骨科前交叉韌帶損傷診療指南

骨科前交叉韌帶損傷診療指南前交叉韌帶又稱前十字韌帶，位于膝關節(jié)內，起于股骨外側髁部的內側向前下方止于脛骨髁間棘前方，其功能是限制脛骨向前過度移位，是膝關節(jié)主要的穩(wěn)定構造。前交叉韌帶斷裂早期若不及時治療，將嚴重危害膝關節(jié)功能，影響生活與勞動，故應引起重視?！静∫颉?/p>

暴力使膝關節(jié)過伸或過度外展可引起膝關節(jié)前交叉韌帶損傷。如屈膝時，外力從前向后加于股骨，或外力從后向前撞擊脛骨上端，均可引起前十字韌帶斷裂。膝關節(jié)前脫位常由于過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起，可同時發(fā)生內側副韌帶斷裂，前十字韌帶損傷合并內側半月板損傷也較常見。

【臨床表現(xiàn)】

新鮮和陳舊性的前十字韌帶斷裂在臨床表現(xiàn)上有所不同。1．新鮮前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)為：（1）韌帶撕裂時伴有撕裂聲和關節(jié)錯動感，關節(jié)內出血，導致關節(jié)腫脹，疼痛，多數(shù)不能繼續(xù)從事原來的運動，甚至伸直和過屈活動受限；（2）查體時浮髕試驗陽性，Lachman檢查松弛、無抵抗；2．陳舊性前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)為：（1）關節(jié)松弛不穩(wěn)，患者在運動中有膝關節(jié)錯動感或打軟腿，不能急停急轉，不能用患腿單腿支撐；（2）運動中膝關節(jié)容易反復扭傷，疼痛，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復交鎖；（3）查體：Lachman檢查松弛無抵抗，前抽屜試驗陽性；【檢查】1．膝關節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內、外翻應力檢查時，可見一側關節(jié)間隙加寬。偶爾可見Segond骨折。2．MRI檢查關節(jié)內積血，前十字韌帶腫脹或連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨髁間窩外側壁或股骨外髁后方和相對應的脛骨平臺骨挫傷表現(xiàn)；前十字韌帶連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨外髁和脛骨平臺骨挫傷表現(xiàn)；韌帶的形態(tài)消失，出現(xiàn)骨質增生表現(xiàn)。3．KT1000、KT2000可以定量檢查膝關節(jié)前向移位的程度，與對側相比移動大于3mm以上。4．膝關節(jié)鏡檢查可見前十字韌帶斷裂端出血或小血塊凝集。滑膜下韌帶損傷在關節(jié)鏡下貌似正常，但其長度及張力異?？商崾颈緭p傷的可能性?！驹\斷】外傷史和明顯的膝部體征結合X線、MRI檢查一般診斷不難。少數(shù)患者因急性損傷疼痛，股四頭肌保護性痙攣，前抽屜試驗陰性，需在麻醉下進一步檢查?！捐b別診斷】1．后十字韌帶斷裂往往也有明確的外傷史及傷后膝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀，但后十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)為膝關節(jié)后向不穩(wěn)。（1）交通事故多見后十字韌帶斷裂，運動損傷中多見前十字韌帶斷裂；（2）后十字韌帶損傷導致輕度不穩(wěn)的患者可以沒有癥狀，嚴重不穩(wěn)的患者表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，下樓時打軟腿，有錯動感；（3）查體：后抽屜試驗陽性，脛骨結節(jié)塌陷；（4）膝關節(jié)核磁檢查提示：后十字韌帶連續(xù)性中斷。2．復發(fā)性髕骨脫位多數(shù)有膝關節(jié)外旋外翻扭傷史，與前十字韌帶斷裂類似，急性期關節(jié)腫脹、疼痛，運動時有患膝不穩(wěn)感。（1）新鮮損傷患者表現(xiàn)為髕股內側支持帶腫脹、疼痛；（2）陳舊損傷患者表現(xiàn)為運動中反復髕股關節(jié)不穩(wěn)、脫膝感；嚴重的可以有髕前疼痛或膝關節(jié)交鎖。（3）查體：髕股內側支持帶松弛，推髕恐懼試驗陽性；（4）膝關節(jié)影像學檢查提示：髕骨內緣和股骨外髁外緣鏡像骨軟骨損傷，或者存在膝關節(jié)游離體。【治療】

1．急性期處理（1）膝關節(jié)冰敷以便消腫止痛；（2）關節(jié)制動，必要時加壓包扎，減少再出血；（3）如沒有條件近期手術，在腫痛減輕后，進行膝關節(jié)活動度練習和下肢肌力練習；（4）合并內側副韌帶損傷時，要在損傷后10天內限期行急診手術治療。如果存在關節(jié)活動障礙的要在關節(jié)活動范圍接近正常后再手術。"2．手術治療前十字韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術重建前十字韌帶；（1）手術的最佳時機是在術后三個月之內；（2）關節(jié)鏡下前十字韌帶重建手術技術成熟，創(chuàng)傷小，恢復快；（3）目前重建前十字韌帶的手術方式包括：單束重建，雙束重建等；兩種手術臨床效果沒有明顯差異。（4）重建前十字韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料，如腘繩肌腱、自體髕腱等，效果最佳。如果多根韌帶同時損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等；（5）重建前十字韌帶需要用到的固定材料包括：金屬界面螺釘、可吸收界面螺釘，EndoButton，Introfix等；（5）合并內側副韌帶損傷或半月板交鎖時，要限期行急診手術治療【并發(fā)癥及其處理】1．感染處理：抗感染治療，必要時需行關節(jié)鏡清理。2．內固定物松動脫出：翻修。3．膝關節(jié)僵硬：手法鍛煉，必要時麻醉下松解。【分級和診治指導】按照關節(jié)松弛度分級分級標準診治指導責任醫(yī)師1級較對側前向松弛小于3mm保守治療，健康指導，功能鍛煉一線醫(yī)師（主治醫(yī)師+住院醫(yī)師）2級較對側前向松弛3mm-5mm結合癥狀，如有關節(jié)不穩(wěn)，需韌帶重建；若無明顯癥狀，保守治療?？迫€醫(yī)師（主任醫(yī)師+副主任醫(yī)師）3級較對側前向松弛大于5mm交叉韌帶重建術?？迫€醫(yī)師（主任醫(yī)師+副主任醫(yī)師）【入院標準】年齡相對較輕，對活動及關節(jié)功能要求高者；膝關節(jié)不穩(wěn)癥狀明顯，如打軟腿、不敢用力等；MR證實前交叉韌帶斷裂【特殊危重指征】膝關節(jié)嚴重外傷，多見于脫位傷，有前交叉韌帶斷裂同時，合并后交叉韌帶、側副韌帶斷裂，合并血管神經損傷。合并嚴重內科疾病?！緯\標準】合并重大內科疾病，如難以控制的高血糖、高血壓、心律失常等：相關科室會診；術前合并血管、神經損傷，請顯微外科、血管外科會診。【談話要點】1．手術指征及必要性2．移植物、固定方式的選擇3．手術風險，如感染、松動、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等4．術后功能鍛煉的重要性及指導鍛煉方法5．治療費用及住院天數(shù)【出院標準】體溫正常切口疼痛評分小于2分，無紅腫、滲出，無明顯炎癥表現(xiàn)；膝關節(jié)積液量不大患肢可直腿抬高【出院指導】術后6周：被動屈曲達90°，脫拐行走；術后10周-3個月：主動屈伸膝關節(jié)基本與健側相同，可進行各項功能測試；術后4個月-6個月：全面