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文檔簡介

醫(yī)療核心制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把

醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入

醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科兩級質(zhì)量管

理組織,職責(zé)明確,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、

病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理

委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合理,職責(zé)與權(quán)限范圍

清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量

管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實參與制

定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。

2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評

價和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工

作。

2.5各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相

應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作

的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能

監(jiān)督各部門,重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的

危機管理。

3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、

計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點

部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全的核心制度:

4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理

制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論

制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、

交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。

4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

5.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全

員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和

常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

6.質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,

定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)

療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評

價評估。

7.建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)

量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指

導(dǎo)對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療

行為。

9.逐步建立不以處罰為目標(biāo)的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)

改進為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)

量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成

結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

急診工作制度

1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者,原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急

診科(室),實行24小時開放隨時應(yīng)診(二級以上醫(yī)院必須實行坐診

制,三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診),節(jié)假日照常接診。根

據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù),設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門,能為急診患者提供藥房、

檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作,加強對急危

重癥患者的管理,提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科(室)

能力,做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理,醫(yī)務(wù)人員相對固定,值班醫(yī)師

勝任急診搶救工作。

3.急診科(室)應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士,固定

人員不少于60%,各臨慶科室應(yīng)當(dāng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的

醫(yī)師參加急診工作,輪換時間不少于6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得

單獨值急診班。進修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后,由科主任

評估同意,報醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。

4.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)當(dāng)加強急診工作的監(jiān)督管理,定期召開

聯(lián)席會議,開展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科(室)實行預(yù)檢分診,確保急診一入院一手術(shù)“綠色通

道”暢通,急診會診迅速到位。對急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和同

情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治,嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項記

錄。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不宜搬動的患者,應(yīng)當(dāng)在急診室就地蛆織搶救,待病情

穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。對須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時

送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善,保證隨時可用。由專

人管理,放置固定位置,便于使用,經(jīng)常檢查,及時補充、更新、修

理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅守崗位,做好交接班,嚴(yán)格執(zhí)行急診各

項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序

和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)當(dāng)沒立留院觀察病床,患者由急診醫(yī)師和護士負(fù)責(zé)診

治護理,認(rèn)真寫好病歷,開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化,及時有效地

采取診治措施。留院觀察時間一般不超過3天(72小時)。

10.對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院,有條件

時可設(shè)置急診科病房、急診ICU,但須由專職醫(yī)師與護士負(fù)責(zé)診治護

理,規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,遇重大搶救,需立即報

告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏

者,在積極救治的同時,及時向有關(guān)部門報告。

12.急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制,對需要轉(zhuǎn)院的急診患

者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系,取得同意后,方可轉(zhuǎn)院。

處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》,促進合

理用藥,保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán),可由各科主任提出,經(jīng)醫(yī)療管理

部門審核,院長批準(zhǔn),登記備案,并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。

3.藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯誤應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)師更

改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性

藥品”處方及處方權(quán),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開具處方,處方一般不得超過7日用量,

對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效,超過期

限需經(jīng)醫(yī)師更改日期,重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

6.處方內(nèi)容

6.1前記:包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或

住院病歷號,科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等??商砑?/p>

特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身

份證明編號,代辦人姓名、身份證明編號。

6.2正文:以RP或R(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)標(biāo)示,分列

藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

6.3后記:醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)

配,核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

6.4急診處方應(yīng)當(dāng)在右上角加蓋“急”字圖印,或書寫醒目“急”

字。

7.處方字跡要清楚,不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。

一般用拉丁文或中文書寫。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說

明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注

意事項等開具處方。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單

位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以

升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)

為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;

溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、

瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量;中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存蘭

年到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

11.對違反規(guī)定,亂開處方,濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕

調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥師對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核(包括對規(guī)定必須做皮試的藥

物,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等),確認(rèn)無誤后方可

調(diào)劑。

13.藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜陛進行審核,審核內(nèi)容包括:

13.1規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果

的判定:

13.2處方用藥與臨床診斷的相符性;

13.3劑量、用法的正確性:

13.4選用劑型與給藥途徑的合理性:

13.5是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;

13.6是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;

13.7其他用藥不適宜情況。

14.藥師能夠?qū)⒁庖娂皶r向全體醫(yī)師通報;有責(zé)任向醫(yī)師提供科

學(xué)用藥,合理用藥的信息,并給予用藥指導(dǎo)。

15.本制度所謂的處方含意,包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所

開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷,應(yīng)

當(dāng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不

得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名以及藥名等可以例

外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫的基本要求:

3.1要簡明扼要?;颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作

單位或住所由患者或患者家屬掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,

各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見

等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與

初診患者同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察,均應(yīng)當(dāng)填寫日期,急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時間。

3.4請求他科會診,應(yīng)當(dāng)將請求會診H的及本科初步意見在病歷

上填寫清楚。

3.5被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、

診斷和處理意見并簽字。

3.6門診患者需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在

病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫的基本要求:

4.1住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包

括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記

錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月

經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初

步診斷、治療處理意見等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時內(nèi)完成,

急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師,亦可由實習(xí)醫(yī)師書寫,但需由帶教住

院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次

病程記錄。

4.5再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。

4.6患者入院后,必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,

并記于病程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、

上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡實行特殊處

理時要記明施行方法和時間;病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師

負(fù)責(zé)記載,上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進行檢查,提出同意或修改意見并

簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請

其他科室醫(yī)師會診者,由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)

后總結(jié),均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地埴入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。

階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.n凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳

細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科

主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證

明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病

歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出

院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診

制度),由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、

死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院

做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷

討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治

療內(nèi)容。

6.對醫(yī)院自行編制的表格病歷,需報經(jīng)省級以上醫(yī)政管理部門

批準(zhǔn)方能使用。

醫(yī)囑制度

1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊

護士資格的人員,其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出,要求層次分明,

內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,不得涂改。如需更改或撤銷時,臨

時醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫(yī)囑

應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護士交代

清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)核一遍。護士對可疑醫(yī)囑,必須查清后

方可執(zhí)行,必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告,不得盲目執(zhí)行。

因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時,應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理??陬^醫(yī)囑只允許在

搶救或手術(shù)中下達,口頭醫(yī)囑下達后,護士須復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對

藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。

嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為。

4.護士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護士長組

織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后,方可執(zhí)

行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉(zhuǎn)

抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交代清楚,并在護士值班記錄

上注明。

7.無醫(yī)師醫(yī)囑時,護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情況下,醫(yī)師不在現(xiàn)場,護士可以針對病情臨時給予

必要處理,但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。.

8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院,要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具

體執(zhí)行時間記錄。

三級醫(yī)師查房制度

值班、交接班制度

1.醫(yī)師值班與交接班:

1.1各科在非辦公時間及節(jié)假日,需設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室

的性質(zhì)、大小和床位的多少,單獨或二線值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時,應(yīng)當(dāng)巡視病房,危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前

交接,并且將交接內(nèi)容記入交班本,交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)當(dāng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病

情和處理事項記入交班本,并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)

當(dāng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。

1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時隋況的處理;

對急診入院患者及時檢查填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化,出現(xiàn)危急

情況時,應(yīng)當(dāng)及時請上級醫(yī)師處理,并通知經(jīng)治醫(yī)師。

1.6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護理人員

邀請時應(yīng)當(dāng)立即前往視診。如有事離開時,必須向值班護士說明去向。

1.7值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救患者未得休息時,

應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。

1.8每日晨會,值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師、或上級醫(yī)

師、或科主任報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當(dāng)班入院新患

者情況以及尚待處理的工作。

2.護士值班與交接班:

2.1病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和

護士長安排,對患者進行護理工作。

2.2交班前,護士長應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄,重

點巡視危重患者和新患者,并安排護理工作。

2.3病房應(yīng)當(dāng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人

必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新患者的

診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況:送留各種檢驗標(biāo)本

數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺

失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情

診斷以及與護理有關(guān)的事項。

2.5早晚交班時,日夜班護士應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解患者動

態(tài),然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者做床前交班。

交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。

3.藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:

應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作,

保證臨床醫(yī)療工作的順利進行,并做好交接記錄。

會診制度

1.凡遇疑難病例,應(yīng)當(dāng)及時申請會診。

2.科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應(yīng)

邀醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需??茣\的輕

患者,可到??茩z查。

3.急診會診:被邀請的人員,必須隨請隨到,10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)

場。

4.科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)

人員參加。

5.院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時間,

通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加。

6.院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)

醫(yī)務(wù)科同意后,與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科

主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時

攜帶病歷,陪同患者到院外會診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位,進

行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做

好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚技術(shù)民主,

明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié),認(rèn)真組織實施。

8.門診間會診:由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出,由門診管理

部門負(fù)責(zé),盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。

9.護理會診:本??撇荒芙鉀Q的護理問題,需其他科或多科進行

護理會診的患者,由護士長向護理部提出會診申請,護理都負(fù)責(zé)會診

的組織協(xié)調(diào)工作,護理會診時間原則上不超過24-48小時,緊急會診

及時執(zhí)行,會診地點設(shè)在申請科室。

醫(yī)師外出會診和邀請外院會診制度

(一)本院醫(yī)師外出會診

1、醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),不得擅自外出會診。

2、醫(yī)師在為其他醫(yī)療機構(gòu)患者開展診療活動時、不得超出衛(wèi)生部

門核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍。

3、邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)

容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)

及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況,并

加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請

的,應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。

4、有下列情形之一的,醫(yī)務(wù)科不得安排我院醫(yī)師外出會診:

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;

(2)邀請單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的

醫(yī)療安全保障的;

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

5、醫(yī)務(wù)科在接到會診邀請后,在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)

療安全的前提下,應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正

常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下,應(yīng)當(dāng)經(jīng)分管副院長批準(zhǔn)。經(jīng)

醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào),不能派出會診醫(yī)師時,應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)療機構(gòu)。

6、醫(yī)師接受會診任務(wù)后,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患

者,完成相應(yīng)的會診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

7、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、

規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。8、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會

診工作,應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu),并終止會診。

9、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施

條件不適宜收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全的,應(yīng)當(dāng)建

議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。

10、外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有

關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。

11、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,由邀請醫(yī)療機構(gòu)

按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時,我院應(yīng)當(dāng)協(xié)

助處理。

12、會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。

差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算,不得重復(fù)收費。屬醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療

需要邀請的,差旅費由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān);屬患者主動要求邀請的,差

旅費由患者承擔(dān)。

13、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬,不得

收受或者索要患者及其家屬的錢物,不得牟取其他不正當(dāng)利益。

(二)邀請院外醫(yī)師到我院會診

1、臨床、醫(yī)技各科在診療過程中,根據(jù)患者的病情需要或者患者

要求等原因,需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時,當(dāng)向患者說明

會診、費用等情況,征得患者同意后,報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn);當(dāng)患者不具

備完全民事行為能力時,應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

2、邀請會診的科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報告擬邀請的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師,由

醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診

患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資

格、會診的目的、理由、時間和費用等情況,并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)

公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的,應(yīng)當(dāng)及時補

辦書面手續(xù)。

3、有下列情形之一的,不得提出會診邀請:

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的;

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療

安全保障的;

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4、院外醫(yī)師在我院會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,由我院按照

《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時,可邀請會診醫(yī)療

機構(gòu)協(xié)助處理。

5、會診中涉及的會診費用按照《湖南省營利性醫(yī)療服務(wù)價格(試

行)》的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算,不得重復(fù)收費。

屬我院根據(jù)診療需要邀請的,差旅費由我院承擔(dān);屬患者主動要求

邀請的,差旅費由患者承擔(dān)。

手術(shù)分級管理制度

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》

的要求,提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量,杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)

療糾紛,保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,在總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院手術(shù)管理經(jīng)驗的

基礎(chǔ)上,結(jié)合我院實際,現(xiàn)制定我院手術(shù)分級制度。

(一)手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手

術(shù)分為四類:

1、四類手術(shù):手術(shù)過程簡單,手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小

手術(shù)。

2、三類手術(shù):手術(shù)過程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中

等手術(shù);

3、二類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種

重大手術(shù);

4、一類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,

且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),

規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師:

(1)低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。

(2)高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師:熟練掌握三、四類手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐

步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握二、三、四類手術(shù),在上級醫(yī)

師參與指導(dǎo)下,逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師:熟練完成二、三、四類手術(shù),在主任醫(yī)

師指導(dǎo)下,開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、

開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師:熟練完成各類手術(shù),特別是完成開展新的手術(shù)或引

進的新手術(shù),或重大探索性科研項目手術(shù)。

(四)手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的

科副主任審批。

2、特殊手術(shù):凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù),須經(jīng)科室認(rèn)真進

行術(shù)前討論,經(jīng)科主任簽字后,報醫(yī)政(務(wù))科備案,必要時經(jīng)院內(nèi)會

診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,

主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷,爭分奪秒,積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和

總值班匯報,不得延誤搶救時機。

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

(3)高風(fēng)險手術(shù);

(4)本單位新開展的手術(shù);

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

(6)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和

國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)

手術(shù)安全管理制度

為保障我院手術(shù)患者醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,杜絕醫(yī)療糾紛的

發(fā)生,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實

施細(xì)則》(2011年版)的要求,經(jīng)院辦公決定,特制定本管理規(guī)定。

一、保障手術(shù)安全的具體管理措施

(一)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前評估制度

1、主管醫(yī)師必須對所有手術(shù)的患者都進行手術(shù)風(fēng)險的評估。在進

行手術(shù)風(fēng)險評估時,要嚴(yán)格按照患者病史(包括病情輕重、急緩、營

養(yǎng)狀況等)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像與實驗室資料、擬施手術(shù)風(fēng)

險與利弊等,按照《手術(shù)風(fēng)險評估表》內(nèi)容逐項評估,做出正確評估,

并根據(jù)術(shù)前討論制定出的經(jīng)濟、合理、有效的手術(shù)方案、手術(shù)可能面

臨的風(fēng)險,并囑患者或委托人、監(jiān)護人簽字。

2、對病人術(shù)前評估級別超過NNIS2級,應(yīng)及時向科主任請示,

請科主任再次評估,必要時可報告醫(yī)務(wù)科申請全院會診,再進行評估。

3、病人在入院評估后,本院不能治療或?qū)χ委熜Ч荒芸隙ǖ模?/p>

應(yīng)及時與家屬溝通,協(xié)商在本院或轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知,

并予以簽字。

4、所有的評估結(jié)果應(yīng)及時告知患者或委托人、監(jiān)護人,并請患者

或委托人、監(jiān)護人簽字。涉及重大致殘手術(shù)、新技術(shù)項目手術(shù)、糾紛

傾向手術(shù)等,必須在科主任組織下進行科內(nèi)會診,必要時可向醫(yī)務(wù)科

申請全院會診。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視制度。

1、麻醉師對于擇期手術(shù)應(yīng)于前一日訪視患者,告知患者或委托人

麻醉方法、麻醉中可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)的風(fēng)險及

其他問題征得患者本人或委托人、監(jiān)護人同意后,在《麻醉知情同意

書》上行醫(yī)患雙方簽字。

2、接到需麻醉科會診的特殊患者時,應(yīng)及時會診,并書寫會診記

錄。

3、術(shù)前訪視內(nèi)容包括:

(1)全面了解患者健康狀況;

(2)心肺功能;

(3)X光檢查(MRI,CT)和各種實驗室檢查結(jié)果;

(4)特殊患者術(shù)前準(zhǔn)備是否充分;

(5)手術(shù)部位及麻醉方法;

(6)進行必要的體格檢查。根據(jù)麻醉方法進行特殊檢查。如椎管

內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱;(7)全身麻醉注意有無假牙,氣管內(nèi)插

管門齒是否完整,頸部長度和活動度。其他尚有動靜脈穿刺的難易、

腫瘤對呼吸循環(huán)的影響等。

4、了解患者的精神狀態(tài)和對麻醉的要求,對于實施局部麻醉(椎

管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯)必須做好耐心解釋,消除患者恐懼。

5、根據(jù)患者病史和檢查結(jié)果,決定麻醉方法。

6、術(shù)前準(zhǔn)備麻醉所需用具,麻醉藥品及麻醉機。

7、麻醉前準(zhǔn)備不完善,應(yīng)有的檢查尚未進行或需要復(fù)查,以及

麻醉有困難或危險時,應(yīng)于手術(shù)前訪視時向病房主管醫(yī)生提出,共

同協(xié)商解決,并向科主任匯報,必要時上報醫(yī)務(wù)科,以便妥善處理。

8、手術(shù)完成后,需對術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或

病情不穩(wěn)定或有特殊情況者進行隨訪。隨訪內(nèi)容:術(shù)后1-3天,對

神經(jīng),呼吸,循環(huán),消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察,如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,

應(yīng)繼續(xù)隨防,并記錄:

(1)神經(jīng)系統(tǒng):頭痛,感覺異常,意識狀態(tài);

(2)呼吸系統(tǒng):氣管插管后并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)感染;

(3)循環(huán)系統(tǒng):有無術(shù)后休克,心律失常,心絞痛等;

(4)消化系統(tǒng):惡心,嘔吐,腹脹等;

(5)泌尿系統(tǒng):有無少尿,尿閉,血色尿或尿潴留,原因多與

低血壓,血型不合輸血和藥物損害有關(guān),均需記錄,并觀察其治療

效果。

(三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者身份識別制度

1、手術(shù)患者入院后,由主班護師與責(zé)任護師雙人共同核對后,

予以“腕帶”標(biāo)識?!巴髱А庇涊d信息包括:患者姓名、性別、年

齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等,由病房責(zé)任護士負(fù)責(zé)

填寫,填寫的信息字跡清晰規(guī)范,準(zhǔn)確無誤。

2、佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤,注意觀察佩戴部位皮膚無擦

傷、血運良好,佩戴松緊以墊二指為宜。腕帶原則上佩戴于手上,

若有特殊情況可佩戴于腳上,便于核對。

3、術(shù)前由主管醫(yī)生與病房責(zé)任護士根據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷

雙人共同進行手術(shù)患者身份查對,其查對內(nèi)容包括:患者姓名、性

別、年齡、住院號、床號、科別、過敏史、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

部位(左、右)等。擇期手術(shù)于術(shù)前一天,急診手術(shù)于術(shù)前進行。

4、接手術(shù)患者時,急診手術(shù)由手術(shù)室護士憑急診手術(shù)通知單接

手術(shù)患者;擇期手術(shù)由手術(shù)室護士于術(shù)前一日填寫術(shù)前訪視記錄

單,進行術(shù)前訪視和確認(rèn)手術(shù)患者,其內(nèi)容包括:患者姓名、性別、

年齡、住院號、床號、科別、過敏史、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位

(左、右)等。接患者前手術(shù)室護士將訪視記錄單與手術(shù)通知單進行

核對,無誤后再到病房或重癥醫(yī)學(xué)科接手術(shù)患者。到病區(qū)后,由手

術(shù)室護士、病區(qū)護士、與患者三方共同核對如下內(nèi)容:是否有腕帶

及手術(shù)部位標(biāo)識、是否簽署《手術(shù)知情同意書》及《麻醉知情同意

書》,確認(rèn)無誤后病區(qū)護士或重癥醫(yī)學(xué)科護士在訪視單上簽字確認(rèn),

由手術(shù)室護士接走。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)識制度。

1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平

面部位(脊柱)的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

2、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手

術(shù)過程管理規(guī)范》。

3、主管醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目

的。

4、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前,主管醫(yī)生必須在即將手

術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書寫“十”圖

形體表標(biāo)示、并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。

5、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者

的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示,若無標(biāo)示,

禁止將患者接到手術(shù)室。

6、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前,嚴(yán)格遵守《查對制

度》,同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油彩

筆“+”圖形體表標(biāo)示,并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手

術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致,麻醉醫(yī)生拒絕為

患者進行麻醉手術(shù),直至主管醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進行麻醉。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

手術(shù)室巡回護士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術(shù)

開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進

行核查的工作。由麻醉醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同

執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

2、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶以便核

對。

3、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

(1)麻醉實施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者

身份(姓名、性別、年齡、住院號)、手術(shù)方式、知情同意情況、

手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全、檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、

靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情

況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

(2)手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年

齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)

物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

報告。

(3)患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性

別、年齡)、實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點手術(shù)用

物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)

患者去向等內(nèi)容。

(4)三方在共同核查完《手術(shù)安全核查表》第一列,即麻醉

前手術(shù)安全核查后,分別予以簽名確認(rèn)。

5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無

誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。

6、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況

需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核

查。

7、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。

(六)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中防遺漏制度。

1、凡隨病人帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料??噹У龋约奥樽?、消毒所

用紗布、紗球等,巡回護士均應(yīng)在手術(shù)開始前全部封存。

2、手術(shù)開始前,由器械護士會同巡回護士認(rèn)真清點器械、紗布、

紗墊、縫針、殘卷等數(shù)量,至少兩遍,并由巡回護士準(zhǔn)確登記備查。

手術(shù)中,所增減的器械及敷料,巡回護士應(yīng)及時補充記錄好。

3、臺上手術(shù)人員應(yīng)始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序,有條不紊,

并及時回收術(shù)中使用過的器械、收回結(jié)扎、縫扎線的殘端。手術(shù)醫(yī)

師不得亂取器械。暫不用的器械物件應(yīng)及時交還器械護士,不得亂

丟或堆積在手術(shù)區(qū)周圍。

4、深部手術(shù)填入紗布、紗墊或留置血管鉗時,術(shù)者應(yīng)及時報告助

手和器械護士,防止遺漏,以便清點。若做深部膿腫切開引流及其

他特別需要時,創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物、應(yīng)當(dāng)將其種類、數(shù)量

記錄于手術(shù)物品清單上,術(shù)畢手術(shù)醫(yī)生再將其記錄于手術(shù)記錄中,

取出時于記錄單數(shù)目相符。

5、體腔或深部組織手術(shù)時,宜選用顯影紗布、紗墊;凡胸、腹腔

內(nèi)所用紗墊,必須留有長帶,帶尾端放在創(chuàng)口外,防止輔料遺留體

內(nèi)。

6、凡手術(shù)臺上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等,均應(yīng)及時撿起,

放到固定地方,不得帶出手術(shù)間外。

7、開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時,器械護士應(yīng)當(dāng)堅持到底,

不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時,交接人

員應(yīng)到現(xiàn)場當(dāng)面交清器械、輔料等物品的數(shù)目,共同簽名,否則不

得交接班。

8、當(dāng)關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前,由術(shù)者檢查體腔和創(chuàng)口有無出血或

異物,巡回護士、器械護士開始共同清點登記本上各物品后向術(shù)者

報告,并與術(shù)前登記的數(shù)字核對無誤后方可縫合??p合完畢,再清

點1遍。(即手術(shù)開始時,關(guān)閉體腔前及關(guān)閉體腔后共清點3遍)。

(七)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后X光拍片檢查。所有在大手術(shù)室進行手術(shù)治

療的患者,在離開手術(shù)室前必須行X光拍片檢查。由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)

無異常后,方可離開手術(shù)室。

(A)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后蘇醒室留觀制度。

1、進入蘇醒室的標(biāo)準(zhǔn):

(1)全麻術(shù)后患者;

(2)各種阻麻醉后尚不穩(wěn)定的患者;

(3)術(shù)前有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;

(4)其他可能會出現(xiàn)意外的患者。

2、離開蘇醒室的標(biāo)準(zhǔn):

(1)患者已完全蘇醒(或意識達術(shù)前水平),血流動力學(xué)穩(wěn)定,能

正確回答問題;

(2)氣道通暢,脫氧情況下能維持SP02在術(shù)前水平;

(3)疼痛或惡心減輕或得到控制,或因病情需要轉(zhuǎn)送至重癥醫(yī)學(xué)

科。

3、蘇醒室工作內(nèi)容:

(1)由有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)生全面檢查患者并對麻醉后恢復(fù)情況作

出評價,主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢復(fù)。并將患者妥善固

定,以免摔傷或擅自拔除各種導(dǎo)管。

(2)具體管理內(nèi)容:

①所有病人必須監(jiān)測ECG、BP、RR、SP02,特殊病人監(jiān)測體溫;

②觀察意識狀態(tài);

③觀察呼吸、顏面與口唇顏色,保持呼吸道通暢;

④保持留置各種管道妥善固定,引流通暢;

⑤保持傷口敷料完好,觀察病人的傷口情況和腹部體征;

⑥煩躁病人用約束帶約束;

⑦按照麻醉后恢復(fù)室記錄單進行各項檢測內(nèi)容的記錄,對于恢復(fù)緩

慢者應(yīng)進行治療,如殘余肌松藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗等。病情發(fā)

生變化或不穩(wěn)定時,須及時處理并記錄,如遇病人病情發(fā)生重大變

化,在進行初步處理的同時應(yīng)該立即通知實施麻醉醫(yī)生或科主任共

同處理,必要時請相關(guān)科室會診處理;

⑧當(dāng)病人達到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后或需要送往重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療,應(yīng)詳細(xì)

記錄各種檢查結(jié)果,并將病人及所有病歷記錄送到普通病房或重癥

醫(yī)學(xué)科。

(九)嚴(yán)格執(zhí)行患者離開手術(shù)室全程護送制度。

1、患者達到轉(zhuǎn)出蘇醒室要求,或仍需繼續(xù)到重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療,

由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)生、護士共同護送至病房或重癥醫(yī)學(xué)

科。

2、麻醉科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄各種檢查結(jié)果,并將病人及所有病歷記

錄送到普通病房或重癥醫(yī)學(xué)科。

3、手術(shù)室護士應(yīng)與病房或重癥醫(yī)學(xué)科護士進行血壓、心率、呼吸、

血氧飽和度、藥品、物品、血液制品的交接及核對,并實施交接簽

字。

二、手術(shù)安全管理執(zhí)行過程的責(zé)任分工及追究。

(一)醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)對手術(shù)安全管理的督導(dǎo)、檢查、培訓(xùn)工

作,并不斷做出持續(xù)改進措施。

(二)手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室負(fù)責(zé)人是手術(shù)安全管理的第一負(fù)

責(zé)人。

(三)在檢查工作中發(fā)現(xiàn)違反本管理規(guī)定的醫(yī)生、麻醉師、護士予

以停止處方權(quán)、調(diào)離工作崗位。對于造成嚴(yán)重后果的,轉(zhuǎn)交司法機

關(guān)追究刑事責(zé)任。

告知及簽字制度

(一)醫(yī)師告知義務(wù)是指醫(yī)師在其執(zhí)行醫(yī)療行為過程中,將其診

療的對象即病人的有關(guān)疾病診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和診療措施

所面臨的風(fēng)險向病人或其家屬交代的義務(wù),患者有知情同意權(quán)利。這

是一種法定義務(wù)和權(quán)利,也是醫(yī)務(wù)人員必須履行的義務(wù)。

(二)一般知情同意:在一般性檢查、治療的診療工作施行中,

有關(guān)病人的病情診斷、轉(zhuǎn)歸、治療用藥等措施都應(yīng)及時向病人及家屬

作相關(guān)告知并征得同意,記入病程記錄和醫(yī)患溝通本。

(三)特殊知情同意:各級醫(yī)師在施行外科手術(shù)(含門診手術(shù))

麻醉、輸血、介入診療、實驗性臨床治療、器官移植、人類輔助生殖

技術(shù)、整形(醫(yī)學(xué))美容、CT增強檢查、各類穿刺術(shù)、化療放療、

內(nèi)窺鏡檢查等各種特殊檢查和特殊治療前必須履行告知義務(wù),并做好

相關(guān)記錄和病人知情同意書的知情同意簽名。

(四)各種知情同意的基本內(nèi)容

1.檢查和治療可能給病人帶來的負(fù)面影響和可能產(chǎn)生的難以避

免的并發(fā)癥及不良后果等有一定的危險性。

2.由于病人體質(zhì)特殊或病情危篤,可能對病人產(chǎn)生不良后果和

應(yīng)當(dāng)注意的問題。

3.臨床試驗性治療和特殊檢查的醫(yī)學(xué)效果評價,必須詳細(xì)告知

病人此類治療和檢查除存在危險性和不良后果外,還應(yīng)將診斷率,療

效不確定因素,可能存在漏診、誤診及療效不佳等情況詳細(xì)告知。

4.因特殊檢查、治療可能對病人造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān),如不屬于

醫(yī)保藥品、醫(yī)療器械等,需告知病人并簽字。

(五)按照有關(guān)規(guī)定需取得病人書面同意后方可進行的醫(yī)療活動,

如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、麻醉、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)

當(dāng)有病人簽署病情知情同意書,或由病人委托的代理人簽字,但病人

必須在病情知情委托書上簽字。

(六)病人不具備完全民事行為能力的,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽

字,病人因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的由其

關(guān)系人簽字。為搶救病人,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時

簽名的情況下,可報醫(yī)務(wù)處、院總值班簽字備案。

(七)因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有

關(guān)情況通知病人近親屬并由病人簽署病情知情委托書,再由病人委托

人簽署知情同意書,并及時記錄。病人無近親屬的或者病人近親屬無

法簽署同意書,由病人的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

(八)病情知情同意書包括手術(shù)知情同意書、特殊檢查、特殊治

療知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、自動出院知情申

請同意書等等。

醫(yī)患溝通制度

一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

(一)醫(yī)療、護理、保健、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患

溝通過程中,醫(yī)護人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情

況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果,病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后,某

些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)

癥及防范措施,醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和

建議,回答其所要了解的問題。

(二)“醫(yī)患溝通”的三個層面

1.是普通疾病患者,由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)

后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進行溝通。

2.是疑難、危重病人,由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師(包括

科主任)和責(zé)任護士(包括護士長)直接與患者和家屬進行正式溝通。

3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病,由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護

士一起召集病人或家屬開會,集中進行溝通。

二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求

1.床旁首次溝通:一般疾病,要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時,及

時將病情、初步診斷、治療方案,以及進一步診治檢查方案等與患者

進行溝通交流;護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、

住院須知,并安慰病人臥床休息,并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。

2.住院期間溝通:在病人住院期間,要求:主管醫(yī)生和分管

護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的

及結(jié)果,某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、

手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通,并將溝通內(nèi)

容記載在病程記錄、護理記錄上。首次溝通記錄應(yīng)在首次病程后記錄

(記錄方式附后),以后每周不得少于一次溝通記錄。

3.集中溝通:對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等,

由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬,集

中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的

情況等進行溝通,回答病人及家屬的提問。至少每月一次,并記錄在

工休座談記錄本上。

4.出院防視溝通:對已出院的病人,醫(yī)護人員采取電話訪視

或登門拜訪的方式進行溝通,并作好記錄在出院訪視記錄中。

三、醫(yī)患溝通的技巧與方法

(一)基本要求尊重、誠信、同情、耐心

1.一個技巧傾聽一一請多聽病人或家屬說幾句,介紹(解釋)

——請多向病人或家屬說幾句,

2.二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果;掌握醫(yī)療費用

的使用情況。

3.三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感

受;留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒

反應(yīng),學(xué)會自我控制。

4.四個避免避免強求對方及時接受事實;避免使用易剌激對

方情緒的詞語和語氣;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免

刻意改變和壓抑對方情緒,適時舒緩。

(二)溝通方法

L預(yù)防為主的溝通:在醫(yī)療活動過程中,只要發(fā)現(xiàn)可能出

現(xiàn)問題的苗頭,并把此類作為重點溝通對象,針對性的進行溝通。在

晨會交班中,除交醫(yī)療問題外,可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作

為常規(guī)內(nèi)容進行交班,使下一班醫(yī)護人員有的放矢的作好溝通工作。

并記錄在晨會記錄本中。

2.交換溝通對象:在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時,可

另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。

3.書面溝通:對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患

者可用書面溝通。

4.先請示后溝通:當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,

先請示上級醫(yī)生,然后再溝通。

5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通:論斷不明或疾病惡化時,在溝通前,醫(yī)

一醫(yī)之間,醫(yī)一護之間,護一護之間要相互討論,統(tǒng)一認(rèn)識后,由上

級醫(yī)師對家屬進行解釋,以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和

疑慮的心理。

四、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通的監(jiān)督、檢查醫(yī)務(wù)科、護理

部定期或不定期對各科室醫(yī)患溝通情況進行監(jiān)督、檢查,了解醫(yī)患溝

通的實際情況,并加以評價,提出改進措施或意見,向全院通報,并

納入醫(yī)院百分考評進行獎罰。

病例討論制度

1.臨床病例(臨床病理)討論:

1.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期

或不定期的臨床病例(臨床病理)討論。

1.2臨床病例討論,可以一科舉行,也可以多科聯(lián)合舉行。有條

件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時,稱“臨床病理討論會”。

1.3每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論時,必須事先做好準(zhǔn)備,

負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書面摘要,事

先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

1.4討論時由主治科室的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師或科主任主持,

負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見

(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)當(dāng)有記錄,建立專門的討論記

錄本,可將討論內(nèi)容全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2.出院病例討論:

2.1有條件的醫(yī)院(二級甲等以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)定期(每月1—2次)舉

行出院病例討淪會,作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2出院病例討論會可以分科舉行(由主任或主任/副主任醫(yī)師主

持)或分病室(組)舉行(由主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的

住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

2.3.1記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。

2.3.2是否按規(guī)律順序排列。

2.3.3確定出院診斷和治療結(jié)果。

2.3.4是否存在問題,取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.疑難病例討論會:

3.1凡遇疑難病例,由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,有關(guān)人

員參加。

3.2認(rèn)真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。

4.術(shù)前病例討論會:

4.1對重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論。

4.2由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、

護士長、護士及有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等。如術(shù)前準(zhǔn)備情況,

手術(shù)指征、手術(shù)方案,可能發(fā)生的風(fēng)險及其防范措施,術(shù)后處理,護

理具體要求等。

4.4討論情況記入病歷。一般手術(shù),也要進行相應(yīng)討論。

5.死亡病例討論會:

5.1凡死亡病例,一般應(yīng)當(dāng)在患者死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)

當(dāng)及時討論。尸檢病例,待病理報告做出后一周內(nèi)進行。

5.2由科主任主持,醫(yī)護和有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)療管理部

門人員參加。

5.3討論目的是分析死亡原因,汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。

5.4要有完整的討論記錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入

病歷,建立專門的討論記錄本。

危重病人搶救制度

一、病區(qū)危重病人搶救制度

1、對病情危重的患者,各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴,采取一切可

以采取的措施,盡力挽救病人的生命。

2、各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù),向患者法定代理人或重要家

屬詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重性、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要代理人

或家屬配合的方式等等,并向他們發(fā)出書面“病危通知書”,請收到

者在“病危通知書”上簽字?!安∥Mㄖ獣币皇饺?lián),一聯(lián)交給患

者代理人或直系親屬,一聯(lián)粘貼在該病人病歷上,另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)處備

案。

3、對重危病人要加強三級查房,住院醫(yī)師(含進修醫(yī)師)應(yīng)隨

時觀察病情變化并及時處理,必要時應(yīng)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主

任醫(yī)師)臨時查房。針對病情變化,及時采取措施,副主任以上醫(yī)師

要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi),每天對該患者進行查房,在病

情需要時,隨時查房。查房內(nèi)容主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛

盾的措施和方法。在病人病情突變,進行搶救時,應(yīng)由當(dāng)班最高年資

醫(yī)師主持搶救工作。

4、要按要求及時寫好病程記錄,重危病人(報病危病例)每天

要有病情記錄。要及時詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程(注明參加搶救

的人員以及起止時間、方法效果等)。

5、對重危病人,每天除了口頭交班,還要有書面交班,有的

要進行床邊交接班。

6、當(dāng)疾病涉及一個以上科室時,要及時邀請會診,涉及多科

時,可組織全院大會診或進行遠(yuǎn)程會診,必要時邀請院外專家會診。

醫(yī)務(wù)處要做好院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。

7、對重大的搶救病例,科室要成立搶救小組,由科主任任搶

救小組組長;對特別重大的搶救病人,要成立全院搶救小組,由醫(yī)院

分管院長任搶救小組組長。主管科室為主,各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)處、護

理部等職能部門一起參加,共同制訂研究搶救方案,根據(jù)病情變化,

隨時調(diào)整治療措施。

8、醫(yī)技科室、后勤保障部門要為臨床第一線服務(wù)。滿足臨床

搶救病人的需要。

9、節(jié)假日,科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。

二、門急診重危病人搶救制度

(一)、急診搶救工作須組織健全,分工周密,參加搶救的醫(yī)護

人員必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真,分秒必爭。

(二)、搶救工作事先要有充分準(zhǔn)備,做好各種搶救的預(yù)案,搶

救時應(yīng)快速、準(zhǔn)確,爭取時機,千方百計,盡最大努力,進行搶救。

(三)、搶救危重病員應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救

組織工作。

1.一般搶救由有關(guān)科室值班醫(yī)師和當(dāng)班護士負(fù)責(zé)。

2.危重病員搶救應(yīng)由急診科主任(下班期間由值班醫(yī)師或科二

線班人員)和急診科護士長組織搶救。

3.遇有大批傷病員、嚴(yán)重復(fù)合傷等情況時由急救科具體組織

有關(guān)醫(yī)師共同搶救,并上報醫(yī)務(wù)處。啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。

4.對送到搶救室已經(jīng)呼吸和心跳停止的病人,除了向家屬或

陪送人員交待病情以外心肺復(fù)蘇至少進行30分鐘,如果無效須經(jīng)家

屬或委托代理人同意(須有書面簽字),才能放棄搶救。

5.對送到搶救室是無名氏或經(jīng)濟困難者,先做必要的處輅,

然后聯(lián)系家屬或有關(guān)部門,必要時報請醫(yī)務(wù)處、總值班。

(四)、急診室護士應(yīng)提高警惕,做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重

病員應(yīng)立即通知護士長,同時立即通知值班醫(yī)師,并及時給予必要的

處理,如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈博、呼吸等。

(五)、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴(yán)肅認(rèn)真,積極主動,聽從指揮,

既有明確分工,又耍密切協(xié)作,避免忙亂,不得互相指責(zé)、埋怨。應(yīng)

做到一科搶救,多科支援,一科主持,多科參加。

(六)、搶救工作中遇到有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,

及時請示上級醫(yī)師,上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。

(七)、一切搶救工作和會診均要做好記錄,要求及時、準(zhǔn)確、清

楚、扼要、完整,并必須注明執(zhí)行時間。

(八)、按照要求可執(zhí)行的口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚、尤其是藥名、

劑量、給藥途徑與時間等,護士要復(fù)述一遍,避免有誤,并及時記錄

于病歷上,并補開處方。

(九)、各種急救藥物的安甑、輸液空甑、輸血空袋等用完后暫行

保留,以便統(tǒng)計與查對,避免醫(yī)療差錯。

(十)、一切急救用品實行“四固定”制度(定數(shù)量、定地點、定

人管理、定期檢查維修),各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物

品一律不外借,值班護士要班班交接,并作記錄。用后歸放原處,清

理補充。

(十一)、病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者,急

診室應(yīng)派人護送,病情不允許搬動者,需專人看護或經(jīng)常巡視,對己

住院的急癥病員定期追蹤隨訪,以利提高救治水平。

(十二)、對經(jīng)搶救病情穩(wěn)定,費用不存在問題的病人,相關(guān)科室

有空床應(yīng)優(yōu)先收治搶救室的病人;如在搶救室滯留超過48小時以上

的上述病人,由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)相關(guān)科室病人收治工作。

(十三)、檢查總結(jié),應(yīng)由急診科主任(或主管醫(yī)師)或護士長于

搶救后組織總結(jié)。內(nèi)容如下:

1.病員到院后處理是否及時?正確?

2.組織是否得力?醫(yī)護配合如何?

3.搶救中有何經(jīng)驗教訓(xùn)?

(十四)、凡發(fā)生下列情況者,應(yīng)嚴(yán)肅處理:

1.搶救中不積極主動,不負(fù)責(zé)任,強調(diào)客觀而延誤搶救時機者。

2.搶救中互相推誘,借故拒絕救治,造成不良政治影響者。

3.聽到搶救召喚,而借故不到搶救現(xiàn)場,或召喚后久不到場,

因而延誤搶救時機者。

4.在搶救現(xiàn)場指責(zé)或埋怨,導(dǎo)致病員家屬告狀或引發(fā)糾紛者

危重病人搶救報告制度

1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥

的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感

染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救,特殊治療,包

括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師

必須報告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院

領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時,經(jīng)科主任同意后,上報醫(yī)

療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo),并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報

醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜,

4.科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄

以備檢查。凡是上報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求

是,如實報告病例情況。

5.上述所有醫(yī)療活動,必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐

級負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照

有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

查對制度

1.臨床科室

1.1開具醫(yī)囑、處方或進行治療時,應(yīng)當(dāng)查對患者姓名、性別、

床號、住院號(門診號)。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”:擺藥后查;服藥、注射、

處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、

劑量、濃度、時間、用法、有效期、批號。

1.3清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批

號,如不符合要求,不得使用。

1.4給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)

過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫:給予

多種藥物時,要注意配伍禁忌。

1.5輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意

觀察,保證安全。

2.手術(shù)室:

2.1擇期手術(shù),在手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手

術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。

2.2每例手術(shù)患者配戴“腕帶”,其上具備有患者查對用的患者

身份信息。

2.3建立病房與手術(shù)室之間的交接程序,麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護

士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對制度的要求進行逐項交接,核

對無誤后雙方簽字確認(rèn)。

2.4手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,

在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和

手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作,由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格,無麻

醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。

2.5實施手術(shù)安全核查前,參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡

回與手術(shù)臺上護士等全體人員必須全部到齊。

2.6實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。

2.6.1麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依

次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、

手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容,手術(shù)醫(yī)師

逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

2.6.2手術(shù)開始前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方

式,再次核對患者身份、手術(shù)部位,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。

2.6.3患者離開手術(shù)室前:由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按

上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢

查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

2.6.4三方核對人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時,應(yīng)當(dāng)

由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

2.7手術(shù)安全核對必須按照步驟進行,核對無誤后方可進行下一

步操作。

2.8確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用,在術(shù)前,由病房醫(yī)師

下達醫(yī)囑;在手術(shù)室,麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達醫(yī)囑,手術(shù)室護士負(fù)責(zé)核對

實施。

2.9臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實施手術(shù)安全核查

制度與持續(xù)改進活動管理的第一責(zé)任人。

2.10

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