàn)u注入后閉管。Q6h顱內(nèi)血腫沖洗一次，11月2日復(fù)查CT血腫已大部分清除，未見(jiàn)新病灶。雙側(cè)瞳孔2mm，對(duì)光反射遲鈍，病情明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后護(hù)理

生命體征觀察

（1）吸氧，心電監(jiān)護(hù)，每30min測(cè)血壓、脈搏、呼吸，血壓控制在（109～150）/（71～90）mmHg，防止血壓過(guò)低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺氧、腦水腫。

（2）意識(shí)和瞳孔監(jiān)測(cè)，每1h觀察意識(shí)瞳孔變化并記錄，若發(fā)現(xiàn)病人瞳孔變化，意識(shí)障礙加深，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

（3）檢測(cè)體溫變化：分析發(fā)熱原因腦出血易發(fā)生中樞性高熱，藥物降溫效果差，需采用冰帽、冰毯等物理降溫，以降低腦細(xì)胞代謝，減少耗氧，保護(hù)腦組織。

體位與病室管理

術(shù)后患者宜取平臥位，頭部抬高15～30度，并保持頭偏向一側(cè)防止誤吸，肢體保持功能位置，病室溫度18～23度，濕度50～60%，保持病室安靜整潔，每日用消毒劑拖地面、擦試桌椅，空氣消毒機(jī)消毒，限制探陪人員。

微創(chuàng)引流護(hù)理

（1）妥善固定導(dǎo)管，頭部制動(dòng)，防止患者拉扯引流管，必要時(shí)可用約束帶，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管防止滑脫。

（2）每日更換引流管，引流袋，沖洗時(shí)注意無(wú)菌操作防止逆行感染。

（3）單純性血腫引流應(yīng)采用低位引流，引流袋應(yīng)低于穿刺部位20～30cm，以防返流，若血腫破入腦室則引流管最高點(diǎn)高于穿刺點(diǎn)15cm，以免大量腦脊液沿引流管外流。

（4）防止管腔阻塞，每日行顱內(nèi)沖洗，如有不暢應(yīng)檢查，是否扭曲、受壓或血凝阻塞，若因血凝塊阻塞造成排出困難時(shí)不可盲目負(fù)壓抽吸，應(yīng)用尿激酶3萬(wàn)u注入血腫管內(nèi)，夾管4h，使藥液充分發(fā)揮作用，再放開(kāi)，開(kāi)放引流期間，手由上至下輕輕擠壓引流管。

（5）觀察引流液的量，性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄，術(shù)后引流液顏色一般為淡紅色，如有新鮮血液流出要考慮再出血，如血量減少突然出現(xiàn)無(wú)色液體應(yīng)考慮腦脊液可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。CT示血腫基本清除后，2～8天即可拔管，拔管后穿刺部位用無(wú)菌敷料覆蓋，以防感染。

預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生

6.1

加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡。由于肢體功能障礙使肢體長(zhǎng)期受壓，如護(hù)理不當(dāng)，極易產(chǎn)生壓瘡，需經(jīng)常更換體位，每2～4h翻身一次，保持皮膚清潔，局部用35%酒精或紅花油按摩，可采用氣墊床或氣圈防止體重重力壓迫。

6.2

加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，口唇干燥給予唇油涂唇。

6.3

防止泌尿道感染，每日用碘伏進(jìn)行會(huì)陰抹洗。護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P1有腦疝的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)1.迅速建立靜脈通道，合理使用脫水劑，降顱壓。2.嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)，按時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，有無(wú)頭痛、嘔吐癥狀、血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸不規(guī)則是發(fā)生腦疝的先兆，頭痛嘔吐是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，瞳孔由小變大是小腦幕切跡疝的重要標(biāo)志。

P2意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)

1.評(píng)估病人的意識(shí)水平并記錄。2.加床擋，躁動(dòng)病人必要時(shí)使用約束帶，防止病人墜床及拔管。3.護(hù)理人員在給病人做各種治療操作時(shí)，要做到四輕，減少刺激，安慰病人，提供情感支持。P3頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)1.遵醫(yī)囑使用脫水，利尿劑降顱壓，減輕頭痛，用藥時(shí)觀察其藥物療效和副作用，準(zhǔn)確記錄24h出入量，及時(shí)抽血測(cè)電解質(zhì)。2.使病人保持身心休息，避免緊張，情緒激動(dòng)，分散病人注意力。3.當(dāng)病人訴頭痛時(shí)，應(yīng)該理解，同情和安慰，避免語(yǔ)言、行為方面的任何刺激P4排尿型態(tài)的改變：與插尿管有關(guān)1.檢查記錄病人的尿量及顏色。2.留置導(dǎo)尿管,每日更換尿袋，每日用1:15碘伏抹洗尿道口2次。3.每日用1：5000呋喃西林膀胱沖洗1次，以防泌尿系感染。

P5焦慮:與環(huán)境的改變，不了解預(yù)后有關(guān)

1.認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。2.主動(dòng)為病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。3.給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人改變他們的情緒和情感。4.向病人介紹治愈病例，選擇地向病人說(shuō)明預(yù)后及康復(fù)的條件，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性。

P6活動(dòng)無(wú)耐力：與(1)臥床時(shí)間長(zhǎng)(2)身體虛弱有關(guān)

1.囑病人臥床休息，急性期絕對(duì)臥床休息（4~6周），翻身時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔得體，以免加重出血。2.q6h鼻飼牛奶及要素飲食，恢復(fù)期病人以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，嚴(yán)格控制鹽的攝入量，以免增加血容量。3.協(xié)助病人生活護(hù)理。

P7皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

保持床鋪平整、無(wú)皺折、清潔、干燥、無(wú)渣屑、避免局部刺激。促進(jìn)局部的血液循環(huán)，用50%灑精按摩受壓部位，制定翻身記錄單，協(xié)助病人翻身，每2h一次，并記錄。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥。

P8有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)

多食含纖維素多的食物種類，消除或減少便秘的促成因素。告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)用緩瀉劑或清潔灌腸。

P9廢用綜合征的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體乏力有關(guān)

指導(dǎo)患者健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或健肢協(xié)助患肢被動(dòng)活動(dòng)。患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；方法是先作患肢的“假想運(yùn)動(dòng)”，所謂“假想運(yùn)動(dòng)”即用意志支配發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，使癱瘓肌肉收縮，然后作助力運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。按摩，給患側(cè)上下肢輕柔而有節(jié)律的按摩使其放松。給病人做神經(jīng)肌肉電刺激或針灸、理療、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。P10知識(shí)缺乏；與新患疾病、缺乏指導(dǎo)有關(guān)向病人講述和解釋疾病的起因，經(jīng)過(guò)及主要治療和護(hù)理方法。指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。指導(dǎo)病人合理用藥并長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的重要性。

出院指導(dǎo)

1.腦出血可多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測(cè)血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥。如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語(yǔ)及突然頭痛、嘔吐、意識(shí)改變加重，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。

2.選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。

3.體胖者適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食純糖。

4.康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而漫長(zhǎng)，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。

5.生活規(guī)