醫(yī)學教程 瀘州國家繼教自身免疫性溶血性貧血的實驗室診斷與臨床輸血治療(郭永燦定稿)

自身免疫性溶血性貧血的實驗室診斷與臨床輸血治療郭永燦2015-9主要內(nèi)容概述AIHA實驗室診斷臨床輸血前檢驗1.概述溶血性貧血（Hemolyticanemia，HA）是由于紅細胞破壞速率增加（壽命縮短），超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。紅細胞破壞>骨髓代償按發(fā)病機制分類紅細胞內(nèi)在缺陷：包括紅細胞膜缺陷、紅細胞酶缺陷、珠蛋白異常等；紅細胞外部因素異常：免疫性、非免疫性（生物、物理等因素）根據(jù)抗原刺激不同可分為自身免疫同種異體免疫藥物誘導免疫性溶血性貧血（Immunehemolyticanemia，IHA）是指由于免疫功能紊亂產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細胞表面的抗原結(jié)合或激活補體，引起紅細胞過早破壞而導致的一組獲得性溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血（Autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和（或）補體吸附于紅細胞表面，通過抗原抗體反應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。發(fā)病率：0.8~3.0/1000000年；病程：近半數(shù)病例超過2年；死亡率：11%；AIHA分類類型溫抗體型原發(fā)性繼發(fā)性淋巴組織增生性疾病，如慢淋、淋巴瘤自身免疫性疾病，如SLE非淋巴惡性腫瘤，如卵巢癌慢性炎癥性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎冷抗體型冷凝集素綜合征原發(fā)性繼發(fā)性：感染后，如支原體感染后B淋巴增生性疾病陣發(fā)性寒冷血紅蛋白尿冷-熱型（D-L）原發(fā)性繼發(fā)性：結(jié)締組織性疾病AIHA特點體內(nèi)有自身抗體自身抗體不但凝集自身紅細胞而且凝集“所有人”的紅細胞自身抗體分三種:溫抗體(IgG，37℃）冷抗體（IgM，4℃）冷-熱抗體（D-L抗體）自身抗體存在形式有二種粘在紅細胞上:直抗（DAT）+游離在血清中:間抗（IAT）+2.實驗室診斷AIHA：自身抗體+溶血+貧血AIHA實驗室檢查：一般檢查（

溶血+貧血）免疫學檢查（針對紅細胞的自身抗體/補體）溶血一般檢查紅細胞破壞過多的證據(jù)血漿游離血紅蛋白增多間接膽紅素增多結(jié)合珠蛋白降低血紅蛋白尿紅細胞壽命縮短（直接證據(jù)）LDH增多紅細胞代償性增生的證據(jù)骨髓紅系代償性增生紅細胞形態(tài)改變網(wǎng)織紅細胞增多紅細胞糖化血紅蛋白減少或肌酸含量增多；【骨髓形態(tài)學檢查】特點：幼紅細胞增生，粒紅比倒置，幼紅細胞可見嗜堿性點彩紅細胞（1）、豪焦小體（2）、核碎裂等。12【外周血形態(tài)學檢查】嗜多色紅細胞幼紅細胞、點彩紅細胞豪焦小體球形紅細胞破碎紅細胞【網(wǎng)織紅細胞檢查】網(wǎng)織紅細胞相對計數(shù)（溶貧：5%-25%）網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)【紅細胞肌酸測定】r=0.89p<0.001紅細胞內(nèi)肌酸測定是紅細胞平均年齡的靈敏指標，與紅細胞生存時間密切相關(guān)。自身抗體檢查【抗球蛋白試驗】根據(jù)特異性單價抗血清分為三種亞型：抗IgG和抗補體C3d型，占AIHA的67%，紅細胞破壞最重，貧血最重；單獨抗IgG占20%，溶血中等；單獨抗補體C3d型占13%，溶血最輕；抗IgA和抗IgM型均罕見。對于AIHA，臨床醫(yī)師須知道其抗體的類型。自身抗體如何與同種異體抗體區(qū)別？S.Zeerleder（2011）直接抗人球蛋白試劑分類（IgG、C3d）Bassetal（2014）DAT及分型是診斷AIHA“金標準”AIHA診斷溫抗體型AIHA近4月無輸血史或特殊藥物服用史直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性臨床表現(xiàn)和溶貧實驗室檢查網(wǎng)織紅細胞、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、觸珠蛋白、外周血紅細胞形態(tài)冷抗體AIHA：臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（冷凝素>1：512）DAT陰性AIHA：臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素（或脾切除）治療有效，排除其它溶貧3.臨床輸血前檢驗尋找病因，治療原發(fā)病因腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量靜脈丙種球蛋白脾切除輸血其它AIHA臨床治療方式AIHA臨床輸血適應癥暴發(fā)性AIHA溶血危象極重度貧血短期內(nèi)危及生命者同種異體抗體自身抗體血型抗原的特異性交叉配血AIHA輸血治療——血型鑒定可能ABO正反定型不符合自身抗體會干擾ABO正定型病人的紅細胞包被了自身抗體可在非鹽水介質(zhì)中可能發(fā)生非特異性凝集

病人血清中有冷自身抗體溫度降低，凝集病人自身紅細胞

自身抗體會干擾ABO反定型如IAT陽性冷自身抗體溫度在鹽水介質(zhì)中非特異性凝集ABO反定型紅細胞常規(guī)輸血：排除自身抗體干擾，再定型ABO正定型

保溫法洗滌法放散法

ABO反定型

IAT陰性，無影響IAT陽性，

O型紅細胞吸收去除自身抗體

ABO正反定型不合處理方法Rh血型及自身抗體血型特異性鑒定Rh血型分型鑒定CDe自身抗體血型特異性鑒定患者紅細胞放散液溫廷勇等自身免疫性溶血性貧血自身抗體血的特異性鑒定AIHAanti-D+臨床血液學雜志：輸血與檢驗,2013:671-673AIHA輸血治療——抗體篩查抗體篩查受干擾AIHA若IAT陰性，說明病人血清中無游離的自身抗體，按常規(guī)方法作抗篩。AIHA若IAT陽性，說明病人血清中有游離的自身抗體，不管血清中有沒有不規(guī)則抗體:抗篩細胞都會凝集;

處理措施處理措施

病人自身紅細胞吸收法：病人紅細胞先經(jīng)放散后（至DAT陰性），用于吸收血清中自身抗體。同種紅細胞吸收：獻血者紅細胞吸收。

患者血清患者紅細胞（放散后）或獻血者紅細胞吸收（37℃、4℃）同種特異性抗體目的：排除自身抗體AIHA輸血治療——交叉配血交叉配血不合次側(cè)配血：常規(guī)方法配血不合

主側(cè)配血:IAT陽性，常規(guī)方法配血不合做自身對照

處理方法主側(cè)配血和抗篩，在理論上是相同，解決主側(cè)配血的辦法和抗篩一樣次側(cè)不合，IAT陰性，不干擾主側(cè)配血，選擇不做次側(cè)配血的成份血必須先去除病人血中的自身抗體，再作主側(cè)配血IAT陽性AIHAIfthepatientwhohaswarm-reactiveautoantibodiesintheserumneedstransfusion,itisimportanttodetermineifalloantibodies

arealsopresent.Somealloantibodiesmaymaketheirpresenceknownbyreactingmorestronglyoratdifferentphasesthantheautoantibody,but,quiteoften,studiesmaynotsuggesttheexistenceofmaskedalloantibodiesAABB.TechnicalManual.16ed,2008CHAPTER17PositiveDATandImmune-MediatedHemolysis-507AIHA配血須注意的問題

Therearemultiplereportsintheliteraturedemonstratingthatpatientswhohavewarmautoantibodiesintheirserahaveahigherrateofalloimmunization(eg,12%to40%,withameanof32%)AABBTechnicalManual，16ed.2008,510不規(guī)則抗體約1/3AIHA病人有不規(guī)則抗體，不可漏檢!不要漏檢部分AIHA血清中的自身抗體，具有血型特異性。如輸具有“某種Rh抗原的紅細胞”容易發(fā)生無效輸血。（最常見為針對Rh抗原自身抗體，如抗e，抗C，抗D）自身抗體血型特異性Otherlaboratoriesdonotperformacrossmatchwiththeadsorbedserumbecauseallunitswillbeincompatibleinvivoduetotheautoantibody.

AABB.TechnicalManual.16ed.2008AIHADAT和IAT均為陽性，配血意義？IAT(+)的AIHA:常規(guī)配血肯定不合！理論上主側(cè)配血不相合，不能輸血；學術(shù)上單純自身抗體導致配血不相合，可以輸血。能否輸血？如果被自身抗體掩蓋的同種抗體漏檢，則可能發(fā)生嚴重輸血反應。因此，AIHA病人，抗篩遠比配血重要得多。一般病人：配血——血型——抗篩AIHA病人：抗篩——血型——配血Inthepresentstudy,weidentifiedthreealloantibodieswhichcouldtheoreticallyhavecausedhaemolytictransfusionreactionsiftheyhadbeenoverlooked.Twooftheseantibodieswereeasilydetectedusingthetubetechnique,andtheremainingalloantibodybecameevidentfollowingalloadsorption.BloodTransfusDOI0.2450/2015.0326-14Processflowof