主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)操作規(guī)范

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）操作規(guī)范主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABPIntra-AorticBalloonPump)是經(jīng)股動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號(hào)饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng)作。心臟收縮前一瞬間(主動(dòng)脈瓣開放時(shí))，球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí))，球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。?目的IABP可以降低左室后負(fù)荷：球囊在心臟收縮、主動(dòng)脈瓣開放前瞬間迅速完成排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)瞬間減壓，左心室射血阻力(左心室后負(fù)荷)同時(shí)降低，心排血量增加；提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注：當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作用,將主動(dòng)脈血逆流向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高，而舒張期冠脈阻力最小，舒張壓升高后，缺血心肌的供血改善。?適應(yīng)癥急性心肌梗死合并心源性休克；難治性不穩(wěn)定型心絞痛;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變、重度左心功能不全);PCI失敗需過渡到外科手術(shù);因心肌梗死的并發(fā)癥、病毒性心肌炎、特發(fā)性心肌炎、低心排血量綜合癥、心肌病晚期導(dǎo)致的心臟泵衰竭；圍術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定的非體外循環(huán)冠脈旁搏路移植術(shù)(OPCAB)中搬動(dòng)心臟導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定者。禁忌癥主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，尤其中、重度者；嚴(yán)重的主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈病變；凝血功能障礙；其他：如嚴(yán)重貧血、腦出血急性期等。

IABP應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)指征心臟指數(shù)<2L/（min·m2）;

平均動(dòng)脈壓（MAP)<60mmHg；成人尿量<20ml/h,四肢涼，發(fā)紺,末梢循環(huán)差。患者出現(xiàn)上述情況時(shí)，調(diào)整心臟前負(fù)荷，積極應(yīng)用藥物治療，特別是多巴胺或多巴酚丁胺劑量>20μg/Kg·min，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍無改善，應(yīng)及早開始反搏治療。多數(shù)研究證明，具備指征的患者，開始治療越早,獲救的希望越大。用物準(zhǔn)備IABP機(jī)器及機(jī)器用氦氣；IABP導(dǎo)管、穿刺包、壓力傳感器；IAB導(dǎo)管有30ml，40ml，50ml，3種規(guī)格，30ml導(dǎo)管適用于身高147cm-162cm，體表面積<1.8m2，40ml導(dǎo)管用于身高162cm-182cm，體表面積>1.8m2,50ml導(dǎo)管用于身高>182cm，體表面積>1.8m2肝素生理鹽水（生理鹽水500ml+肝素鈉100mg）、加壓袋（保持壓力300mmHg）；消毒物品:碘酒、酒精、無菌手套；局部麻醉物品:1％利多卡因針;無菌洞巾及無菌單。IABP機(jī)器準(zhǔn)備接通主機(jī)的電源；打開氦氣開關(guān)，確認(rèn)氦氣的工作壓力符合要求；

連接觸發(fā)反搏的心電圖電極，電極片的位置應(yīng)當(dāng)放到病人體表能夠獲得最大R波并且其他波形和偽波最小的位置;主機(jī)開機(jī);將監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈壓力的傳感器與主機(jī)相連接；壓力傳感器接三通,分別連接已加壓至300mmHg的肝素生理鹽水和壓力延長(zhǎng)管；壓力延長(zhǎng)管肝素鹽水沖洗后通大氣,IABP機(jī)器壓力調(diào)零鍵按壓2秒壓力調(diào)零。操作流程從IAB導(dǎo)管盒內(nèi)水平拉直取出IAB導(dǎo)管，以免損壞IAB導(dǎo)管；球囊導(dǎo)管腔連接單向閥，用60ml注射器回抽真空;肝素鹽水沖洗中心腔，排出空氣；IAB導(dǎo)管體外測(cè)量穿刺處到胸骨柄的距離并標(biāo)記；在無菌操作下，局麻后使用穿刺套件穿刺股動(dòng)脈，送入導(dǎo)絲至主動(dòng)脈弓部,血管擴(kuò)張器擴(kuò)張后送入鞘管；將IAB導(dǎo)管中心腔穿過導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管緩慢送至左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端1-2cm處（氣管隆突水平),撤出導(dǎo)絲；無鞘球囊導(dǎo)管比較細(xì)，可以減小對(duì)股動(dòng)脈血流的影響，應(yīng)用無鞘球囊導(dǎo)管時(shí)，先用血管擴(kuò)張器擴(kuò)張血管，再用止血鉗擴(kuò)張皮下組織，經(jīng)導(dǎo)絲直接送入球囊導(dǎo)管，如果皮下脂肪厚度超過5cm不推薦用無鞘球囊導(dǎo)管。經(jīng)中心腔回抽血液3ml并肝素鹽水沖洗,連接已調(diào)零壓力延長(zhǎng)管，球囊導(dǎo)管腔連接氦氣管；選擇自動(dòng)模式、1:1反搏比例，啟動(dòng)反搏；IABP的觸發(fā)模式有心電圖波形觸發(fā)，血壓波形觸發(fā)，和自動(dòng)模式等，手動(dòng)調(diào)節(jié)時(shí)建議選擇穩(wěn)定的波形，心電圖波形因?yàn)殡娦盘?hào)傳導(dǎo)速度比較快，更加推薦。IABP充氣時(shí)間應(yīng)該在主動(dòng)脈波形的切跡處，就是主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉的一瞬間，放氣應(yīng)該在心臟收縮的開始，也就是主動(dòng)脈瓣打開的一瞬間。充氣過晚或者放氣過早則IABP的作用無法充分發(fā)揮，充氣過早或者放氣過晚則IABP會(huì)損傷心臟功能?？p合固定氦氣管之Y型端。注意事項(xiàng)從IAB導(dǎo)管盒取出導(dǎo)管時(shí)要水平取出,避免打折損壞導(dǎo)管；導(dǎo)管連接單向閥，通過單向閥，用60ml注射器回抽真空；股動(dòng)脈穿刺時(shí)要小角度穿刺（穿刺角度＜45°）；置入IAB導(dǎo)管時(shí)，慢速推進(jìn)IAB導(dǎo)管，遇阻力回撤，避免導(dǎo)管打折；如使用無鞘置入IAB導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺部位滲血嚴(yán)重，可置入止血裝置；球囊頂端應(yīng)位于主動(dòng)脈弓，左鎖骨下動(dòng)脈處遠(yuǎn)端2公分，球囊尾端應(yīng)位于腎動(dòng)脈上；注意病人心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、反搏壓的變化，如出現(xiàn)心律失常而致反搏比例不當(dāng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整反搏比或球囊充氣放氣時(shí)間；靜脈肝素化,每隔1小時(shí)沖洗導(dǎo)管中心腔,預(yù)防導(dǎo)管堵塞；研究表明，一般情況下，IABP患者不需要抗凝治療；密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),一般不低于150×109/L；防止血栓形成；注意傷口出血情況及皮膚粘膜、尿液等有無出血嚴(yán)格臥床休息,適當(dāng)限制術(shù)肢的活動(dòng),病情允許者床頭搖高不超過30°，側(cè)臥位是不超過40°，術(shù)肢伸直,避免屈曲;如床旁置管，術(shù)后應(yīng)立即拍床邊胸片，以主動(dòng)脈弓為解剖標(biāo)志，確保球囊頂端位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端2公分，位置正確,妥善固定導(dǎo)管;每小時(shí)觀察導(dǎo)管外露刻度并登記1次，做好交班；注意觀察IABP并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),如每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；動(dòng)脈穿刺口每日換藥1次，用透明敷料包覆，有滲血應(yīng)及時(shí)更換無菌敷料；IABP治療期間應(yīng)注意觀察導(dǎo)管內(nèi)是否出現(xiàn)血液，反搏波形是否正常，如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，反搏波形消失，應(yīng)立即停機(jī)并拔除IAB導(dǎo)管；影響主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏使用的因素:反搏觸發(fā)信號(hào)、病人自身因素（＞120次/分的竇速、房顫、心房起搏信號(hào)干擾）、嚴(yán)重低血壓、球囊大小、球囊位置、氦氣壓力、導(dǎo)管曲折、管道密閉性。并發(fā)癥主動(dòng)脈及股動(dòng)脈夾層動(dòng)脈穿孔穿刺點(diǎn)出血球囊破裂斑塊脫落栓塞血栓形成溶血血小板減少感染下肢缺血使用IABP時(shí),需要嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征及穿刺部位及下肢血運(yùn)情況，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血凝常規(guī)及生化指標(biāo)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，降低并發(fā)癥危害。撤離反搏的指征心臟指數(shù)>2.5L/min·m2；動(dòng)脈收縮壓>100mmHg；MAP>80mmHg;神志清楚，末梢循環(huán)良好,尿量>1ml/kg·h；心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)；多巴胺用量或多巴酚丁胺<5μg/kg·min；如果在1:4比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的指征。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管撤除步驟逐步減少反搏的輔助比例,從1：1減少到1：2最終到1:4。脫離的過程要小于60分鐘。如果時(shí)間延長(zhǎng)，可以在每個(gè)小時(shí)之內(nèi)采用1:1比例輔助5分鐘。如果在1：4比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管；逐漸減少抗凝劑的應(yīng)用，在拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管前4小時(shí)停止用肝素，確認(rèn)凝血活動(dòng)時(shí)間（ACT)<180秒或者部分凝血激酶活動(dòng)時(shí)間（APTT）<40秒，這樣可以將出血的危險(xiǎn)性減少到最??；可給予少量鎮(zhèn)靜藥物;剪斷固定縫線；關(guān)機(jī)；將球囊反搏導(dǎo)管與外包的血管鞘一起拔出,讓血液從穿剌口沖出幾秒或幾個(gè)心動(dòng)周期,以便使血塊排出,手法壓迫<30分鐘；確認(rèn)足被壓動(dòng)脈搏動(dòng)情況；囑咐病人平臥12小時(shí)，以避免動(dòng)脈血管并發(fā)癥的發(fā)生。房顫病史置入IABP有何注意事項(xiàng)：房顫病人進(jìn)行IABP支持主要有兩點(diǎn)的考慮：1.病人抗凝問題：房顫病人原本就進(jìn)行著常規(guī)抗凝，IABP可能會(huì)引起的血小板減少，從而增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，故需要注意患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。2.病人的心率問題：房顫患者在置入IABP后的心率控制很重要，因?yàn)镮ABP觸發(fā)模式多為預(yù)測(cè)型，房顫患者心律不穩(wěn)定，偏快，可能會(huì)影響IABP的效果，穩(wěn)定心率，不要太快是保證IABP效果的基本，如果心律較快，可以將反搏的輔助比例改成1:2。球囊破裂有何表現(xiàn)？氦氣對(duì)人體有危害嗎？如果球囊發(fā)生破裂，機(jī)器會(huì)出現(xiàn)報(bào)警（一般為“可能的氦氣泄漏”）并停止工作，也有可能會(huì)看見IABP球囊管路（連接病人一端的反搏導(dǎo)管管路中）有血跡出現(xiàn)。確定為球囊破裂則需要立刻將球囊管拔出。IABP使用的是醫(yī)用級(jí)氦氣，如果氣體進(jìn)入人體可能會(huì)出現(xiàn)危害（形成氣栓等并發(fā)癥）。左心EF（左心室射血分?jǐn)?shù)）嚴(yán)重降低者適合IABP嗎?EF低需要看具體的原因，如果心肌潛在功能好的話IABP作用也會(huì)很明顯。臨床發(fā)現(xiàn)很多年輕的爆發(fā)性心肌炎患者使用IABP支持效果會(huì)很好，原因可能就是其心肌功能好。如果出現(xiàn)下肢缺血如何處理？IABP使用過程中如果會(huì)發(fā)生下肢缺血，預(yù)防下肢缺血重在預(yù)防，