護(hù)理評(píng)估技能實(shí)訓(xùn) 課件 模塊六 任務(wù)三 導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04概述導(dǎo)管滑脫（catheterslippage）也稱非計(jì)劃拔管，是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。發(fā)生導(dǎo)管滑脫，可能造成損傷、延長(zhǎng)住院天數(shù)，甚至導(dǎo)致病人死亡。目的01【目的】1.識(shí)別病人導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)因素，評(píng)估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)。2.為預(yù)防導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，保證病人置管安全。準(zhǔn)備02【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合，安置舒適體位。用物準(zhǔn)備評(píng)估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清新，光線明亮，溫濕度適宜。實(shí)施03【實(shí)施】01核對(duì)解釋核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評(píng)估目的，征求病人同意。選擇合適的評(píng)估工具選擇合適的評(píng)估工具，識(shí)別可能發(fā)生導(dǎo)管滑脫的高危人群。再次核對(duì)安置體位再次確認(rèn)病人信息。協(xié)助病人安置舒適的體位。采用詢問、觀察和檢查的方法評(píng)估。（1）一問（2）二視（3）三查評(píng)估危險(xiǎn)因素項(xiàng)目危險(xiǎn)分項(xiàng)目危險(xiǎn)分年齡

疼痛

7歲以下2可耐受170歲以上2難以耐受3意識(shí)

管道種類

嗜睡2氣管插管3朦朧2胃管2躁動(dòng)3鼻飼管2活動(dòng)

中心靜脈導(dǎo)管2可自主活動(dòng)2PICC2不能自主活動(dòng)1外周靜脈輸液管1術(shù)后3天內(nèi)3尿管1溝通

*專科導(dǎo)管

一般，能理解1合計(jì)評(píng)分

差，不配合3

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估護(hù)理操作因素評(píng)估護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)。記錄記錄在管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單或護(hù)理記錄單。判斷導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)分析病人的主要問題及評(píng)估表計(jì)分，判斷導(dǎo)管滑脫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理計(jì)劃根據(jù)識(shí)別的危險(xiǎn)因素，制訂并實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃?！緦?shí)施】02Ⅰ度風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ度風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ度風(fēng)險(xiǎn)懸掛警示牌懸掛警示牌懸掛警示牌進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫宣教，告知導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的宣教，告知導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的宣教，告知導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)固定導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，必要時(shí)按要求使用約束帶固定導(dǎo)管保持通暢，并有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，必要時(shí)按要求使用約束帶加強(qiáng)巡視，每班床旁交接加強(qiáng)巡視，每班床旁交接加強(qiáng)巡視，每班床旁交接每周評(píng)估一次，情況變化隨時(shí)評(píng)估每天評(píng)估一次每班評(píng)估一次，制定脫管預(yù)案預(yù)防導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施問題探究04【問題探究】01護(hù)士，小王，在神經(jīng)內(nèi)科工作，評(píng)估新入院病人的過程中，請(qǐng)問下面哪類病人有跌倒和墜床的危險(xiǎn)

A．步態(tài)不穩(wěn)者

B．頭暈、眩暈、血壓不穩(wěn)者C．意識(shí)/精神障礙者

D．使用毒性、麻醉、精神類藥物者E．以上都是【問題探究】02護(hù)士，小陸，在神經(jīng)內(nèi)科工作，評(píng)估病人的過程中，不易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況A．低年資護(hù)士當(dāng)班 B．病人煩躁C．未鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

D．減輕不舒適感

E．出現(xiàn)精神癥狀【問題探究】03護(hù)士，小李，在神經(jīng)內(nèi)科工作，評(píng)估病人的過程中，不是非計(jì)劃性拔管危害A．早日出院 B．會(huì)造成組織