2021爆發(fā)痛規(guī)范化治療解讀

2021爆發(fā)痛規(guī)范化治療最新0102爆發(fā)痛的概述爆發(fā)痛規(guī)范化治療目錄03爆發(fā)痛藥物治療新選擇01爆發(fā)痛的概述爆發(fā)痛定義2009年英國和愛爾蘭姑息治療協(xié)會（APM）癌癥相關(guān)的爆發(fā)痛管理中，將爆發(fā)痛定義為1：1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009;13(4):331-338.2.1.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion1.2020P8nelMembersAdultCancerPain3.DaviesAN,etal.BMJSupportive&PalliativeCare2018;0:1–9.基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可預(yù)期或不可預(yù)期的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重。未被按時給予的阿片類藥物控制或突發(fā)性疼痛。需要給予額外阿片類藥物控制2020年NCCN成人癌痛指南，將爆發(fā)痛描述為2：目前尚無國際統(tǒng)一的爆發(fā)痛定義爆發(fā)痛分類軀體痛1內(nèi)臟痛2神經(jīng)病理痛3混合性痛4從疼痛性質(zhì)角度，爆發(fā)痛分為：自發(fā)性疼痛1事件性疼痛2藥物劑量末疼痛3從疼痛誘因角度，爆發(fā)痛分為：黃鳴秋，張海霞，葛衛(wèi)紅.癌癥患者爆發(fā)痛的藥物治療進(jìn)展.中國藥房2012年第23卷第26期:2479-2481可預(yù)測的疼痛分為：

-意愿性活動引起：如走路

-操作或治療引起：如傷口換藥、放射治療體位不可預(yù)測的疼痛：

非意愿性活動引起：如咳嗽、膽囊痙攣、睡眠狀態(tài)下的活動典型爆發(fā)痛的臨床特征發(fā)作迅速，通常5~10min達(dá)到疼痛峰值爆發(fā)痛1-5

持續(xù)時間短，持續(xù)15-30min疼痛強(qiáng)度是中到重度反復(fù)多次的發(fā)作，通常每天發(fā)作3~4次爆發(fā)痛與基礎(chǔ)性疼痛的部位往往一致1.JaraC,etal.SEOMclinicalguidelinefortreatmentofcancerpain(2017).ClinTranslOncol.2018;20(1):97-1072.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.3.DaviesA,etal.Breakthroughcancerpain:anobservationalstudyof1000Europeanoncologypatients.JPainSymptomManage.2013;46(5):619-628.4.朱可雯,等.癌癥爆發(fā)痛管理研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)報.2015;22(12):30-32.5.趙倩倩,等.癌癥患者爆發(fā)痛的管理進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(12):64-68.爆發(fā)痛流行病學(xué)特征一項(xiàng)包含19項(xiàng)研究、6000多例癌痛患者的研究顯示：爆發(fā)痛的發(fā)生率為33%-95%，整體的匯總發(fā)生率為59.2%1。意大利一項(xiàng)包含110個研究中心的結(jié)果顯示：1801例發(fā)生爆發(fā)痛的患者中，年輕人、發(fā)生骨轉(zhuǎn)移以及有神經(jīng)病理性疼痛者居多2。2012年，英國研究者曾對歐洲13個國家的1000例爆發(fā)痛患者進(jìn)行調(diào)查，其中44%患者為事件性疼痛，41.5%為自發(fā)性疼痛，14.5%（145例）為事件性疼痛和自發(fā)性疼痛同時存在。事件性疼痛患者疼痛到達(dá)峰值較自發(fā)性疼痛更迅速，但自發(fā)性疼痛持續(xù)時間較長，一般超過30分鐘3。DeandreaS,CorliO,ConsonniD,VillaniW,GrecoMT,ApoloneG.Prevalenceofbreakthroughcancerpain:asystematicreviewandapooledanalysisofpublishedliterature.JPainSymptomManage2014;47:57–76.GrecoMT,CorliO,MontanariM,etal.Epidemiologyandpatternofcareofbreakthroughcancerpaininalongitudinalsampleofcancerpatients:resultsfromtheCancerPainOutcomeResearchStudyGroup.ClinJPain2011;27:9–18.DaviesA,BuchananA,ZeppetellaG,etal.Breakthroughcancerpain:anobservationalstudyof1000Europeanoncologypatients.JPainSymptomManage2013;46:619–28.癌性爆發(fā)痛性質(zhì)爆發(fā)痛分為軀體性痛、神經(jīng)性痛、內(nèi)臟性痛、混合性痛1。1.LeppertW.etal.Roleofintranasalfentanylinbreakthroughpainmanagementincancerpatients.CancerManagRes.2010Sep30;2:225-232.一項(xiàng)前瞻性研究，有效納入245例癌癥患者，共報告404次疼痛（1-5次/每個患者）。其中218例患者出現(xiàn)過361次爆發(fā)痛（1-5次/每個患者）。爆發(fā)痛被分為以下四類：軀體痛（46%），內(nèi)臟性疼痛（30%），神經(jīng)病理性疼痛（10%）和混合性疼痛（16%）。爆發(fā)痛評估國外評估爆發(fā)痛對患者功能和生活質(zhì)量干擾程度的工具：國內(nèi)臨床常用評估工具：其他：TheBreakthroughPainAssessmentTool（BAT）TheAlbertaBreakthroughPainAssessmentTool（ABPAT）視覺模擬量表（visualanaloguescale/score，VAS）數(shù)字評估量表（numericalratingscale，NRS）語言評估量表（verbalratingscale，VRS）記憶性疼痛評估卡，Beck抑郁報表，Beck焦慮報表等。WorkingGroupNientemaleDEI?R.Vellucci,etal.Drugs(2016)76:315–330——BAT：TheBreakthroughpainAssessmentTool國外采用BAT和ABPAT評估爆發(fā)痛國外采用BAT（TheBreakthroughPainAssessmentTool）和ABPAT（TheAlbertaBreakthroughPainAssessmentTool）評估爆發(fā)痛1。表格包括爆發(fā)痛部位、頻率、時長、嚴(yán)重程度、誘因、藥物使用情況、對心理生理的影響等的評價——ABPAT(AlbertaBreakthroughPainAssessmentTool)簡化版

近來背景疼痛平均強(qiáng)度（24小時-數(shù)日）？規(guī)律用于控制背景疼痛的藥物？劑量和時長？在一日的大部分時間，治療能不能足夠控制背景疼痛？有疼痛突然增加的經(jīng)歷嗎？這些事件的平均強(qiáng)度是多少？每日/每周經(jīng)歷多少次？它們進(jìn)展多快？持續(xù)多長時間？強(qiáng)度如何？與背景痛相同或不同？它們是突然加劇的還是被特定事件觸發(fā)的？它們是規(guī)律出現(xiàn)于常規(guī)給藥之前嗎？對日常生活有什么影響？會導(dǎo)致回避某些活動嗎？什么可以減輕疼痛？進(jìn)行了什么特殊治療，多久了？服用了什么藥物，劑量多少？它們有效嗎？WorkingGroupNientemaleDEI?R.Vellucci,etal.

Drugs(2016)76:315–330國外采用BAT和ABPAT評估爆發(fā)痛國內(nèi)采用VAS、NRS及VRS評估爆發(fā)痛1.趙倩倩,等.現(xiàn)代臨床護(hù)理.2016.15(12):64-67.國內(nèi)學(xué)者針對爆發(fā)性癌痛的研究缺乏特定的評估工具，主要采用疼痛強(qiáng)度評分法：1一條標(biāo)尺，患者面無任何標(biāo)記，醫(yī)師面為１～100ｍｍ刻度，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置，由醫(yī)師確定其分值視覺模擬量表（visualanaloguescale/score，VAS）2用０～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，由患者指認(rèn)，０為無痛，10為最劇烈疼痛，４以下為輕度痛（不影響睡眠），４～７為中度痛，７以上為重度痛（導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）數(shù)字評估量表（numericalratingscale，NRS）3將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)為無痛、輕度痛、中度痛和重度痛語言評估量表（verbalratingscale，VRS）02爆發(fā)痛規(guī)范化治療癌性爆發(fā)痛的治療原則病因的治療至關(guān)重要：如放療可減輕癌性骨轉(zhuǎn)移痛以及因腫瘤壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛等；化療、內(nèi)分泌治療可減輕腫瘤對組織、內(nèi)臟、神經(jīng)的損傷或壓迫；對于合并腸道梗阻的患者，可采用姑息手術(shù)治療等；對于中晚期腫瘤，抗腫瘤治療不能有效控制腫瘤時，病因治療則顯得極為困難，需要及時給予對癥治療；國內(nèi)外關(guān)于BTcP的治療報道均是基于阿片類藥物為主導(dǎo)的解救治療；王昆，等，中國腫瘤臨床2019年第46卷第6期爆發(fā)痛的藥物治療目標(biāo)減少爆發(fā)痛的發(fā)作次數(shù)降低每次爆發(fā)痛的強(qiáng)度改善對患者的不良影響最終提高癌痛患者的生活質(zhì)量李華,劉巍.腫瘤.2011,31(11):1046-1049爆發(fā)痛治療方式1,2病因治療化療、放療和手術(shù)治療其他一般治療改變不良生活方式；減少可能引起疼痛爆發(fā)的活動按摩、熱療、冷凍療法、分散注意力及放松療法藥物治療阿片類藥物治療為主可合理聯(lián)合非阿片類藥物和輔助止痛藥物劉小軍,趙達(dá).癌性爆發(fā)痛的評估與處理.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014,20(4):263-266爆發(fā)痛的類型、發(fā)作特性，在不同的患者中有一定的差異綜合病因、病理生理、規(guī)范管理基礎(chǔ)痛，及時給予解救藥物、避免誘發(fā)因素、非藥物干預(yù)等多種因素針對不同患者爆發(fā)痛的特性，制訂個性化的管理方案才是控制爆發(fā)痛的關(guān)鍵爆發(fā)痛治療應(yīng)個體化123RUSTOENT,etal.AEuropeansurveyofoncologynursebreakthroughcancerpainpractices.EurJOncolNurs,2013,17(1):95-100SEOM-認(rèn)為理想治療爆發(fā)痛的藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)1.JaraC,etal.SEOMclinicalguidelinefortreatmentofcancerpain(2017).ClinTranslOncol.2018;20(1):97-107.高鎮(zhèn)痛力快速起效半衰期短副作用小易于給藥解救爆發(fā)痛的藥物應(yīng)具備的特征西班牙腫瘤內(nèi)科學(xué)會癌痛管理臨床指南（2017年版）中建議治療爆發(fā)痛藥物應(yīng)具備以下特征1：癌痛指南對爆發(fā)痛的治療推薦NCCNESMO診療規(guī)范EAPC爆發(fā)性疼痛可通過口服即釋阿片類藥物得到有效處理WHO對爆發(fā)痛的治療推薦最佳治療規(guī)范聲明出現(xiàn)爆發(fā)痛時應(yīng)立即使用解救藥物治療，解救藥物應(yīng)為阿片類藥物注意事項(xiàng)爆發(fā)痛管理的給藥規(guī)律應(yīng)與藥物相適應(yīng)。除定期常規(guī)給藥外，患者還應(yīng)該可獲得爆發(fā)痛的急救藥物。急救藥物劑量可考慮給予常規(guī)4小時用藥劑量的50~100%。在缺乏臨床證據(jù)的情況下，特定急救藥物的選擇應(yīng)取決于患者的可負(fù)擔(dān)程度和易給藥性。當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時應(yīng)給予即釋型阿片類藥物，而非緩釋型阿片類藥物。WHO關(guān)于成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理指南WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents,2019,Jan2016年加拿大爆發(fā)性癌痛管理建議中關(guān)于爆發(fā)痛治療原則：1.DaeninckP,etal.Canadian

recommendations

forthe

management

of

breakthrough

cancerpain.CurrOncol.2016;23(2):96-108.口服即釋阿片類藥物是目前爆發(fā)痛管理最常用的藥物。即釋阿片類藥物作為爆發(fā)痛的解救藥物，使用劑量為控釋阿片類藥物日劑量的5%-20%。加拿大指南-指出口服即釋阿片類藥物是治療爆發(fā)痛最常用藥物事件性爆發(fā)痛—預(yù)先給藥2018ESMO《成人癌痛患者的管理：ESMO臨床實(shí)踐指南》2推薦：在緩慢發(fā)生的爆發(fā)痛或由已知事件觸發(fā)的可預(yù)測的爆發(fā)痛發(fā)生前30分鐘，可以預(yù)先給予口服即釋阿片類藥物2012年EAPC癌痛的阿片類藥物治療指南1：在觸發(fā)事件前20-30min前可以給予半衰期短的即釋阿片類藥物1.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.2.M.Fallon,etal.AnnalsofOncology.2018,29(Supplement4):iv149–iv174,23事件性疼痛——放療科特殊體位/放療擺位引發(fā)爆發(fā)性疼痛背景：放療過程中，體位改變或體位保持會加重疼痛，導(dǎo)致治療中斷甚至停藥。放療前給予患者即釋阿片類藥物預(yù)處理，控制體位性疼痛，能夠提高患者對放療的依從性，保證放療的順利進(jìn)行。用藥：

放療前20-30分鐘給予即釋阿片藥物（參考EAPC指南：在觸發(fā)事件前20-30min前可以給予半衰期短的即釋阿片類藥物）余宗艷等.癌痛放療中止痛藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)淺談.山西醫(yī)科大約學(xué)報,2018;49(1):83-86復(fù)方制劑WHO不建議使用阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合制劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，因?yàn)闊o法單獨(dú)調(diào)整其中每種鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，并且無法評估暴露于高劑量、具有潛在毒性劑量的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚或布洛芬）的風(fēng)險。非阿片類鎮(zhèn)痛藥：如：對乙酰氨基酚和選擇性、非選擇性COX-2抑制劑等此類藥物有劑量限制性毒性，起效慢，作用時間相對長及其他毒性目前尚無已發(fā)表的證據(jù)支持這類藥物治療爆發(fā)痛

1.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents,2019,Jan2.WorkingGroupNientemaleDEI?R.Vellucci,etal..Drugs(2016)76:315–3301.藥物管理—不推薦非阿片類藥物用于爆發(fā)痛的癥狀緩解03爆發(fā)痛藥物治療新選擇全面控制疼痛-重視爆發(fā)痛處理滴定期維持期長效藥物為背景的滴定短效藥物長效藥物，按時給藥，維持治療短效藥物短效藥物短效藥物用于解救治療長效藥物的補(bǔ)充中重度癌痛-阿片類藥物使用癌癥患者需要全面的癌痛控制計劃鹽酸羥考酮膠囊—爆發(fā)痛控制新選擇鹽酸羥考酮膠囊是癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）“常用癌痛治療藥物表”中明確指出的臨床癌痛治療藥物1。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會國衛(wèi)辦醫(yī)函【2018】第734號RileyJetal.CurrMedResOpin2008;24(1):175-192;LevyMHetal.

EurJPain2001;5(Suppl.A):113-116;BiancofioreG.TherClinRiskManage2006;2(3):229-234.

CurtisGBetal.EurJClinPharmacol1999;55(6):425-429.鎮(zhèn)痛無封頂劑量2可預(yù)測的PK2可被忽略的代謝產(chǎn)物的臨床影響2有效治療中重度慢性疼痛1通過CYP3A4/CYP2D6代謝口服生物利用度60-87%1,3激動μ-、κ-受體

1鹽酸羥考酮自1917以來被應(yīng)用于臨床是一種半合成的蒂巴因衍生物鹽酸羥考酮膠囊臨床特征鹽酸羥考酮膠囊劑型特點(diǎn)鹽酸羥考酮膠囊為口服即釋硬膠囊膠囊相對于片劑，一般具有以下優(yōu)勢1

：3、藥物在體內(nèi)快速起效膠囊劑中的藥物是以粉末或顆粒狀態(tài)直接填裝于囊殼中，不受壓力等因素影響，所以在胃腸道中可迅速分散、溶出和吸收，一般情況下其起效快于片劑、丸劑等劑型。2、提高藥物穩(wěn)定性膠囊殼將藥物與外界隔離，可以避免光線、空氣中水分和氧分子影響，從而提高穩(wěn)定性。1、可掩蓋藥物和輔料的不良嗅味膠囊殼可以隔離藥物和輔料的不良?xì)馕叮诨颊叻?.潘衛(wèi)三,劉偉等.藥劑學(xué).化學(xué)工業(yè)出版社.196-219.口服即釋羥考酮起效時間為15min口服即釋羥考酮15min后，疼痛得到緩解，約在1h達(dá)到峰值1。-口服即釋嗎啡：30min起效

2*LugoRA,etal..JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-30.徐建國.疼痛藥物治療學(xué).

2007年11月第1版給藥5、10、15、30、45min爆發(fā)痛疼痛強(qiáng)度（PI）改善≥33%比例:

給藥后5、10、15、60min，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究：評估芬太尼口含片與即釋鹽酸羥考酮對阿片耐受者爆發(fā)痛的處理*p≤0.05，**P≤0.01；***P≤0.0001即釋羥考酮用藥后前15min有效疼痛緩解率與芬太尼口含片無統(tǒng)計學(xué)差異PainMedicine2013;14:1332–1345嗎啡片1鹽酸羥考酮膠囊2生物利用度30-40%60-87%起效時間30分鐘15分鐘3達(dá)峰時間1-2小時1小時消除T1/21.7-3小時3小時鎮(zhèn)痛時間4-6小時4-6小時代謝產(chǎn)物去甲嗎啡嗎啡-3-葡萄糖醛酸M3G嗎啡-6-葡萄糖醛酸M6G有活性去甲羥考酮羥嗎啡酮腎功能不全4嗎啡及其活性代謝產(chǎn)物M6G主要經(jīng)腎臟排泄。腎功能不全患者排泄緩慢，容易導(dǎo)致嗎啡和M6G藥物蓄積引發(fā)毒性反應(yīng)可被忽略的代謝產(chǎn)物的臨床影響，腎功能不全對其影響相對較小激動受體主要u受體u、k雙受體激動鎮(zhèn)痛強(qiáng)度12（口服嗎啡的2倍）1.徐建國.疼痛藥物治療學(xué)[M]人民衛(wèi)生出版社，2017:101.2.奧諾美?膠囊中文說明書.3.RalphA.Lugo,etal.ThePharmacokineticsofOxycodone.JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-3.4.于世英.阿片類藥物在肝腎功能不全癌痛患者中的選擇應(yīng)用.中國腫瘤[J]2011,20(4):278-282.嗎啡片VS鹽酸羥考酮膠囊膠囊適應(yīng)癥：本品為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。用于治療因癌癥或手術(shù)后引起的中度至重度疼痛，以及需要使用強(qiáng)阿片類藥物治療的重度疼痛。1.StaahlC,ChristrupLL,AndersenSD,etal.Acomparativestudyofoxycodoneandmorphineinamulti-modal,tissue-differentiatedexperimentalpainmodel[J].Pain,2006,123(1-2):28-36.鹽酸羥考酮在治療內(nèi)臟痛方面可優(yōu)于嗎啡1Oxycodonemaybeausefulalternativetomorphineinthetreatmentofvisceralpainsyndromes.隨機(jī)選擇24名健康受試者，對皮膚，肌肉和內(nèi)臟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性人體多模態(tài)疼痛模型。分別予以安慰劑、嗎啡（30mg）、羥考酮（15mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛的一項(xiàng)交叉研究，研究發(fā)現(xiàn)，熱刺激及機(jī)械刺激引發(fā)的食管疼痛，嗎啡和羥考酮對內(nèi)臟痛的作用均優(yōu)于安慰劑，而羥考酮優(yōu)于嗎啡。NCCN指南-推薦使用相同的阿片類藥物治療基礎(chǔ)疼痛和爆發(fā)痛2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛指南建議1：1.RobertA,etal.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?).Adult