艾滋病皮膚瘙癢中醫(yī)診療方案；艾滋病蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)診療方案

艾滋病皮膚瘙癢中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目臨床技術(shù)方案(2012版)》。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)外科學(xué)》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社2007年7月第2版),《艾滋病診療指南(2011版)》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部)。（1）發(fā)于被診斷為HIV/AIDS患者。（2）表現(xiàn)為皮膚陣發(fā)性瘙癢，可因劇烈搔抓而引起的抓痕和血痂，亦可有其他原發(fā)性或繼發(fā)性皮膚損害。（3）患者常因瘙癢劇烈而影響睡眠，伴有頭暈、精神不振等癥狀。（二）證候診斷1、血虛風(fēng)燥證：全身皮膚粗糙，散在抓痕，鱗屑，血痂，劇烈瘙癢，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)。2、風(fēng)熱襲表證：皮膚見(jiàn)丘疹，風(fēng)團(tuán)，自覺(jué)瘙癢，搔抓后皮疹增多，遇熱加重，伴心煩口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮。3、氣虛衛(wèi)外不固證：皮疹瘙癢反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，勞累后癢甚?；虬樯衿７α?，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮虛。4、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：皮膚紅色丘疹、水皰，滲液，可糜爛成片，劇烈瘙癢，夜間癢甚，伴口干苦，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。二、治療艾滋病皮膚瘙癢與常規(guī)皮膚疾患相比，具有嚴(yán)重、不典型、難治的特點(diǎn)。(一)辨證選擇口服中藥湯劑和中成藥1、血虛風(fēng)燥證治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢。推薦方藥：當(dāng)歸飲子加減。制首烏生地黃黃芪當(dāng)歸雞血藤防風(fēng)荊芥白芍白蒺藜甘草推薦中成藥:潤(rùn)燥止癢膠囊、潤(rùn)膚丸、當(dāng)歸飲子丸、復(fù)方當(dāng)歸注射液、丹參注射液等。2、風(fēng)熱襲表證治法：疏風(fēng)解表，清熱止癢。推薦方藥：消風(fēng)散加減。石膏知母生地黃牡丹皮荊芥防風(fēng)牛蒡子金銀花苦參蟬蛻白鮮皮甘草推薦中成藥：銀黃解毒顆粒、疏風(fēng)清熱膠囊、柴胡注射液等。3.氣虛衛(wèi)外不固證治法：益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。推薦方藥：玉屏風(fēng)散和桂枝湯加減。黃芪白術(shù)防風(fēng)當(dāng)歸制首烏苦參桂枝赤芍白芍白蒺藜白鮮皮生龍骨生牡蠣推薦中成藥：玉屏風(fēng)顆粒、芪黃顆粒、貞芪顆粒劑、補(bǔ)中益氣丸、參芪注射液、參麥注射液等。4.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治法：清熱利濕止癢。推薦方藥：（1）熱重于濕者，龍膽瀉肝湯加減。龍膽草黃芩大青葉板藍(lán)根茯苓薏苡仁苦參車(chē)前草澤瀉白鮮皮防風(fēng)滑石甘草（2）濕重于熱者，萆薢滲濕湯加減。薏苡仁萆薢白術(shù)蒼術(shù)黃柏茯苓苦參6g山藥桑枝車(chē)前草滑石澤瀉推薦中成藥：龍膽瀉肝膠囊、金銀花軟膠囊、苦參膠囊、苦參注射液等。（二）藥物外治法1.根據(jù)病情選擇藥物洗浴、藥物濕敷、膏劑外涂等方法，用于緩解皮膚瘙癢癥狀。方法推薦方藥適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)中藥洗浴法苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮、百部、川椒、艾葉等一味至數(shù)味煎水做全身薰洗，每日一劑。也可選用成品藥劑如三味清熱止癢洗劑、清熱止癢洗劑等。適用于瘙癢劇烈，難以忍受，但正氣尚足者。洗浴完畢應(yīng)注意保濕，及時(shí)涂抹安撫保護(hù)劑。藥物濕敷法可選用三黃洗劑、爐甘石洗劑等進(jìn)行藥物濕敷，每日一到兩次可用于急性、亞急性皮損，注意預(yù)防感冒，氣溫較低時(shí)應(yīng)在空調(diào)室內(nèi)進(jìn)行治療。洗劑外擦三黃洗劑、爐甘石洗劑、參柏洗液、礬冰液等，或含有樟腦、冰片等止癢類(lèi)藥物的水劑，每日兩到三次可用于急性、亞急性皮損膏劑外擦青鵬軟膏、膚舒止癢膏、樟腦乳膏、除濕止癢軟膏、蜈黛軟膏等含有殺蟲(chóng)止癢類(lèi)藥物成分的膏劑。若皮損嚴(yán)重者可使用羌月乳膏、丹皮酚軟膏等中藥膏劑，每日兩次嚴(yán)禁用于皮損有糜爛滲出者。應(yīng)根據(jù)不同皮損選用膏劑，在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。2.藥物敷臍法證型常用藥物方法血虛風(fēng)燥證菟絲子、當(dāng)歸、知母、胡麻仁、茯苓、生地黃、玄參、何首烏、川芎、甘草、麥冬、玉竹、蟬蛻、桃仁將藥物混勻碾碎呈粉末狀，加凡士林或者羊毛脂調(diào)成糊狀，附著在棉墊上，然后用敷料敷貼于肚臍神闕穴處，時(shí)間持續(xù)到第2日清晨。每晚睡前敷，5天為1個(gè)療程風(fēng)熱襲表證烏梢蛇、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、連翹、黃連、赤芍、蟬蛻、蜈蚣、地榆氣虛衛(wèi)外不固證黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗濕熱內(nèi)蘊(yùn)證金銀花、牡丹皮、生地黃、車(chē)前草、滑石、黃芩、知母、苦參、蟬蛻（三）護(hù)理調(diào)攝1.避免過(guò)度搔抓，瘙癢劇烈應(yīng)及時(shí)用藥或?qū)で筢t(yī)生幫助。2.避免使用堿性和脂溶性洗滌劑，因其可抑制皮脂分泌，使皮膚更干燥，從而加重瘙癢。3.忌熱水燙洗，燙洗雖解一時(shí)之癢，但過(guò)后會(huì)導(dǎo)致病情加重。4.忌濫用藥物，首先應(yīng)明確診斷，根據(jù)皮疹的形態(tài)選擇合適藥物。5.飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)食水果，適當(dāng)補(bǔ)充鈣及維生素，以緩解瘙癢。少食辛辣刺激、肥甘厚膩之品。6.加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及安撫，緩解患者情緒，保證其睡眠，囑咐患者不可長(zhǎng)時(shí)間熬夜等。（四）療程以上治療以?xún)芍転橐粋€(gè)療程，根據(jù)患者瘙癢情況、皮損改善情況以及中醫(yī)次證改善情況評(píng)定患者療效。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：皮損完全消退，EASI積分值減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，95%＞EASI積分值減少≥70％；有效：皮損部分消退，70％＞EASI積分值減少≥30％；無(wú)效：皮損消退不明顯，EASI積分值減少不足30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)EASI評(píng)分（皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分）法和VAS評(píng)分（瘙癢程度直觀模擬尺評(píng)分）法對(duì)患者不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度、所占面積的大小、瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分，具體方法如下：1．EASI評(píng)分法（1）臨床癥狀的評(píng)分：臨床表現(xiàn)分為四項(xiàng)，即：紅斑（erythema，E）、硬腫（水腫）／丘疹（induration（edema）／papulation，I）、表皮剝脫（excoriation，Ex）、苔蘚化（1ichenification，L）。每一臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以0-3分計(jì)分，0=無(wú)，1=輕，2=中，3=重。各種癥狀分值之間可記半級(jí)分，即0.5。（2）臨床表現(xiàn)面積大小評(píng)分：①將全身分為4個(gè)部位，即：頭／頸（H）、上肢（UL）、軀干（T）、下肢（LL）。上肢包括腋外側(cè)和手。軀干包括腋中部和腹股溝部。下肢包括臀和足部。②皮損面積大小計(jì)算用患者手掌為1％估算，易于掌握。但在記分時(shí)需按中國(guó)新九分法換算成所占該部位的比例計(jì)分。③皮損面積占各部位面積的比例分值為0-6，即：0為無(wú)皮疹，1為＜10％，2為10％-19％，3為20％-49％，4為50％-69％，5為70％-89％，6為90％-100％。（3）由于兒童與成人各部位占全身的比例不完全相同，8歲以上頭頸為10％，上肢20％，軀干30％，下肢40％，而0-7歲則頭頸20％，上肢20％．軀干30％，下肢30％。（4）根據(jù)上述各項(xiàng)，如8歲以上患者，頭／頸部為（E+I+Ex+L）×面積×0.1，上肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.2，軀干為（E+I+Ex+L）×面積×0.3，下肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.4。如0-7歲患兒，則表中頭／頸部為（E+I+Ex+L）×面積×0.2，下肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.3，其它不變。各部位分值相加即為EASI皮損癥狀嚴(yán)重程度的總分。注：E為紅斑，I為硬腫（水腫）或丘疹，Ex為表皮剝脫，L為苔蘚化2.VAS評(píng)分法自述瘙癢程度用一個(gè)直觀模擬標(biāo)度尺測(cè)量，尺子的左端表示無(wú)瘙癢，右端表示劇烈瘙癢、無(wú)法入睡，中間表示不同程度的瘙癢。尺子的反面有與正面相應(yīng)的刻度0-10。測(cè)定時(shí)讓患者自己指定瘙癢程度在尺子正面的所在位置，醫(yī)師則可讀取、記錄尺子反面的相應(yīng)刻度，此刻度即為該患者的瘙癢記分。對(duì)瘙癢療效的判斷直接使用VAS評(píng)分再按照尼莫地平法計(jì)算療效。（牽頭起草單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)）艾滋病蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)診療方案蛇串瘡（帶狀皰疹）是因“肝脾濕熱，循經(jīng)蘊(yùn)膚，兼感邪毒所致”，是艾滋病常見(jiàn)的合并疾病。臨床特點(diǎn)：可見(jiàn)于HIV感染者各期，多在體虛的基礎(chǔ)上發(fā)生，皮損嚴(yán)重，疼痛重，病情和年齡、CD4高低有明顯關(guān)聯(lián)，后遺神經(jīng)痛多，可反復(fù)發(fā)作。一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，1994），是以成簇水泡沿身體單側(cè)呈帶狀分布，排列宛如蛇形，疼痛劇烈為主要表現(xiàn)的皰疹類(lèi)皮膚病。皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列呈帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見(jiàn)壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS293-2008）、《艾滋病診療指南（2011版）》，有流行病學(xué)史，結(jié)合抗HIV陽(yáng)性，經(jīng)WesternBlot確證試驗(yàn)證實(shí)；或僅實(shí)驗(yàn)室檢查抗HIV陽(yáng)性即可診斷。帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006），HIV感染的各期均可見(jiàn)。皮疹多沿單側(cè)皮膚區(qū)域分布；沿周?chē)窠?jīng)分布而排列成帶狀，開(kāi)始紅斑，繼則紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集成群的水皰。伴見(jiàn)神經(jīng)痛，甚至為持續(xù)性、嚴(yán)重的疼痛最多。其他并發(fā)癥包括三叉神經(jīng)累及導(dǎo)致失明、水痘—帶狀皰疹病毒性肺炎。Tzanck檢測(cè)顯示為多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，但不敏感，不能與單純皰疹病毒區(qū)別，除非行病毒分離（3-5天）、病毒培養(yǎng)或FA染色（1-2小時(shí)）。(二)證候診斷1.皮膚損害期(1)氣虛毒滯證：有明顯的疲勞、外感、藥物或酒精使用等誘因；或女性月經(jīng)前后發(fā)病。皮損可見(jiàn)紅色丘疹，粟粒樣大小，簇集成群，基底色紅、灼熱疼痛，部分形成水皰，惡心干嘔，口干，大便硬結(jié)，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑。(2)濕毒蘊(yùn)結(jié)證：皮損紅斑色紅，水多而脹大，皰壁緊張，痛如火燎，煩燥易怒，夜寐不安，舌紅苔薄黃或黃厚，脈弦、滑數(shù)。熱重者口干、口苦，小便色黃，大便干結(jié)；濕重者或見(jiàn)水皰渾濁破潰，口干不欲飲，身體困重，大便粘滯。(3)脾虛濕蘊(yùn)證：皮損紅斑，色淡紅，皰壁松弛，皰液清亮；或破潰糜爛，隱痛或不明顯，口干不欲飲，食少腹脹，大便時(shí)溏；舌質(zhì)淡苔白或白膩，脈沉緩或滑。2.皮膚損害消退后期(1)氣滯血瘀證：水皰干涸結(jié)痂脫落后，局部刺痛為主，疼痛部位固定不移，伴咽干口苦，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦；兼肝郁者，皮疹消退后，脅肋部脹痛，可向局部放射，或伴頭昏目眩、煩躁易怒，脈弦。(2)陰虛血瘀證：水皰干涸結(jié)痂脫落后，皮損處刺痛,夜間尤甚，伴烘熱，煩躁，失眠，咽干口燥、口渴欲飲,大便干，舌紅或紫暗，少苔,舌邊瘀點(diǎn),脈細(xì)。(3)氣虛血瘀證：水皰干涸結(jié)痂后，疼痛伴局部麻木感，按壓疼痛緩解，伴身倦乏力，少氣懶言，或大便溏，舌暗苔白，脈澀無(wú)力。二、治療(一)皮膚損害期1.氣虛毒滯證治法:扶正祛邪，清熱解毒。推薦方藥：小柴胡湯合五味消毒飲加減。柴胡黃芩生姜人參或黃芪甘草野菊花金銀花蒲公英紫花地丁紫背天葵熱毒重者加連翹、板蘭根。2.濕毒蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱解毒，利濕止痛。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草黃芩梔子川木通車(chē)前子當(dāng)歸生地柴胡生大黃甘草豬苓。濕重?zé)彷p者，去黃芩、生地，加土茯苓、薏苡仁、茵陳蒿；熱重濕輕者加紫草、金銀花、紫花地丁、大青葉；血皰者加赤芍、牡丹皮、白茅根。3.脾虛濕蘊(yùn)證治法：健脾除濕，解毒止痛。推薦方藥：除濕胃苓湯加減。蒼術(shù)白術(shù)厚樸陳皮茯苓豬苓澤瀉滑石川木通梔子桂枝甘草水皰大而多者加薏苡仁、萆薢、車(chē)前子等。（二）皮膚損害消退后期（神經(jīng)疼痛）1.氣滯血瘀證治法：疏肝化瘀，通絡(luò)止痛。病在胸部：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。香附川芎柴胡土茯苓白術(shù)白芍當(dāng)歸甘草炒川楝子延胡病在小腹：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸生地桃仁紅花赤芍枳殼甘草柴胡川芎川牛膝病在額、頭部：桃紅四物湯合川芎茶調(diào)散加減。桃仁紅花熟地川芎白芍當(dāng)歸桔梗細(xì)辛白芷薄荷荊芥防風(fēng)甘草2.陰虛血瘀證治法：益陰托里，通絡(luò)止痛。推薦方藥：滋水清肝飲、一貫煎、芍藥甘草湯加減。生地當(dāng)歸枸杞沙參麥冬柴胡白芍甘草丹參川楝子桃仁紅花解毒化瘀散結(jié)加半枝蓮、山慈菇、夏枯草、龍葵等。3.氣虛血瘀證治法：益氣托毒化瘀止痛。推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪黨參白術(shù)茯神川芎當(dāng)歸地龍赤芍（三）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用龍膽瀉肝丸、延胡止疼片、小金丸(膠囊)、正清風(fēng)痛寧、六味地黃丸合歸脾丸等。(四)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)患者病情,中醫(yī)辨證結(jié)合辨病選用參芪扶正注射液、生脈注射液、穿琥寧、炎琥寧注射液、重樓皂苷注射液、板藍(lán)根注射液、魚(yú)腥草注射液等肌肉或靜脈注射，但是需密切注意輸液反應(yīng)和熱源反應(yīng)。(五)外治法雄黃、冰片、枯礬等份，共研細(xì)末，涼綠茶水調(diào)和如粥狀，棉簽蘸涂患處，每日2-3次。皰疹平復(fù)即停止外用藥物。(六)其他療法二氧化碳激光擴(kuò)束照射、YAG激光、冷激光均可以選用局部照射。藥物洗浴的方法理論上可以使用，但要注意病人接受和浴具的污染問(wèn)題。(七)護(hù)理調(diào)攝飲食調(diào)攝：發(fā)病期間不能食用辛辣食物、高脂肪食物、不能飲酒。皮膚護(hù)理：保持局部皮膚清潔，可用淋浴洗澡，但是局部不能搓揉。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，無(wú)后遺神經(jīng)痛，證候積分減少≥95%。顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，后遺神經(jīng)痛可以忍受，95%＞證候積分減少≥70%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，但神經(jīng)痛比較嚴(yán)重，需服用藥物，70%＞證候積分減少≥30%。無(wú)效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反見(jiàn)惡化，證候積分減少不足30%。2.主要癥狀體征療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛、灼熱感臨床痊愈：完全消失。顯效：評(píng)分等級(jí)降低2級(jí)。有效：評(píng)分等級(jí)降低1級(jí)。無(wú)效：評(píng)分等級(jí)未下降或加重。（2）紅斑臨床痊愈：完全消失。顯效：評(píng)分等級(jí)降低2級(jí)。有效：評(píng)分等級(jí)降低1級(jí)。無(wú)效：評(píng)分等級(jí)未下降或加重。（3）丘疹、水皰臨床痊愈：完全消失。顯效：評(píng)分等級(jí)降低2級(jí)。有效：評(píng)分等級(jí)降低1級(jí)。無(wú)效：評(píng)分等級(jí)未下降或加重。（4）皮損面積臨床痊愈：皮損完全消退，或僅有色素沉著。顯效：100%＞面積縮小≥70%。有效：70%＞面積縮小≥30%。無(wú)效：治療一周以上，皮疹面積減少小于30%。3.皮膚損害程度判斷標(biāo)準(zhǔn)皮疹面積分值估算方法：使用手掌面積測(cè)量法，即患者每個(gè)手掌面積為1個(gè)記分單位，不足一個(gè)手掌面積按照半個(gè)記分單位計(jì)算。皮疹形態(tài)分值估算方法：（1）紅斑。輕度：紅斑色淡紅（1分）；中度：紅斑色紅（2分）；重度：紅斑色鮮紅（3分）（2）丘疹、水皰。輕度：散在水皰，不及紅斑面積1/3（1分）；中度：簇集成群，1/