第6章以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧(人衛(wèi)第五版全科醫(yī)學(xué)概論)

全科醫(yī)學(xué)概論第八章

以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧第一概述一、全科醫(yī)生提供預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢(shì)1.利用地域優(yōu)勢(shì)提供預(yù)防服務(wù)2.基于連續(xù)性服務(wù)提供預(yù)防服務(wù)3.基于相對(duì)固定的人群提供預(yù)防服務(wù)4.基于全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特的教育理念5.利用全科醫(yī)生的特殊角色提供預(yù)防服務(wù)6.利用全科醫(yī)生的協(xié)調(diào)能力提供預(yù)防服務(wù)二、全科醫(yī)生提供預(yù)防服務(wù)的策略1.基于疾病自然史的預(yù)防策略疾病的自然史是指不給任何治療或干預(yù)措施情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過程。包括四個(gè)時(shí)期：生物學(xué)發(fā)病期、亞臨床期、臨床期和結(jié)局。第一級(jí)預(yù)防（primaryprevention)亦稱病因預(yù)防、發(fā)病前期預(yù)防，即采取各種措施以控制或消除致病因素對(duì)健康人群的危害。個(gè)體預(yù)防的措施：（1）建立和培養(yǎng)良好的生活方式（2）保持良好的心理狀態(tài)；（3）合理營養(yǎng)、平衡膳食；（4）創(chuàng)造良好的勞動(dòng)條件和生活環(huán)境；（5）適量的體育鍛煉等。社區(qū)預(yù)防的措施：（1）健康教育；（2）預(yù)防接種和計(jì)劃免疫；（3）婦女保??；（4）兒童保健；（5）高危人群的保護(hù)；（6）環(huán)境保護(hù)，防治空氣、水、土壤的環(huán)境污染；（7）執(zhí)行工業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，做好職業(yè)人群的健康監(jiān)護(hù)；（8）執(zhí)行生活環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)居民健康等。第二級(jí)預(yù)防（secondaryprevention)亦稱臨床前期預(yù)防、發(fā)病期預(yù)防，即在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發(fā)展。第三級(jí)預(yù)防（tertiaryprevention)亦稱臨床期預(yù)防、發(fā)病后期預(yù)防，即對(duì)患者采取及時(shí)的治療措施，防止疾病惡化，預(yù)防并發(fā)癥和病殘。2.社區(qū)慢性病的預(yù)防策略我國居民的死因排在前五的是：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病和損傷及中毒。慢性病發(fā)病四大類發(fā)病危險(xiǎn)因素：吸煙、缺乏鍛煉、酗酒和不合理膳食。慢性病的社區(qū)預(yù)防策略包括了高危人群和全人群。84第二節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)

臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)（clinicalpreventivemedicine)是伴隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而形成的一門新學(xué)科，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是通過在臨床場(chǎng)所評(píng)估和干預(yù)疾病的發(fā)病危險(xiǎn)因素來實(shí)施的，是對(duì)健康人和無癥狀的"患者"采取的個(gè)體化預(yù)防措施，使臨床醫(yī)療服務(wù)中第二級(jí)預(yù)防與第一級(jí)預(yù)防有機(jī)結(jié)合。臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)有效地彌合了臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)間的斷痕，通過降低健康危險(xiǎn)因素的強(qiáng)度來達(dá)到維護(hù)與促進(jìn)健康的目的，其服務(wù)內(nèi)容主要包括健康咨詢、疾病篩檢、免疫預(yù)防和化學(xué)預(yù)防等。一、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的意義1.貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生工作的方針政策。2.降低疾病的發(fā)病率和死亡率。3.有效改善生命質(zhì)量。4.促進(jìn)?？漆t(yī)生加強(qiáng)預(yù)防意識(shí)。5.提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平。二、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的一般原則1.選擇適宜技術(shù)降低人群發(fā)病率、傷殘率及死亡率。2.選擇適合干預(yù)的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素的選擇應(yīng)參考以下標(biāo)準(zhǔn):①危險(xiǎn)因素在人群中的流行情況；②危險(xiǎn)因素對(duì)疾病影響的大小。3.選擇適當(dāng)?shù)募膊￠_展臨床預(yù)防工作。對(duì)疾病的選擇宜參考以下標(biāo)準(zhǔn):①將疾病的嚴(yán)重性和危害性作為優(yōu)先考慮因素，而對(duì)罕見病、早期發(fā)現(xiàn)方法尚不成熟且發(fā)現(xiàn)后沒有很好療效的疾病一般不宜列人優(yōu)先考慮的范圍;②將預(yù)防服務(wù)是否具有確切效果作為參考指標(biāo)。4.遵循個(gè)體化的原則。5.健康咨詢與健康教育優(yōu)先的原則。6.醫(yī)患雙方共同決策的原則。7.效果與效益兼顧的原則。85三、臨床服務(wù)指南我國2002年,衛(wèi)生部疾病控制司就發(fā)布了《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(試行)》；另外,衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》

86（一）健康咨詢1.咨詢的原則和方法健康咨詢（healthcounseling)是對(duì)咨詢對(duì)象就健康和疾病相關(guān)問題提供的醫(yī)學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。1.咨詢的原則和方法（1）根據(jù)咨詢對(duì)象的健康觀念和態(tài)度確定咨詢的內(nèi)容和方式。（2）充分告知干預(yù)措施的目的、預(yù)期效果以及產(chǎn)生效果的時(shí)間。（3）有限目標(biāo)，逐步推進(jìn)。（4）行動(dòng)方案具體化。（5）形成新的健康行為。（6）營造建立健康行為的環(huán)境，（7）恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)生的權(quán)威性。（8）獲得咨詢對(duì)象明確的承諾。（9）體現(xiàn)人性化的咨詢方案。（10）團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作方式。（11）隨訪與監(jiān)測(cè)。2.健康咨詢的內(nèi)容87（二）篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（screeningtest)系運(yùn)用快速簡(jiǎn)便的試驗(yàn)檢查，將人群中外表健康而實(shí)際可能患病或有缺陷者識(shí)別出來。1.篩檢試驗(yàn)的原則（1）慎重考慮擬篩檢疾病的嚴(yán)重性和發(fā)病率。通常選擇發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的疾病進(jìn)行篩檢。（2）擬篩檢疾病的自然史是明確的。選擇的疾病要有足夠長的易感期、發(fā)病前期或潛伏期，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。（3）要有適宜的篩檢技術(shù)。對(duì)擬篩檢的疾病要有安全、經(jīng)濟(jì)、方便、有效的篩檢方法，同時(shí)該方法要有較高的敏感度、特異度和陽性預(yù)測(cè)值，患者易于接受。（4）要有明確的篩檢效益。2.常見慢性非傳染性疾病的篩檢（1）高血壓篩檢:①對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。②對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥

90mmHg的居民在排除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓;如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納人高血壓患者健康管理;對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。③建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓高危人群包括:a.血壓高值，即收縮壓130--139mmHg和（或)舒張壓85--89imnHg;b.超重（BMI24--27.9kg/m2)或肥胖（BMI≥28kg/m2)，和（或）腹型肥胖(男性腰圍≥

90cm，女性腰圍≥

85cm);c.高血壓家族史；d.長期膳食高鹽。E.長期過量飲酒(每日飲白酒≥

1OOml);f.年齡>55歲。（2）2型糖尿病的篩檢（3）血脂異常的篩檢（4）骨質(zhì)疏松癥篩檢（5）乳腺癌自查和篩檢（6）宮頸癌篩檢（7）結(jié)直腸癌篩檢（8）前列腺癌篩檢903.篩檢的途徑(1)周期性健康檢查運(yùn)用格式化的健康篩選表格，針對(duì)不同年齡、性別、職業(yè)等健康危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)項(xiàng)目和檢查時(shí)點(diǎn)而進(jìn)行的健康檢查。①有針對(duì)性、個(gè)性化的設(shè)計(jì)、效率高、效果好；②利用病人就診時(shí)實(shí)施省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)；③普及性強(qiáng)、能應(yīng)用到社區(qū)的每一位居民；④問題處理及時(shí)，全科醫(yī)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題可以最快的速度和最適當(dāng)?shù)姆绞脚c病人聯(lián)絡(luò)；⑤健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。(2)病例發(fā)現(xiàn)(casefinding)是對(duì)就診患者實(shí)施的一種檢查、測(cè)試或問卷形式的調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)患者除就診原因以外的其他疾病。如為感冒的老年患者測(cè)血壓以發(fā)現(xiàn)該患者是否患有高血壓病。病例發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生在門診中易于執(zhí)行的早期診斷措施，對(duì)疾病的預(yù)防可以起到事半功倍的效果。隨著全科醫(yī)療活動(dòng)的深人，以家庭為單位的診療模式和病例發(fā)現(xiàn)，甚至可以早期發(fā)現(xiàn)患者家庭成員中的其他患者。（三）免疫預(yù)防

可以控制甚至消滅疾病的第一級(jí)預(yù)防措施，通過將疫苗、免疫血清、γ球蛋白等接種于人體，使其產(chǎn)生主動(dòng)免疫或被動(dòng)免疫,從而獲得對(duì)某種傳染病的特異性免疫能力。疫苗（vaccine)是指為預(yù)防、控制傳染病的發(fā)生、流行,用于人體預(yù)防接種、使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)某種疾病的特異免疫力的生物制品。1.兒童免疫預(yù)防2.成人免疫預(yù)防(四）化學(xué)預(yù)防化學(xué)預(yù)防（chemoprevention)指對(duì)無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì))、生物制劑或其他天然物質(zhì)，提高人群抵抗疾病能力以防止某些疾病。對(duì)有既往病史者使用預(yù)防性化學(xué)物質(zhì)不屬于化學(xué)預(yù)防。1.阿司匹林預(yù)防心血管疾病2.癌癥化學(xué)預(yù)防塞來昔布等環(huán)氧化酶-2抑制劑能夠減少結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。121第三節(jié)以預(yù)防為先導(dǎo)的社區(qū)居民自我保健自我保健（self-healthcare)內(nèi)容涉及健康行為的培養(yǎng)，預(yù)防疾病、自我診斷、自我治療以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后的繼續(xù)治療和康復(fù)活動(dòng)等。第三節(jié)以預(yù)防為先導(dǎo)的社區(qū)居民自我保健一、社區(qū)居民自我保健的組織與發(fā)動(dòng)1.推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)2.有針對(duì)性地開展自我保健知識(shí)宣傳3.多渠道綜合開展4.循序漸進(jìn)、持之以恒二、社區(qū)居民自我保健的內(nèi)容與方法(一）個(gè)體自我保健1.生理調(diào)節(jié)①堅(jiān)持運(yùn)動(dòng);②規(guī)