肺脹病中醫(yī)診療方案

肺脹病（慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》（中國中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）“肺脹病”（ZYYXH/T4～49～2008）和2010年全國中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)研討會通過《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》進行診斷。（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動則氣短、呼吸困難，早期僅于活動時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。（2）常有吸煙、反復(fù)的加重病史。（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。（4）肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%表示存在不可逆氣流受限。2．西醫(yī)診斷：疾病診斷和分期標準參照衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）》進行診斷。（1）癥狀慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限?？忍担嚎壬倭空骋盒蕴?，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴重時日常活動甚至休息時也感氣短。喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（2）體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音。心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮??；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。腹部：肝界下移，右心功能不全時肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（3）肺功能檢查肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴重程度分級評估具有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）常用于COPD病情嚴重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率≥12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。其臨床意義在于：=1\*GB3①有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時存在；=2\*GB3②不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進展；=3\*GB3③受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。（4）胸部X線影像學(xué)檢查X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（5）血氣分析檢查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。（6）其他實驗室檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。（二）證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證部分》（中國中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）“肺脹病”有關(guān)內(nèi)容及協(xié)作組臨床方案進行診斷。1．肺脾氣虛證：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力或自汗，動則加重；③惡風，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏；⑥舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細或沉緩或細弱。具備①、②、③中的2項，加④、⑤、⑥中的2項。2．肺腎氣虛證：①喘息、氣短，動則加重，②乏力或自汗，動則加重；③易感冒，惡風；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或面目虛?。虎扌”泐l數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿；⑦舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細或細弱。具備①、②、③中的2項，加④、⑤、⑥、⑦中的2項。3．肺腎氣陰兩虛證：①喘息、氣短，動則加重，②自汗或乏力，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、咳痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細或細弱或細數(shù)。具備①、②、③中2項加④、⑤中的1項加⑥、⑦、⑧、⑨中的2項。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。1．肺脾氣虛證治法：補肺健脾，降氣化痰。推薦方藥：六君子湯合玉屏風散加減。黃芪、防風、白術(shù)、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草等。中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風顆粒、金咳息膠囊（參蛤補肺膠囊）等。2．肺腎氣虛證治法：補腎益肺，納氣定喘。推薦方藥：補肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃芪、生熟地、山藥、山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草等。中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。3．肺腎氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。推薦方藥：四君子湯合生脈散加減。黃芪、防風、白術(shù)、熟地、山萸肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草等。中成藥：黃芪生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。（二）穴位貼敷：1．藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細辛等組成，磨成粉，姜汁調(diào)敷。2．穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。3．操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于6～12h后取下即可。4．外敷后反應(yīng)及處理：嚴密觀察用藥反應(yīng)。①外敷后多數(shù)患者局部有發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需處理；②如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免摩擦，防止感染；③外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但5～7天會消退，且不會留有疤痕，不必顧及。穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對貼敷次數(shù)進行調(diào)整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月1～2次，3～6次為一療程。（四）拔罐療法：選擇背部太陽經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運用閃罐、走罐、留罐等多種手法進行治療，每周2次。（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml，3日1次，7次為1療程。（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15日1次，3次為1療程。（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。（八）其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、電針療法、沐足療法、砭石療法、經(jīng)絡(luò)刺激療法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針治療儀等設(shè)備。（九）冬令膏方：辨證選用不同的補益方藥。（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進行訓(xùn)練。（十一）護理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進行個體化飲食和心理指導(dǎo)。1．飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。2．起居護理：加強鍛煉，勞逸適度；慎風寒，防感冒。3．情志護理：本病纏綿難愈，患者精神負擔較重，指導(dǎo)患者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護理。4．其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。三、療效評價（一）評價標準：臨床癥狀和呼吸困難為評價指標，在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進行觀察，治療結(jié)束后進行評價。表1臨床癥狀評分表癥狀得分評分標準0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咳痰無晝夜咳痰10～20ml晝夜咳痰20～30ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動偶發(fā)，不影響正?；顒佣鄶?shù)日?；顒影l(fā)生但休息時不發(fā)生休息時亦發(fā)生胸悶無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時作，活動加重胸悶較甚，休息時亦發(fā)生氣短無較重活動時即感氣短稍事活動時即感氣短休息時即感氣短乏力無精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲乏紫紺無口唇輕度紫紺口唇指甲中度青紫口唇指甲嚴重紫紺表2呼吸困難評分標準級別程度說明0無除過度活動勞力外，無氣短的呼吸問題1輕度平地行走或上略斜坡時有氣短問題2中度因氣短較同