醫(yī)學(xué)教程 c麻醉期和麻醉恢復(fù)期監(jiān)測(cè)和管理 控制性降壓和低溫麻醉

麻醉期和麻醉恢復(fù)期

監(jiān)測(cè)和管理山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科陳宏禮

麻醉期和麻醉恢復(fù)期監(jiān)測(cè)和管理外科疾病或并存疾病麻醉方法和藥物影響手術(shù)創(chuàng)傷及出血體位改變。。。。。。密切監(jiān)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)和糾正，至關(guān)重要！病人各種生理功能的改變，嚴(yán)重時(shí)可危及生命麻醉期和麻醉恢復(fù)期監(jiān)測(cè)和管理呼吸功能循環(huán)功能全身情況其他麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理1、呼吸功能監(jiān)測(cè)和管理最容易、最先受影響維持PaO2、PaCO2、pH在正常范圍，也是衡量呼吸管理的重要參數(shù)自主呼吸：觀察呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型（胸式或腹式），呼吸的幅度、頻率、節(jié)律、口唇、皮膚及手術(shù)野出血顏色，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2或血?dú)夥治鋈椋哼€應(yīng)VT、每分鐘通氣量、ETCO2麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理麻醉期間應(yīng)保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積缺氧：發(fā)紺，缺氧早期或嚴(yán)重貧血時(shí)難以發(fā)現(xiàn)發(fā)紺二氧化碳蓄積早期：呼吸深而快，心率快，血壓高，面部潮紅嚴(yán)重蓄積時(shí)常伴有缺氧：神志消失，呼吸不規(guī)律，脈搏慢而弱，同時(shí)有心律失常和血壓下降，最后呼吸、循環(huán)驟停麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理2、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)和管理維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，非常重要，直接影響病人的安全及術(shù)后恢復(fù)血壓、脈搏、呼吸（每隔5-10min）、重要手術(shù)步驟、出血量、輸液量、輸血量、用藥麻醉期間維持有效血容量非常重要血容量不足：血壓降低，脈壓小，心率加快，尿量減少等危重或復(fù)雜：監(jiān)測(cè)CVP、肺毛細(xì)血管契壓PCWP、LAP避免麻醉過(guò)淺或過(guò)深根據(jù)病情和手術(shù)要求，及時(shí)調(diào)整麻醉深度，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理3、密切觀察全身狀況非全麻病人應(yīng)注意神志和表情變化；嚴(yán)重低血壓和缺氧→表情淡漠，神志突然喪失局麻藥毒性反應(yīng)時(shí)：精神興奮，嚴(yán)重者驚厥體溫監(jiān)測(cè)：小兒、復(fù)雜手術(shù)。食管或直腸溫度為好4、其他：BIS,腦電誘發(fā)電位，肌松等麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理手術(shù)、麻醉的生理影響并未完全消除呼吸、循環(huán)仍不穩(wěn)定保護(hù)性反射仍未完全恢復(fù)監(jiān)測(cè)和管理仍十分重要麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理一、監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏、呼吸頻率、SpO2、體溫神志、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理二、全麻后蘇醒延遲思考路線通氣是否足夠是否缺氧有無(wú)酸堿中毒CO是否足夠外周組織血灌注低溫是否服用過(guò)增強(qiáng)麻醉效能的藥物麻醉藥的協(xié)同作用麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理二、全麻后蘇醒延遲思考路線肌松作用是否完全逆轉(zhuǎn)高齡血糖電解質(zhì)代謝異常腦部疾患麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理三、保持呼吸道通暢不全梗阻完全梗阻常見(jiàn)：舌后墜、分泌物、血腫麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理四、維持循環(huán)功能穩(wěn)定麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)易波動(dòng)低血壓：低血容量靜脈回流障礙：張力性氣胸、心包填塞血管張力低：椎管內(nèi)麻醉、過(guò)敏、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，抗高血壓藥、抗心律失常藥及復(fù)溫時(shí)高血壓：疼痛、尿潴留、煩躁不安；低氧血癥和高碳酸血癥；顱內(nèi)壓升高；術(shù)前停用抗高血壓藥麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理五、惡心嘔吐處理吸入麻醉、鎮(zhèn)痛藥、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、椎管內(nèi)麻醉時(shí)低血壓保持呼吸道通暢針對(duì)病因處理氟哌利多、5-HT受體拮抗藥控制性降壓控制性降壓（Controlledhypotension）指利用藥物或/和麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少出血和改善血流動(dòng)力學(xué)的方法控制性降壓基本原則保證組織器官灌注，滿(mǎn)足機(jī)體基本代謝功能；降低外周血管阻力為主，避免或減輕CO的影響。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥80，MAP50~65；變化不超基礎(chǔ)30％，根據(jù)術(shù)野滲血情況調(diào)整；盡量縮短降壓時(shí)間；體位影響：充分利用降壓期間監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、尿量、動(dòng)脈血壓；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，CVP/HCT/體溫/血?dú)夥治隹刂菩越祲航祲悍椒ㄎ肼樽硭幗祲貉軘U(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、ATP控制性降壓適應(yīng)證降低血管張力，便于手術(shù)：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等減少手術(shù)野的滲血；如：血運(yùn)豐富的髖關(guān)節(jié)、脊柱，顯微外科防止心血管并發(fā)癥：心肌缺血、急性肺水腫等控制性降壓禁忌證嚴(yán)重器官疾病者：心臟病、高血壓、腦供血不足、肝腎功能障礙；酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴(yán)重貧血者并發(fā)癥全麻蘇醒延遲、反應(yīng)性出血、術(shù)后視覺(jué)模糊、急腎衰、血栓形成低溫麻醉低溫麻醉（Hypothermia），是將機(jī)體體溫降低到一定程度，以達(dá)到降低代謝、保持或延緩機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)，以適應(yīng)治療和手術(shù)的需要。分類(lèi)：36～34℃淺低溫、34～26℃中、26℃以下深低溫低溫麻醉對(duì)生理的影響腦（降低1℃，腦血流降6-7%，顱內(nèi)壓降5%，腦氧耗）心率減慢，CO和心臟做功也降低，可出現(xiàn)各種心律失常；最易室顫溫度26～24℃全身氧耗降低抑制肝臟解毒、肝血流減少→影響藥物代謝；腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率減少肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)血管收縮藥不敏感，復(fù)溫后血壓可劇升血液粘稠度增加，血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)低溫麻醉