剖宮產(chǎn)手術指南解讀2024（全文）

剖宮產(chǎn)手術指南解讀2024(全文)剖宮產(chǎn)術后再次妊娠人群的胎盤植入性疾病和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥也隨之增加，產(chǎn)科疾病譜的變化增加了分娩方式選擇的復雜性。2024年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)根據(jù)最新循證醫(yī)學證據(jù)更新了《剖宮產(chǎn)手術指南》[1]?，F(xiàn)對該指南的要點進行解讀，旨在更好地指導我們的1.計劃剖宮產(chǎn)推薦：(1)臀位妊娠，應與孕婦共同討論分娩方式，并向妊娠36周后無并發(fā)癥的單胎臀位孕婦推薦外倒轉(zhuǎn)術。(2)雙胎妊娠，第一胎兒非頭位應前置胎盤(部分性、完全性),均推薦剖宮產(chǎn)分娩。(4)胎盤植入性疾病 (placentaaccretaspectrumdisorders,PAS),若超聲在妊娠20周28周左右(<29孕周)進一步超聲評估。(5)對人類免疫缺陷病毒(HIV)病毒的孕婦、妊娠晚期生殖道原發(fā)性單純皰疹病宮產(chǎn)。(6)無醫(yī)學指征孕婦要求剖宮產(chǎn)，應詳細討論陰道分娩與剖宮產(chǎn)的解讀：該指南總結(jié)了一些常見剖宮產(chǎn)指征，并特別更新了PAS的相關內(nèi)容。PAS作為描述胎盤植入情況的標準化新術語，于2018年由國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)提出并使用[2]。眾多研究表明，有剖宮產(chǎn)史和前置胎盤的孕婦更易患PAS,此風險會隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而上升[3-4]。對有子宮瘢痕史的孕婦，妊娠20周左右超聲檢查提示前置胎盤或低置胎盤，應進一步評估PAS的可能性。彩色多普勒超聲在診斷PAS方面，敏感度水平[5-6]。為減少漏診，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行此項超聲檢查。由于妊娠20周左右檢出的前置胎盤或低置胎盤可能隨孕期進展發(fā)生改變，建議在妊娠28周左右重點評估PAS情況，確保臨床醫(yī)生在分娩前有充足的入情況[7]。許多研究表明，盡管磁共振成像(MRI)在評估PAS方面的敏感度和特異度并不優(yōu)于彩色多普勒超聲[8-9],但考慮到MRI能夠推薦：(1)使用標準化方案記錄剖宮產(chǎn)的緊急程度，有助于醫(yī)務人員之間的有效溝通。1級：孕婦或胎兒面臨直接的生命威脅，如子宮破裂、重度胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒缺氧或胎心率異常緩慢。2級：孕婦或胎兒出現(xiàn)損害跡象，但不立即危及生命。3級：雖無孕婦或胎兒損害跡象，但需內(nèi)娩出胎兒。2級剖宮產(chǎn)，在決定手術后75min內(nèi)娩出胎兒。(3)在做解讀：對剖宮產(chǎn)緊急程度進行分級，有助于助產(chǎn)DDI)作為緊急剖宮產(chǎn)質(zhì)量管理的評價指標[10]。2024年NICE指南家共識，而非高質(zhì)量的臨床研究。30min這一時間限制基于20世紀60年代的動物實驗和美國的研究數(shù)據(jù)[11]。當前大部分回顧性研究和隨機對照試驗均未發(fā)現(xiàn)DDI30min對母親或新生兒有明顯改善。英國一項大型研究發(fā)現(xiàn)，15min內(nèi)完成分娩的新生兒與16~75min內(nèi)分娩的新生顯著下降，手術相關并發(fā)癥增加[12]。一項前瞻性研究顯示，在30min內(nèi)進行的1級剖宮產(chǎn)或在75min內(nèi)進行的2級剖宮產(chǎn)，并未減少新生兒酸中毒的風險[13]。由于臨床實踐中存在的各種實際問題，30min時尤其缺乏不同緊急程度剖宮產(chǎn)分娩時間的針對性研究。同時，影響DDI3.預防低體溫和寒戰(zhàn)推薦：(1)剖宮產(chǎn)期間，應使用加熱裝置將靜脈輸液和血液制品加溫至37℃。(2)所有剖宮產(chǎn)手術期間使用的灌洗液應保存在38~40℃恒溫柜中。(3)剖宮產(chǎn)手術過程中孕婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫低于36℃,應使用強制解讀：多種因素可導致手術過程中出現(xiàn)低體溫和于23℃、麻醉藥物使用、大面積消毒、失血、長時間腹腔開放以及腎上依據(jù)。采取積極的加溫措施能夠防止剖宮產(chǎn)術后孕婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)和低體溫，并有助于提升體溫舒適度和維持母體溫度[15]。指南推薦所有剖宮產(chǎn)孕婦使用加溫的靜脈輸液和灌洗液，并建議在出故不推薦用以緩解寒戰(zhàn)?！秶g期患者低體溫防治專家共識(2023版)》[16]指出，手術患者的體溫監(jiān)測應具有動態(tài)連續(xù)性，涵蓋整個圍術期，包括術前、術中和術后恢復期。目前，孕婦體2個時刻，需要進一步強化圍術期體溫動態(tài)連續(xù)監(jiān)測，并規(guī)范監(jiān)測方法與時間點。4.剖宮產(chǎn)手術技巧推薦：(1)剖宮產(chǎn)術前使用含酒精的氯己定或碘伏對皮膚消毒。有胎膜破通過鈍性方式打開組織層，并根據(jù)需要銳性解剖分離。3級肥胖[體重指解讀：一項Meta分析比較了剖宮產(chǎn)術前進行陰道準備(使用聚維酮碘或氯己定)與不進行任何處理或使用安慰劑的效果。結(jié)果表明，陰道準備能有效減少剖宮產(chǎn)術后的子宮內(nèi)膜炎、術后發(fā)2種方法在減少子宮內(nèi)膜炎方面效果相似，但氯己定在降低皮膚切口感染方面更為有效[17]。疼痛和感染風險[18]。研究表明，與Pfannenstiel技術(低位橫向彎曲皮膚切口和銳性分離)相比，Joel-Cohen技術(低位橫向直線切口和鈍性分離)能有效減少術后發(fā)熱、術后鎮(zhèn)痛藥的使用、血紅蛋白的丟失，并縮短手術時間[19]。但是，瘢痕組織的存在可能會降低鈍性分離的效果，在此情形下，應考慮使用銳性分離的方法。對于3級肥胖(BMI≥40)的孕婦，高位切口相比低位切口能有效降低皮膚切口并發(fā)癥的風險 過低的Pfannenstiel切口會導致筋膜與肌肉層分離過多，可能引起神經(jīng)建議在腹腔內(nèi)進行子宮縫合。(5)根據(jù)臨床實際情況選擇單層或雙層的子解讀：一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與控制性臍帶牽拉相加子宮內(nèi)膜炎的風險，加重出血量，并延長住院時間[21]。因此，指南推薦通過控制性牽拉臍帶結(jié)合使用縮宮素，以相關，但與原位修復相比，圍手術期血紅蛋白下降無顯著變化[22]。盡合能增加切口部位的子宮肌層厚度并減輕痛經(jīng)，2種技術在子宮裂開或破裂、愈合率、感染率、住院時間和再入院率等方面效果相似[23-24],建議根據(jù)臨床實際情況進行選擇。中華醫(yī)學會《剖宮產(chǎn)手術專家共識2023》孕婦皮下脂肪層不超過2cm時，不推薦縫合皮下脂肪。(8)不建議為減解讀：目前尚無足夠的證據(jù)表明不縫合腹膜可能延續(xù)了2004年不縫合腹膜的推薦。一項系統(tǒng)評價顯示，不縫合腹膜的孕婦手術時間更短，但可能增加術后粘連、長期疼痛和不孕的風險[25]。產(chǎn)手術專家共識2023》更傾向于推薦縫合腹膜。續(xù)延續(xù)了2004年不常規(guī)閉合皮下脂肪的建議?？紤]到縫合皮下脂肪能夠年版)》建議，根據(jù)切口長度及脂肪層滲血情況，適當調(diào)整間斷式皮下脂推薦：(9)術前給予預防性抗生素，選擇對子宮內(nèi)膜炎、泌尿道感染和切口感染有效的抗生素。(10)剖宮產(chǎn)孕婦應考慮預防血栓形成，包括使用用抗生素，子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率降低了41%,孕產(chǎn)婦感染總發(fā)病率降低了29%[26]。選擇預防性抗菌藥物時，建議優(yōu)先考慮一代或二代頭孢菌素，(ROCG)建議所有剖宮產(chǎn)后使用低分子肝素預防血栓，持續(xù)至產(chǎn)后第10只對有靜脈血栓史或血栓形成高危孕婦推薦使用肝素或低分子肝素進行危孕婦采用機械加壓與藥物相結(jié)合的預防措施。若產(chǎn)后仍存在危險因素，建議持續(xù)使用藥物預防至產(chǎn)后6周。由于中國人的生活方式、飲食文化、遺傳背景等與西方人群有顯著差異，目前國內(nèi)尚缺預防VTE的高級別循證醫(yī)學證據(jù)。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)推薦：(1)術后康復順利且無并發(fā)癥的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，建議盡早恢復飲食和飲水。(2)接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，建議至少保留尿管12h,在能夠自由活動后拔除。(3)建議為BMI≥35的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦施行術后切口負壓引流。(4)各種類型的切口敷料在降低切口感染風險方面并無差異。(5)建議術后6~24h移除切口敷料，檢查是否存在切口感染、分離或裂開的跡皮釘。(6)若剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)尿路癥狀，應考慮尿路感染、壓力性尿失禁、尿路損傷或尿潴留等情況。(7)剖宮產(chǎn)術后大量或不規(guī)則陰道流血，應進行鑒別診斷，以確定是否由子宮