管理規(guī)范 城市二級綜合醫(yī)院評審管理標準規(guī)范實施方案V8

管理規(guī)范

城市二級綜合醫(yī)院評審管理

標準規(guī)范實施方案

文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011

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目錄

第一章醫(yī)院功能任務..................................................1

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求.....1

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制.................................................4

三、承擔政府指令性任務.....................................................7

四、應急管理...............................................................9

五、臨床醫(yī)學教育及科研.....................................................12

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）....14

第二章醫(yī)院服務.......................................................17

一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）.....................................17

二、門診流程管理...........................................................19

三、急診綠色通道管理......................................................21

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理..........................................27

五、基本醫(yī)療保障服務管理..................................................29

六、保障患者合法權益......................................................30

七、投訴管理..............................................................32

八、就診環(huán)境管理..........................................................34

第三章患者安全.......................................................36

一、確立查對制度，識別患者身份............................................36

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟......................38

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤............40

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求............................42

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全......................................43

六、臨床“危急值”報告制度................................................45

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生................................46

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生................................................47

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件..........................................48

十、患者參與醫(yī)療安全......................................................50

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進...................................51

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織......................................................51

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進................................................54

三、醫(yī)療技術管理..........................................................58

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）...............61

五、住院診療管理與持續(xù)改進................................................64

六、手術治療管理與持續(xù)改進................................................71

七、麻醉管理與持續(xù)改進....................................................76

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）..........................82

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進..............................................86

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進....................................................90

十一、康復治療管理與持續(xù)改進..............................................92

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）......................................95

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）..................................97

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進........................................101

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進..............................................113

十六、病理管理與持續(xù)改進..................................................122

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進..............................................131

十八、輸血管理與持續(xù)改進..................................................135

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進..............................................143

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）........................150

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）....................................157

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）................................161

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進..........................................165

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進....................................171

一、確立護理管理組織體系..................................................171

二、護理人力資源管理......................................................174

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進................................................178

四、護理安全管理..........................................................183

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測............................................185

第六章醫(yī)院管理......................................................190

一、依法執(zhí)業(yè)..............................................................190

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制............................193

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃................196

四、人力資源管理..........................................................198

五、信息與圖書管理.......................................................202

六、財務與價格管理.......................................................206

七、醫(yī)德醫(yī)風管理.........................................................211

八、后勤保障管理.........................................................213

九、醫(yī)學裝備管理.........................................................219

十、院務公開管理.........................................................224

十一、醫(yī)院社會評價.......................................................226

第七章日常統(tǒng)計學評價...........................................227

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.................................................228

一、住院患者病種監(jiān)測指標.................................................230

三、單病種質(zhì)量指標.......................................................245

四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標..........................................252

五、合理用藥監(jiān)測指標.....................................................257

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標.............................................261

附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準.......................266

附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目...........................276

附件3“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表.............................279

第一章醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的

定位和要求

評率標準評價要點

1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

1.1.1.1[C]

醫(yī)院的功能、任務和定位1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設輅“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得

明確，保持適度規(guī)模，符批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二2.人員編制至少達到：

級醫(yī)院設貉標準。(1)醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30?1.40；300-500

床位的按1：1.40-1.50；500床位以上的按1：1.60?1.70。

(2)每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實際

從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。

3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的50%,病房

護士與床位數(shù)之比云0.4:1。

4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5?3:1,手術室護士與手術臺之比

5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。

6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

[B]符合“C”,并

1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位2醫(yī)院崗位總量的80機

2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。

3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。

4.平均住院日W10天。

5.保持適宜的床位使用率W93%。

6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

[A]符合“B”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護士中具有大專及以上學歷者＞30機

1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可

提供24小時急危重癥診療服務。

1.1.2.1[C]

主要承擔常見病、多發(fā)1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與

病、部分疑難病的診療工處貉能力。

作?？商峁?4小時急診2.急診部門獨立設貉，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。

診療服務。(★)3.預防、保健、康復獨立設絡。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥

醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。

[B]符合“C”,并

1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評估標準的患者230%。

3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。

[A]符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學科床■位占醫(yī)院總床位的25%。

2.且符合重癥評估標準的患者240%。

1.1.3臨床科室診療科目設筠、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級

醫(yī)院標準。

1.1.3.1[C]

臨床科室診療科目設L診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設輅“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)

絡、人員梯隊與診療技術許可登記。

能力符合省級衛(wèi)生行政2.一、二級診序科目設絡、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

部門規(guī)定的標準。定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住

（詳見附件1）院的前十大病種）

（1）一級科室：

內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、

耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑

科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。

（2）二級科室或?qū)I(yè)組：

1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。

2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、洪尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)

組）中至少3個。

3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合.針灸科.推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

[B]符合“C”,并

1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。

（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。

（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。

2.所有科室設絡齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性

文件。

[A]符合“B”，并

有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。

1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設谿、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行

政梆門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。

2

1.1.1.1[C]

醫(yī)技科室服務能滿足臨1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定

床科室需要，項目設絡、的二級醫(yī)院標準。

人員梯隊與技術能力符2.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于0.5%o

合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

[B]符合“C”，并

定的二級醫(yī)院標準。

1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。

（詳見附件2）

2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設貉、統(tǒng)一管理、資源共享。

[A]符合“B”，并

1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點專科。

2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%。

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制

評審標準評價要點

1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

1.2.1.1[CJ

堅持公立醫(yī)院公益性，1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把

把維護人民群眾健康權維護人民群眾健康權益放在第一位。

益放在笫一位。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。

3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項

目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料。

(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。

(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。

(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。

(4)其他項目。

[B]符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量.優(yōu)化服務、降低成本、

控制費用的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評

或獲得嘉獎。

[A]符合，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調(diào)查滿意度高。

1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

1.2.2.1(C1

按照衛(wèi)生行政部門規(guī)1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。

定，落實住院醫(yī)師規(guī)范2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。

化培訓工作。

[B]符合“C”,并

定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其

工作的意見和建議。

[A]符合，并

根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。

1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重

點項目。

1.2.3.1(C1

將推進規(guī)范診療、臨床1.根據(jù)《臨床路徑管理指導原則(試行)》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實

路徑管理和單病種質(zhì)量際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量2.根據(jù)本細則的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。

持續(xù)改進的重點項目。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。

[B]符合“C”，并

有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查

分析，及時反饋，改進。

[A]符合,并

1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床珞徑患者入組率、入組后

完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等

實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時

間。

1.2.4.1[C]

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

療服務流程，縮短患者2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

診療等候時間和住院天3.有根據(jù)調(diào)研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。

數(shù)。

[B]符合，并

1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。

2.縮短患者住院等候時間。

3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。

[A]符合，并

評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。

1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使

用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。

1.2.5.1[C]

按照《國家基本藥物臨1.有貫徹落實《國家基本藥物臨樂應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)

床應用指南》和《國家先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。

基本藥物處方柒》及醫(yī)2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及

療機構藥品使用管理有反饋。

關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方

[B]符合“C”,并

行為，確?；舅幬锏?/p>

1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。

優(yōu)先合理使用。

2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調(diào)整反

饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。

(A]符合“B",并

對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)

生行政部門的規(guī)定。

1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。

1.2.6.1(C1

從嚴控制公立醫(yī)院特需1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

5

服務規(guī)模。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模W5%。

[B]符合“C”，并

1.特需門診量不超過專家門診量W3%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W3%。

[A]符合“B”，并

L特需門診總量占總門診量為W1%0

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W1%。

6

三、承擔政府指令性任務

評率標準評價要點

1.3.1根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工

作計劃，有實施方案，專人負責。

1.3.L1[C]

將對口支援基層醫(yī)療機1.支援基層醫(yī)垸工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。

構（以下簡稱基層醫(yī)院）2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

工作納入院長目標責任3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2?3個重點，

制與醫(yī)院年度工作計實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

劃，有實施方案，專人負4.參與支援基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

責。

[B]符合“C”，并

1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。

2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提商幫扶效果。

[A]符合“B”，并

通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。

1.3.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律

法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。

1.3.2.1[C]

根據(jù)《中華人民共和國傳1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。

染病防治法》和《突發(fā)公2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。

共衛(wèi)生事件應急條例》等3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的

相關法律法規(guī)承擔傳染治療和控制措施。

病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害

預防等任務。化處輅。

5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對

隔離的分診點進行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。

7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。

8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。

[B]符合“C”，并

1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處

理規(guī)范。

2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）。

[A]符合“B”,并

持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

7

1.3.3.1[C]

開展健康教育與健康促1.有針對本地X人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健

進、健康咨詢、健康保健康保健等公益性活動。

等多種形式的公益性社2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

會活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。

[B]符合“C”,并

開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益

性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。

[A]符合“B”,并

醫(yī)院達到無煙去院標準。

1.3.4根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療

技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

1.3.4.1[C]

根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基

計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)本運行狀況、英療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。

定，完成醫(yī)院基本運行狀2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

況、醫(yī)療技術、診療信息

[B]符合“C”,并

和臨床用藥監(jiān)測信息等

落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。

相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)

真實可靠°[A]符合“B”,并

當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：

（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。

（2）未出現(xiàn)睛報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

8

四、應急管理

評審標準評價要點

1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣

域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

1.4.1.1[C]

遵守國家法律、法規(guī)，嚴1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。

格執(zhí)行各級政府制定的2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。

應急預案，主要承擔本縣3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)4根.據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生5.有完備的應急響應機制。

事件防控工作。

[B]符合“C”，并

1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行

流程八

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

[A]符合“B”,并

1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件

防控工作均有總結分析。

2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。

1.4.2建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。

1.4.2.1[C]

建立健全醫(yī)院應急管理1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。

組織和應急指揮系統(tǒng)，負2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。

責醫(yī)院應急管理工作。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。

4.主管職能部門負責日常應急管理工作。

5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。

7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

[B]符合“C”，并

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)

人。

2.有信息報告和發(fā)布相關制度。

3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確

保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。

[A]符合“B”,并

1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改

進應急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。

9

1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急

預案，提高快速反應能力。

1.4.3.1[C]

開展災害易損性分析，明組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排

確醫(yī)院需要應對的主要序，明確應對的重點。

突發(fā)事件及應對策略。

[B]符合“C”，并

有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行

系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。

[A]符合“B”,并

定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并

開展再培訓與教育。

1.4.3.2[C]

編制各類應急預案。（★）1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件

的標準操作程序。

2.制訂醫(yī)院應對名類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下名個

部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、

應急物資、應急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門

和本崗位相關積責與流程。

[A]符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。

1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

1.4.4.1[C]

開展全員應急培訓和演1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急

練，提高各級、各類人員相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整2.各科室、部q每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。

體應急能力。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。

[B]符合“C”，并

1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。

2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。

3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。

4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

[A]符合“B”，并

應急預案與流程的員工知曉率達到295機

1.4.4.2[C1

醫(yī)院有停電事件的應急1.有停電的醫(yī)垸總體預案和主要部門應急預案。

對策,2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所

應急用電。

3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設貉有應急用照明燈。

4.員工都應知曉停電時的對策程序。

5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。

[B]符合“C”，并

1.對本院備絡約應急發(fā)電裝絡與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有

記錄。

2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。

3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)

等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。

[A]符合“B”，并

1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。

2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。

1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。

1.4.5.1[C]

制訂應急物資和設備儲1.有應急物資和設備的儲備計劃。

備計劃，且有嚴格的管理2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

制度及審批程序，有適量3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。

應急物資儲備，有應對應

[B]符合“C”，并

急物資設備短缺的緊急

1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。

供應渠道.

2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥

品器材與防護用品，有水與食品的儲備。

3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

[A]符合“B”，并

與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。

11

五、臨床醫(yī)學教育及科研

評審標準評價要點

1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制

定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

1.5.1.1[C]

師資、設施符合承擔基層1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。

醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.有保證培訓實施的設備設施。

村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要

[B]符合“C”，并

求。

被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才

培養(yǎng)中心或基地。

[A]符合“B”,并

1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。

2.評審前二年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年

遞增。

1.5.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

1.5.2.1[C1

承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務。

臨床教學和實習任務或2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。

承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動。

養(yǎng)。

[B]符合“C”,并

承擔本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。

[A]符合“B”,并

1.承擔本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。

2.或承擔醫(yī)學垸校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。

1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

1.5.3.1[C]

開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供

培訓條件及資金支持。

2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。

3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。

[B]符合“C”，并

1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。

2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。

4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記

錄。

12

[A]符合“B”,并

評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。

L5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，提供

適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。

1.5.4.1(C1

有制度支持鼓勵醫(yī)務人1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查

員參與，根據(jù)本區(qū)域常見研究。

病、多發(fā)病開展的相關調(diào)2.具有與醫(yī)院蕓療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。

查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。

費、條件與設施，取得成4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

果。

[B]符合“C”,并

1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。

2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策。

[A]符合“B”，并

評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。

13

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)

院為必選）

評審標準評價要點

1.6.1承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。

1.6.1.1[C1

承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。

衛(wèi)生中心的功能和任務。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。

3.承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強

與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與

預防工作。

[B]符合“C”,并

參加本具域內(nèi)兵療急救服務網(wǎng)絡.承擔本具緊急醫(yī)療救治工作,桂受群體傷病

員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務。

[A]符合“B”,并

1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、具有提供?？疲ǘ?/p>

診療科目）急診服務的能力。

2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔院前急救的日常救

治任務和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務。

1.6.2在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療

衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

1.6.2.1[C]

承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)L根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村

衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。

的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服2.醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障。

務網(wǎng)絡。

[B]符合“C”，并

L有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)

診工作制度與程序。

2.醫(yī)院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并

取得成效。

[A]符合“B”,并

用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。

1.6.3學科專業(yè)設筠與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。

1.6.3.1[C]

學科專業(yè)設輅與診療技1.一級科室：

術能力在本縣域內(nèi)同級（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中

醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、

藥劑科、輸血科/血庫。

（2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。

2.二級科室或?qū)I(yè)組：

（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌

科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。

（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專

業(yè)組）中至少4個。

（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等

專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。

4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分