骨科前交叉韌帶損傷診療指南

骨科前交叉韌帶損傷診療指南前交叉韌帶又稱前十字韌帶，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，起于股骨外側(cè)髁部的內(nèi)側(cè)向前下方止于脛骨髁間棘前方，其功能是限制脛骨向前過度移位，是膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定構(gòu)造。前交叉韌帶斷裂早期若不及時(shí)治療，將嚴(yán)重危害膝關(guān)節(jié)功能，影響生活與勞動(dòng)，故應(yīng)引起重視?！静∫颉?/p>

暴力使膝關(guān)節(jié)過伸或過度外展可引起膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。如屈膝時(shí)，外力從前向后加于股骨，或外力從后向前撞擊脛骨上端，均可引起前十字韌帶斷裂。膝關(guān)節(jié)前脫位常由于過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起，可同時(shí)發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，前十字韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷也較常見。

【臨床表現(xiàn)】

新鮮和陳舊性的前十字韌帶斷裂在臨床表現(xiàn)上有所不同。1．新鮮前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)為：（1）韌帶撕裂時(shí)伴有撕裂聲和關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感，關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，多數(shù)不能繼續(xù)從事原來的運(yùn)動(dòng)，甚至伸直和過屈活動(dòng)受限；（2）查體時(shí)浮髕試驗(yàn)陽性，Lachman檢查松弛、無抵抗；2．陳舊性前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)為：（1）關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，患者在運(yùn)動(dòng)中有膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感或打軟腿，不能急停急轉(zhuǎn)，不能用患腿單腿支撐；（2）運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)容易反復(fù)扭傷，疼痛，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復(fù)交鎖；（3）查體：Lachman檢查松弛無抵抗，前抽屜試驗(yàn)陽性；【檢查】1．膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢查時(shí)，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶爾可見Segond骨折。2．MRI檢查關(guān)節(jié)內(nèi)積血，前十字韌帶腫脹或連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨髁間窩外側(cè)壁或股骨外髁后方和相對(duì)應(yīng)的脛骨平臺(tái)骨挫傷表現(xiàn)；前十字韌帶連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨外髁和脛骨平臺(tái)骨挫傷表現(xiàn)；韌帶的形態(tài)消失，出現(xiàn)骨質(zhì)增生表現(xiàn)。3．KT1000、KT2000可以定量檢查膝關(guān)節(jié)前向移位的程度，與對(duì)側(cè)相比移動(dòng)大于3mm以上。4．膝關(guān)節(jié)鏡檢查可見前十字韌帶斷裂端出血或小血塊凝集?；は马g帶損傷在關(guān)節(jié)鏡下貌似正常，但其長(zhǎng)度及張力異?？商崾颈緭p傷的可能性?！驹\斷】外傷史和明顯的膝部體征結(jié)合X線、MRI檢查一般診斷不難。少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護(hù)性痙攣，前抽屜試驗(yàn)陰性，需在麻醉下進(jìn)一步檢查?！捐b別診斷】1．后十字韌帶斷裂往往也有明確的外傷史及傷后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，但后十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)。（1）交通事故多見后十字韌帶斷裂，運(yùn)動(dòng)損傷中多見前十字韌帶斷裂；（2）后十字韌帶損傷導(dǎo)致輕度不穩(wěn)的患者可以沒有癥狀，嚴(yán)重不穩(wěn)的患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，下樓時(shí)打軟腿，有錯(cuò)動(dòng)感；（3）查體：后抽屜試驗(yàn)陽性，脛骨結(jié)節(jié)塌陷；（4）膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示：后十字韌帶連續(xù)性中斷。2．復(fù)發(fā)性髕骨脫位多數(shù)有膝關(guān)節(jié)外旋外翻扭傷史，與前十字韌帶斷裂類似，急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)有患膝不穩(wěn)感。（1）新鮮損傷患者表現(xiàn)為髕股內(nèi)側(cè)支持帶腫脹、疼痛；（2）陳舊損傷患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)中反復(fù)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫膝感；嚴(yán)重的可以有髕前疼痛或膝關(guān)節(jié)交鎖。（3）查體：髕股內(nèi)側(cè)支持帶松弛，推髕恐懼試驗(yàn)陽性；（4）膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查提示：髕骨內(nèi)緣和股骨外髁外緣鏡像骨軟骨損傷，或者存在膝關(guān)節(jié)游離體?！局委煛?/p>

1．急性期處理（1）膝關(guān)節(jié)冰敷以便消腫止痛；（2）關(guān)節(jié)制動(dòng)，必要時(shí)加壓包扎，減少再出血；（3）如沒有條件近期手術(shù)，在腫痛減輕后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和下肢肌力練習(xí)；（4）合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，要在損傷后10天內(nèi)限期行急診手術(shù)治療。如果存在關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的要在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常后再手術(shù)。"2．手術(shù)治療前十字韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術(shù)重建前十字韌帶；（1）手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是在術(shù)后三個(gè)月之內(nèi)；（2）關(guān)節(jié)鏡下前十字韌帶重建手術(shù)技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；（3）目前重建前十字韌帶的手術(shù)方式包括：?jiǎn)问亟?，雙束重建等；兩種手術(shù)臨床效果沒有明顯差異。（4）重建前十字韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料，如腘繩肌腱、自體髕腱等，效果最佳。如果多根韌帶同時(shí)損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等；（5）重建前十字韌帶需要用到的固定材料包括：金屬界面螺釘、可吸收界面螺釘，EndoButton，Introfix等；（5）合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或半月板交鎖時(shí)，要限期行急診手術(shù)治療【并發(fā)癥及其處理】1．感染處理：抗感染治療，必要時(shí)需行關(guān)節(jié)鏡清理。2．內(nèi)固定物松動(dòng)脫出：翻修。3．膝關(guān)節(jié)僵硬：手法鍛煉，必要時(shí)麻醉下松解?！痉旨?jí)和診治指導(dǎo)】按照關(guān)節(jié)松弛度分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診治指導(dǎo)責(zé)任醫(yī)師1級(jí)較對(duì)側(cè)前向松弛小于3mm保守治療，健康指導(dǎo)，功能鍛煉一線醫(yī)師（主治醫(yī)師+住院醫(yī)師）2級(jí)較對(duì)側(cè)前向松弛3mm-5mm結(jié)合癥狀，如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需韌帶重建；若無明顯癥狀，保守治療?？迫€醫(yī)師（主任醫(yī)師+副主任醫(yī)師）3級(jí)較對(duì)側(cè)前向松弛大于5mm交叉韌帶重建術(shù)?？迫€醫(yī)師（主任醫(yī)師+副主任醫(yī)師）【入院標(biāo)準(zhǔn)】年齡相對(duì)較輕，對(duì)活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能要求高者；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀明顯，如打軟腿、不敢用力等；MR證實(shí)前交叉韌帶斷裂【特殊危重指征】膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外傷，多見于脫位傷，有前交叉韌帶斷裂同時(shí)，合并后交叉韌帶、側(cè)副韌帶斷裂，合并血管神經(jīng)損傷。合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】合并重大內(nèi)科疾病，如難以控制的高血糖、高血壓、心律失常等：相關(guān)科室會(huì)診；術(shù)前合并血管、神經(jīng)損傷，請(qǐng)顯微外科、血管外科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】1．手術(shù)指征及必要性2．移植物、固定方式的選擇3．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如感染、松動(dòng)、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等4．術(shù)后功能鍛煉的重要性及指導(dǎo)鍛煉方法5．治療費(fèi)用及住院天數(shù)【出院標(biāo)準(zhǔn)】體溫正常切口疼痛評(píng)分小于2分，無紅腫、滲出，無明顯炎癥表現(xiàn)；膝關(guān)節(jié)積液量不大患肢可直腿抬高【出院指導(dǎo)】術(shù)后6周：被動(dòng)屈曲達(dá)90°，脫拐行走；術(shù)后10周-3個(gè)月：主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)基本與健側(cè)相同，可進(jìn)行各項(xiàng)功能測(cè)試；術(shù)后4個(gè)月-6個(gè)月：全面