醫(yī)院培訓(xùn)課件：《常用麻醉方式及適應(yīng)癥》

常用麻醉方式及適應(yīng)癥

臨床麻醉臨床麻醉的主要任務(wù)是為手術(shù)的順利進(jìn)行提供必要的條件，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛，維持循環(huán)呼吸系統(tǒng)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡并控制手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)等，確保病人的術(shù)中安全和術(shù)后恢復(fù)順利。

麻醉是一門伴隨外科手術(shù)產(chǎn)生并迅速發(fā)展的新學(xué)科，麻醉作用的產(chǎn)生是利用麻醉藥使神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位被抑制的結(jié)果，而麻醉藥作用于神經(jīng)系統(tǒng)是可逆的、一過性的，隨著麻醉藥被排出體外或體內(nèi)破壞，麻醉作用會逐漸消失。麻醉方法的選擇不是麻醉醫(yī)生隨意而定的，而是在保證病人最大安全的基礎(chǔ)上科學(xué)地根據(jù)病人的病情、手術(shù)要求和麻醉醫(yī)生的工作經(jīng)驗進(jìn)行選擇的。

臨床麻醉方法分類

全身麻醉（generalanesthesia）：

靜脈麻醉（intravenousanesthesia）；吸入麻醉（inhalationanesthesia）；插管全身麻醉（combinedanesthesia）。非全身麻醉：局部麻醉（localanesthesia）包括：

①神經(jīng)阻滯麻醉（nerveblock）；②椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬脊膜外麻醉（epiduralanesthesia）、骶管阻滯麻醉和聯(lián)合麻醉（combinedspinalepiduralanesthesia）。③局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesiaorblock）；④表面麻醉（topicanesthesia）；

一、全身麻醉是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法（呈現(xiàn)神志消失，痛覺喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛等表現(xiàn)）具有可控性及可逆性的特點。分類：插管全麻，吸入麻醉異氟烷（異氟醚isoflurane）麻醉誘導(dǎo)和維持，蘇醒較快，可用于控制性降壓。靜脈麻醉1

氯胺酮（ketamine）①全麻誘導(dǎo)，②小兒基礎(chǔ)麻醉2丙泊酚3依托咪酯復(fù)合麻醉

麻醉過程：麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持，麻醉復(fù)蘇氣管插管全麻氣管插管是指將一特制導(dǎo)管插入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。適應(yīng)癥1、呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)；2、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù);3、各種微創(chuàng)腔鏡手術(shù)、多個部位手術(shù)。4、頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者;都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。5、病人主動要求用全身麻醉。

插管前準(zhǔn)備

1.首先建立靜脈通路——一般選擇上肢靜脈，至少連接兩個三通接頭，有利于靜脈給藥。2.準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置——防止困難插管時病人呼吸道分泌物過多引起窒息。3.約束固定四肢——防止誘導(dǎo)時靜脈注射肌松藥后肢體的移動與損傷。靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)前先以面罩吸入純氧2~3分鐘，增加氧儲備并排出肺及組織內(nèi)的氮氣根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化待神志消失后再注入肌松藥應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管咪唑安定舒芬太尼鎮(zhèn)痛丙泊芬羅庫溴銨靜吸復(fù)合麻醉過程麻醉前和麻醉后的注意事項

1、麻醉前準(zhǔn)備事項（1）

胃腸道準(zhǔn)備：禁食禁飲8小時禁飲4小時。小兒禁奶4—8小時，禁水2—3小時。飽胃急需手術(shù)者，有嘔吐誤吸的危險。

（2）不能佩戴金銀首飾、假牙、眼鏡

（3）插管深度22-24cm

（4）合理安置牙墊保護(hù)口唇并固定導(dǎo)管

（5）

精神狀態(tài)準(zhǔn)備消除緊張情緒。主動與患者溝通，關(guān)心患者，了解術(shù)前一日的飲食和睡眠情況，協(xié)助取出義齒。消除患者的心理障礙，取得患者的密切配合。2、麻醉后注意事項

（1）平臥位頭偏向一側(cè)防止嘔吐、誤吸（全身麻醉時，病人意識消失、吞咽和咳嗽反射喪失、賁門松弛，若胃內(nèi)容物較多且未及時吸除時易發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐或誤吸而引起)(2).心電監(jiān)護(hù)、吸氧。及時測量記錄生命體征。(3.)保持呼吸道通暢及時吸出口腔內(nèi)分泌物，觀察有無喉頭水腫二、非全身麻醉（局部麻醉）

非全身麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生任何組織損害。分類非全身麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯常用局麻藥

酯類：普魯卡因丁卡因酰胺類：利多卡因布比卡因羅哌卡因（一）神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯亦稱傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射到神經(jīng)干旁，暫時地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。適應(yīng)癥：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度，只要阻滯的區(qū)域和時間能滿足手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨應(yīng)用或作為輔助手段，常用于手、前臂、上臂、肩部及雙下肢各部位的各種手術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉分類：（一）、臂叢麻醉（二）、股神經(jīng)（三）、坐骨神經(jīng)（四）、腘窩神經(jīng)（五）、腋窩神經(jīng)二、神經(jīng)阻滯麻醉

傳統(tǒng)的方法超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉麻醉前和麻醉后的注意事項1、麻醉前準(zhǔn)備事項（1）胃腸道準(zhǔn)備：禁食禁飲8小時禁飲4小時。小兒禁奶4—8小時，禁水2—3小時。飽胃急需手術(shù)者，有嘔吐誤吸的危險。

（2）不能佩戴金銀首飾、假牙、眼鏡

（3）精神狀態(tài)準(zhǔn)備消除緊張情緒。主動與患者溝通，關(guān)心患者，了解術(shù)前一日的飲食和睡眠情況，協(xié)助取出義齒。消除患者的心理障礙，取得患者的密切配合。優(yōu)點：

1.減少神經(jīng)損傷;可用于不能準(zhǔn)確表述異感的病人。2.起效快3.手術(shù)結(jié)束后不用禁食禁飲和去枕平臥，可以根據(jù)病人平時習(xí)慣采取舒適體位。

（二）椎管內(nèi)麻醉

將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰硬聯(lián)合麻醉

骶管阻滯麻醉

硬膜外阻滯1、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）

定義

將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經(jīng)，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡稱腰麻。

適應(yīng)癥

多適用于2～3小時內(nèi)的下腹部、下肢及會陰部等手術(shù)麻醉，如下肢手術(shù)、痔切除術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)等。2、

硬膜外阻滯

定義

將局麻藥注入到硬脊膜外腔產(chǎn)生節(jié)段性脊神經(jīng)阻滯，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。分為單次和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉兩種。藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運動神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序

交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失

適應(yīng)癥

各種腹部、腰部、盆腔及雙下肢手術(shù)均可應(yīng)用。適用于腰麻的手術(shù)均可采用硬膜外麻醉。臨床上硬膜外阻滯也應(yīng)用于冠心病、血管閉塞性疾病、年齡大的老年人和帶狀皰疹的輔助治療，無痛分娩等。禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機(jī)制障礙慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者3、

蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯綜合兩種方法的優(yōu)點：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運動神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時間長。穿刺方法：兩點穿刺法、一點穿刺法4、

骶管阻滯麻醉

骶管阻滯麻醉是硬膜外阻滯的一種，經(jīng)骶管裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶部脊神經(jīng)。常用于肛門、會陰部手術(shù)。由于骶管內(nèi)神經(jīng)分布豐富，因此局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率略高于硬膜外阻滯。適用于直腸、肛門會陰手術(shù)，也適于小兒腹部手術(shù)。穿刺點感染和骶骨畸形禁忌。（三）表面麻醉和局部浸潤麻醉表面麻醉（topicalanesthesia）：將滲透性強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，透過黏膜而阻滯黏膜下的N末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。我院一般采用該麻醉的手術(shù)都沒有在手術(shù)室進(jìn)行。局部浸潤麻醉（localblock）：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的N末梢。適用手術(shù)1.體表包塊2.狐臭手術(shù)3.副乳4.鉆孔引流5.疝

三、復(fù)合麻醉全麻+硬膜外麻醉全麻+神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)點：1.減少單種麻醉藥劑量2.減少藥物的不良反應(yīng)

3.滿足各種手術(shù)操作的要求4.提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉恢復(fù)期病人的護(hù)理

一、護(hù)理評估（一）評估麻醉對病人的影響程度1．詳細(xì)了解病人的麻醉方式，術(shù)中所用麻醉藥物或其他藥物；了解手術(shù)過程中生命體征是否平穩(wěn)，麻醉過程中有無并發(fā)癥；了解輸血、輸液量及尿量。2．監(jiān)測身體各項指標(biāo)，包括心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、體溫及出入量等，要做到監(jiān)測記錄。（二）評估出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性麻醉停止后，麻醉藥物對機(jī)體的影響仍將持續(xù)一定時間。因此，病人在麻醉恢復(fù)過程中，應(yīng)重視和估計有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和危險性。麻醉后常規(guī)護(hù)理1．一般非全麻的中、小手術(shù)病人術(shù)后送回病房，全麻或大手術(shù)病人送恢復(fù)室或ICU室。搬運病人要平穩(wěn)，平移。并備好急救藥品和用品。2．根據(jù)麻醉方式安排體位。全麻