高血壓腎病領(lǐng)域進(jìn)展

高血壓腎病領(lǐng)域進(jìn)展高血壓腎病是一種與慢性高血壓相關(guān)的腎臟病，是高血壓的一種靶器官損害，它的危險(xiǎn)因素包括22號(hào)染色體上的載脂蛋白1（APOL1）基因遺傳變異（黑種人）、血壓控制不佳以及潛在慢性腎臟?。–KD）。高血壓腎病的診治關(guān)鍵點(diǎn)主要在于高血壓的診治，而在過(guò)去的一年中，學(xué)術(shù)界對(duì)于高血壓及高血壓腎病有了更深入的認(rèn)識(shí)。

高血壓腎病的發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)CKD的疾病譜近年發(fā)生較大的改變。北京大學(xué)第一醫(yī)院收集了2010—2015年878家三級(jí)醫(yī)院6470萬(wàn)余例住院患者的資料，發(fā)現(xiàn)CKD患者占4.5%，從2010年的3.7%增加到2015年的4.7%，CKD中高血壓腎病從2010年的11.5%增加到2015年的15.9%，糖尿病腎病從2010年的19.5%增加到2015年的24.3%。該結(jié)果表明代謝性疾病在中國(guó)CKD中起著關(guān)鍵的作用。同樣，來(lái)自中國(guó)（南京）關(guān)于腎活檢證實(shí)的腎臟疾病的疾病譜分析顯示高血壓腎病比例逐年增加，從1979—2002年的1.86%增加到2003—2014年的4.99%。關(guān)于高血壓腎病的分子機(jī)制，有研究者應(yīng)用生物信息學(xué)分析技術(shù)確定高血壓腎病的差別表達(dá)基因是DEGs，其中DEGs主要與類(lèi)固醇激素反應(yīng)和細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)，應(yīng)用蛋白-蛋白相互作用（PPI）網(wǎng)絡(luò)分析確定了多個(gè)新的樞紐基因，并證實(shí)DUSP1、TIMP1、FOS和JUN基因在高血壓腎病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

治療高血壓時(shí)機(jī)更嚴(yán)格2017年底至2018年陸續(xù)發(fā)布的國(guó)際高血壓指南，包括美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合制定的高血壓指南，以及歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）共同制定的ESH/ESC2018高血壓指南。AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南修改的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)有非常明顯的下調(diào)，即將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；而ESH/ESC2018歐洲高血壓指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并未改變，沿用2013年ESH指南的標(biāo)準(zhǔn)，即140/90mmHg作為診斷界值。關(guān)于治療時(shí)機(jī)，AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南對(duì)于已經(jīng)有心血管疾病或非常高危者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為10%以上），一經(jīng)診斷，即血壓≥130/80mmHg，就應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行藥物治療；而對(duì)于中低?；颊撸o(wú)心血管疾病或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＜10%），若診斷時(shí)血壓＜140/90mmHg，則無(wú)需立即開(kāi)始藥物治療，主要通過(guò)生活方式等非藥物方法進(jìn)行干預(yù)；若診斷時(shí)血壓≥140/90mmHg，則需要開(kāi)始藥物治療。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南對(duì)于極高危（合并心腦血管疾病）的正常高值血壓（BP130~139/85~89mmHg），考慮開(kāi)始藥物治療；對(duì)于中低危（未合并心腦血管疾病、腎臟病、靶器官損害）的1級(jí)高血壓（BP140~159/90~99mmHg），考慮先3~6個(gè)月非藥物治療，如不達(dá)標(biāo)則開(kāi)始藥物治療；對(duì)于2、3級(jí)高血壓無(wú)論是否高危均立即啟動(dòng)藥物治療。雖然上述兩個(gè)指南對(duì)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同，但對(duì)于開(kāi)始藥物治療時(shí)機(jī)的“新門(mén)檻”都較以前更嚴(yán)格了。

兩大指南降壓靶目標(biāo)基本一致關(guān)于降壓治療的靶目標(biāo)，AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南中指出，對(duì)于已確診高血壓（以130/80mmHg標(biāo)準(zhǔn)診斷）的患者，若有心血管病或10年心血管病危險(xiǎn)≥10%，降壓目標(biāo)是130/80mmHg；若10年心血管病危險(xiǎn)＜10%，將血壓降至130/80mmHg以下也是合理的。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南中推薦所有患者的第一個(gè)降壓目標(biāo)均為＜140/90mmHg，如能耐受降壓治療，建議大部分患者降至130/80mmHg，甚至更低；所有高血壓患者均可考慮將舒張壓降至＜80mmHg?？梢?jiàn)兩大指南對(duì)于降壓治療的靶目標(biāo)基本一致。對(duì)于老年患者高血壓的降壓目標(biāo)，兩大指南均有較大變化。AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南建議對(duì)于能自由活動(dòng)的＞65歲老年患者的降壓目標(biāo)是130mmHg，但若有多種疾病并存和預(yù)期壽命有限的＞65歲老年患者，可根據(jù)臨床情況決定降壓治療和目標(biāo)值，區(qū)別于以前老年患者150/90mmHg的降壓目標(biāo)。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南也指出，對(duì)于所有患者（包括老年患者），第一個(gè)降壓目標(biāo)為140/90mmHg，如能耐受，可降低至130/80mmHg?？梢?jiàn)兩個(gè)指南對(duì)于身體狀況可以耐受的老年患者降壓目標(biāo)有新的建議，較之前的指南更具個(gè)體化。對(duì)于老年患者重點(diǎn)考慮的是生物學(xué)年齡而非實(shí)質(zhì)年齡，若患者能耐受，則年齡不是強(qiáng)化降壓的限制因素。

兩大指南降壓藥物推薦AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南明確推薦四大類(lèi)降壓藥物作為新版指南的一線(xiàn)降壓選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣離子拮抗劑。指南指出，β受體阻斷劑通常在特殊情況下使用。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南則表明，ACEI、ARB、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯藥（CCB）、利尿劑（噻嗪類(lèi)或噻嗪樣）仍是高血壓治療基本藥物，聯(lián)合治療可作為初始治療方式；新指南推薦聯(lián)合腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑+CCB或利尿劑，在特定情況下，可聯(lián)合使用β受體阻斷劑，如心絞痛、心梗后、心衰或需要控制心率時(shí)。關(guān)于起始用藥的數(shù)量，AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南表明，許多患者可以從單一藥物開(kāi)始治療，但是2級(jí)高血壓（140~159/90~99mmHg）考慮推薦起始兩藥聯(lián)合降壓方案。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南指出，對(duì)大多數(shù)患者而言，聯(lián)合治療可作為初始治療方式。雖然兩個(gè)指南由于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，對(duì)于兩藥聯(lián)合降壓方案的界值表述有所不同，但兩者對(duì)于≥140/90mmHg的血壓水平均推薦兩藥聯(lián)合作為起始治療方案，而ESH/ESC2018歐洲高血壓指南更細(xì)致地指出，老年人以及低危的1級(jí)高血壓例外。至于具體的藥物推薦，ESH/ESC2018歐洲高血壓指南較細(xì)致，該指南推薦聯(lián)合RAAS阻滯劑+CCB或利尿劑，推薦使用單片復(fù)方制劑作為初始聯(lián)合治療（老年人、低危的1級(jí)高血壓例外）（ⅠB）；若雙藥聯(lián)合治療未能有效控制血壓，推薦使用RAAS阻滯劑+CCB+利尿劑（噻嗪類(lèi)或噻嗪樣）三藥聯(lián)合治療，且推薦使用單片復(fù)方制劑（ⅠA）；若三藥聯(lián)合治療未能有效控制血壓，可加用螺內(nèi)酯；若螺內(nèi)酯不耐受，可使用其他利尿劑，如阿米洛利、β受體阻斷劑或α受體阻滯劑（ⅠB）。

個(gè)體化管理高血壓合并CKD患者關(guān)于高血壓合并慢性腎臟病的降壓，AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南指出：高血壓合并CKD的患者，降壓的靶目標(biāo)為130/80mmHg以下，高血壓合并CKD3期以上者，或合并蛋白尿≥300mg/d或尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g的CKD1期和2期患者，使用ACEI可延緩腎臟病進(jìn)展，如無(wú)法耐受ACEI，則可使用ARB。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南指出：高血壓合并CKD的患者，收縮壓目標(biāo)為130~140mmHg，應(yīng)根據(jù)耐受性和對(duì)腎功能的影響及電解質(zhì)情況進(jìn)行個(gè)體化治療。在降低蛋白尿方面，RAAS阻滯劑比其他降壓藥物更有效，推薦以RAAS阻滯劑+CCB或利尿劑進(jìn)行初始聯(lián)合治療，對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率＜30ml/（min·1.732）的患者，不應(yīng)再使用噻嗪類(lèi)利尿藥，應(yīng)改用袢利尿劑。從以上兩個(gè)指南可以看出，ESH/ESC2018歐洲高血壓指南相較AHA/ACC2017美國(guó)高血壓指南更沉穩(wěn)靈活，對(duì)于高血壓合并CKD患者的降壓靶目標(biāo)，若患者能耐受，那么應(yīng)降到130/80mmHg以下；如無(wú)法耐受，則收縮壓的目標(biāo)至少在130~140mmHg。ESH/ESC2018歐洲高血壓指南更體現(xiàn)了降壓治療的個(gè)體化管理。2017ACC/AHA高血壓指南發(fā)表之前，大部分的指南中成人高血壓的血壓靶目標(biāo)是140/90mmHg。新的2018ESC/ESH歐洲高血壓、加拿大、韓國(guó)、日本和拉丁美洲高血壓指南對(duì)于普通人群的第一靶目標(biāo)均維持在＜140/90mmHg，若為高危人群則期望能降至＜130/80mmHg。這與2018美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南意見(jiàn)相一致。但是2017ACC/AHA指南將高血壓定義為BP≥130/80mmHg，且不論患者是否存在合并疾病或年齡，普遍推薦高血壓患者的血壓靶目標(biāo)＜130/8