危重病人病情觀察及護理課件

11單元危重病人觀察

危重病人

病情觀察及護理11單元危重病人觀察第十一單元危重病人病情

觀察及護理凡病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人，均稱為危重病人。危重病人需要護工配合醫(yī)護人員給予細致嚴密的觀察、及時的搶救和精心的護理。病情觀察是護理危重病人的先決條件，如病人生命體征，瞳孔、意識，排泄物，精神狀態(tài)的改變等，都能幫助識別危重病人的情況。一旦發(fā)現(xiàn)病情有變化，應及時報告醫(yī)生與護士。11單元危重病人觀察第一節(jié)危重病人病情觀察一、意識觀察意識障礙按程度輕重分為：1．嗜睡病人整日處于睡眠狀態(tài)，呼喚能醒，能正確、簡單而緩慢地回答問題，隨即又入睡。2．意識模糊表情淡漠，對周圍環(huán)境漠不關心，答語簡短遲鈍，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。11單元危重病人觀察3．譫妄

意識模糊，伴有知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、躁動不安，對刺激反應增強，但多不正確。4．昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強刺激下，如大聲喚其姓名或壓迫眶上神經，勉強可喚醒，但毫無表情，答非所問，很快又再入睡。11單元危重病人觀察5．昏迷高度的意識障礙，按其程度可分為：(1)淺昏迷

自主運動喪失，對周圍事物及聲光刺激均無反應(如呼喊等語言刺激)，但對強烈的刺激(如壓迫眶上神經)病人可出現(xiàn)痛苦表情。生理反射均存在，生命體征無明顯變化，有大小便潴留或失禁。(2)深昏迷各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則，有呼吸暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降，大小便失禁，偶爾潴留。11單元危重病人觀察二、皮膚觀察1．顏色肝膽疾病往往出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，中毒性休克和大出血病人皮膚蒼白，缺氧時則引起紫紺。2．溫度與濕度出現(xiàn)皮膚濕冷，面色蒼白、大汗、血壓下降，是末梢循環(huán)障礙嚴重的表現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生與護士，立即進行搶救。11單元危重病人觀察三、瞳孔觀察瞳孔變化是顱內疾病、藥物中毒等疾病病情變化的一個重要指征。認真、細致、準確地觀察瞳孔的變化，對病人疾病的診斷、治療及搶救都有極其重要的意義。觀察瞳孔包括瞳孔大小、對光反應兩個方面。

11單元危重病人觀察1.瞳孔大小的變化正常人的瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側對等，自然光線下直徑約為2～5mm(毫米)。(1)瞳孔散大瞳孔直徑＞5mm。雙側瞳孔散大，見于顱內壓增高、顛茄類中毒、瀕死病人。(2)瞳孔縮小瞳孔直徑＜2mm。雙側瞳孔縮小，可見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡中毒者。(3)瞳孔不等大。兩側瞳孔大小不一，見于顱內疾病(腦疝)患者。11單元危重病人觀察2．瞳孔對光反應拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用聚光手電筒直接照射瞳孔，觀察瞳孔對光線的反應。正常人，當光線照射時瞳孔立即縮??；移去光線或閉合眼瞼后即恢復，稱瞳孔對光反應靈敏。直接照射時瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于危重或昏迷病人。11單元危重病人觀察第二節(jié)危重病人護理

危重病人的特點是病情重而復雜，變化快，細心觀察病情，如有變化，應及時報告醫(yī)生與護士采取搶救或護理措施：一、眼的護理眼睛不能自行閉合的病人，由于眨眼少，角膜干燥而易發(fā)生潰瘍，并發(fā)結膜炎，可涂鹽酸金霉素眼膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。11單元危重病人觀察二、口腔護理做好口腔護理工作，保持口腔清潔，增進病人的食欲，防止口腔炎癥發(fā)生。三、皮膚的護理認真做到“五勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤按摩、勤整理，防止褥瘡發(fā)生。四、肢體被動鍛煉病情許可時，每天給病人做2～3次肢體被動運動，如伸屈、內展、外旋等活動；并做按摩，促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防靜脈血栓的形成。11單元危重病人觀察五、保持呼吸道通暢1．病人體位昏迷病人應取仰臥位，頭側向一邊。預防呼吸困難、窒息。2．協(xié)助咳嗽清醒者應鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出。3．協(xié)助排痰昏迷病人有呼吸道的分泌物時，可用注射器吸痰，保持呼吸道通暢。注射器吸痰法：一般可用50毫升或100毫升注射器連接導管進行抽吸。11單元危重病人觀察六、大小便護理尿潴留病人，可在無菌操作下導尿，減輕病人的痛苦。留置導尿管病人，要保持引流管通暢，并防止泌尿道感染。便秘、大便干結的病人，用通便法不能排便時，可戴手套幫助掏出糞便。大小便失禁病人，要注意及時擦洗，并更換衣物保持干燥、清潔。

11單元危重病人觀察七、安全護理意識喪失、譫妄、躁動的病人要注意保護其安全，使用保護用具以防止摔傷。牙關緊閉、抽搐的病人，用壓舌板裹上數層紗布放于上下磨牙(臼齒)之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起病人抽搐。11單元危重病人觀察八、吸氧的一般知識氧氣吸入療法是常用的急救措施之一，通過給氧來提高病人血氧飽和度，糾正缺氧，任何原因引起病人出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、脈搏增快等缺氧情況時，應及時給予氧氣吸入。1．導管吸氧法(1)側鼻導管法將一根細導管插入一側鼻孔，達鼻咽部，此法節(jié)省氧氣，但刺激鼻黏膜，長時間應用，病人感覺不適。11單元危重病人觀察物品準備

氧氣裝置一套11單元危重病人觀察小藥杯內盛涼開水，鼻導管、棉簽、扳手、膠布。11單元危重病人觀察操作步驟1）給氧攜用物至床邊→向病人解釋給氧的目的、方法→協(xié)助平臥、側臥或半臥位→開氧氣總開關。11單元危重病人觀察→開流量表→檢查鼻導管是否通暢→若導管通暢則關流量表→棉簽蘸溫水→清潔鼻腔→連接鼻導管→調氧氣流量。11單元危重病人觀察檢查氧氣是否通暢（導管末端插入盛有溫開水的小藥杯內，有氣泡逸出即通暢）→如氧氣通暢將鼻導管插入老人鼻孔內（深度以病人鼻尖至耳垂的2/3為宜）11單元危重病人觀察吸氧→固定導管→觀察用氧效果及有無用氧故障。11單元危重病人觀察2）停氧取下鼻導管→關閉流量開關→關閉總開關→打開流量開關→放余氣后再關閉關好→清潔老人局部。11單元危重病人觀察

2)注意事項

濕化瓶內裝入1/3或1/2冷開水，濕化瓶定期消毒；持續(xù)吸氧者，每日更換鼻導管2次，雙側鼻孔交替插管；防止導管阻塞。注意用氧安全，切實做好“四防”即：防震、防火、防熱、防油。

11單元危重病人觀察(2)雙側鼻導管法適合長期使用。擦凈病人鼻腔，特制雙側鼻導管連接橡膠管，將鼻導管插入雙鼻孔內，深度約l厘米。11單元危重病人觀察2．氧氣枕使用方法搶救危重病人、轉移病人途中或在家庭中，可用氧氣枕代替氧氣裝置。氧氣枕為長方形橡膠枕，枕角有橡膠管，上有調節(jié)器以調節(jié)氧氣流量。11單元危重病人觀察使用前先將枕內灌滿氧氣，接上濕化瓶、導管，調節(jié)流量即可給氧。新購的氧氣枕內含有粉粒，充氣前應用自來水灌滿氧氣枕，在枕外用手揉捏放水，反復多次清洗，