椎動(dòng)脈型頸椎病的探討

椎動(dòng)脈型頸椎病的探討孫樹(shù)椿張軍齊越峰張清張淳趙國(guó)東中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院骨傷科醫(yī)院100700孫樹(shù)椿，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)是骨傷科臨床的常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響人們的正常工作和生活。由于其頭痛、眩暈為特點(diǎn)，患者痛苦較大。CSA發(fā)病機(jī)理及診斷和治療，是許多學(xué)者關(guān)注和正在研究的問(wèn)題，我們想對(duì)其中幾個(gè)問(wèn)題談--％點(diǎn)自己的見(jiàn)解。一、CSA的X線表現(xiàn)對(duì)于CSA的發(fā)病機(jī)理，以往多認(rèn)為是頸椎骨性狹窄及環(huán)樞關(guān)節(jié)的改變上。我們?cè)谂R床亡通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)由于頸椎失穩(wěn)所致CSA更為多見(jiàn)，其特點(diǎn)表現(xiàn)頸椎3、4、5節(jié)段的位移改變，就1998年7月至1999年12月在我院治療椎動(dòng)脈型頸椎病病人的x線表現(xiàn)進(jìn)行了比較觀察。1，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第二屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)的椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)即：曾有猝倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；x線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；多伴有交感癥狀。2．檢測(cè)方法(1)觀察對(duì)象①椎動(dòng)脈型頸椎病觀察組：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的110例患者，治療前后各檢查一次。②正常頸椎對(duì)照組：非頸部癥狀的60例志愿者x線片檢查。(2)檢查指標(biāo)：110例CSA組和60例正常組均常規(guī)攝頸椎正側(cè)位及最大屈伸位線片，應(yīng)用攝像機(jī)攝取圖像人計(jì)算機(jī)，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)圖像數(shù)字處理系統(tǒng)測(cè)量頸椎體角度位移及椎體水平位移，并分析處理。(3)測(cè)量方法：依據(jù)White測(cè)量方法在側(cè)位片上測(cè)量：①椎體角度位移：在被測(cè)相連兩椎體的下緣各作一條直線，兩直線相交成角。②椎體水平位移：被測(cè)椎體后緣相對(duì)其下一椎體的水平移位。3．X線表現(xiàn)110例病人均行頸椎正側(cè)及功能屈伸位x線攝片，具體情況見(jiàn)表1。表1患者頸椎的X線表現(xiàn)項(xiàng)目例數(shù)百分比(％)頸椎變直或反張7870．90鉤椎關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)2119．09椎體水平及角度位移8779．01旋轉(zhuǎn)移位1715．45鉤椎關(guān)節(jié)增生2724．55x線頸椎平片檢查中，上關(guān)節(jié)突位移或骨贅，尤其是鉤椎關(guān)節(jié)骨贅被認(rèn)為是日前診斷椎動(dòng)脈型頸椎病較為有價(jià)值的x線征象。本組發(fā)現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)骨贅27例，陽(yáng)性率并不高，而患椎椎體水平及角度移位，陽(yáng)性率較高。4．測(cè)量結(jié)果(1)椎體水平位移表2椎體水平位移(單位：mm)(X：S)組別例數(shù)C23C34C45C56C67正常組601.03±0.311.90±10.341.47±0.460.91±0.250.82±0.34治療前1001.22±0.652.83±0.31**2.65±0.41**1.31±0.341.01±0.38治療后1001.01±0.432.15±0.56*1.61±0.35##*0.98±0.280.72±0.24注：與正常組比較*P<O.05**P<O.O1，與治療前比較#P<O.05##P<O01(以下相同)從各水平位移程度看，治療前頸34、頸45位移最顯著，其它各椎間位移不明顯，與正常組無(wú)差異，治療后也是頸34，頸45、，改善最顯著。(2)椎體角度位移表3椎體角度位移(單位：度)(天-+S)組別例數(shù)C23C34C4sCs6C67正常組606.5±1.237.55±1.718.15±1.324.51±2.425.11±2.13治療前1106.29±2.1110.2±2.12**9.19±2.51**5.91±2.736.17±1.92治療后1106.82±2.518.60±2.21#8.14±1.52*6.31±2.516.81±1.72從各角度位移程度看，治療前頸3、4，頸：４、５，最明顯，治療后也是頸３、４頸４、５改善最顯著。二、CSA的手法治療1．放松手法操作時(shí)，患者正坐，術(shù)者位于患者身后，用拇指指面在兩側(cè)頸部肌肉處，自上而下做揉捻?？梢园l(fā)現(xiàn)在頸椎3—5位置附近及深部組織，會(huì)有病變結(jié)節(jié)或條索改變，且l：述表現(xiàn)多有明顯壓痛。揉捻手法應(yīng)先輕后重，逐漸增加力度，剛寓于緩穩(wěn)操作之柔中，剛?cè)嵯酀?jì)，力要緩穩(wěn)柔和，力量要推進(jìn)肌肉深部。從而對(duì)頸肩部肌肉進(jìn)行放松。2.旋轉(zhuǎn)手法以向右側(cè)旋轉(zhuǎn)手法為例：患者取正坐位，術(shù)者立于患者身后，稍微側(cè)身。用右手或右前臂置于患者頜下，左手托住枕部，輕提并且做頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)1～3次，使患者頸部肌肉放松。然后在中立位下上提牽引頸部，并使其保持，牽引的同時(shí)將患者的頭頸右旋至有固定感時(shí)，右手或右前臂快速發(fā)力旋轉(zhuǎn)頸部，此時(shí)即可聽(tīng)到一連串的彈響聲，一般響聲清脆者療效為佳。之后以同樣手法向左側(cè)旋復(fù)一次，手法完畢。3．善后手法可用劈法、散法、拿法、歸合法等，以頸部自覺(jué)局部發(fā)熱感覺(jué)為好，從而完成整個(gè)手法。三、椎動(dòng)脈(二段)解剖學(xué)觀察推動(dòng)脈型頸椎病由椎動(dòng)脈受到壓迫所引起的頸性眩暈，在解剖學(xué)上已做了廣泛深入的研究。而椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)叢受到刺激產(chǎn)生動(dòng)脈管壁的痙攣所致的此病變，近些年來(lái)日益受到重視。我們通過(guò)解剖觀察了椎動(dòng)脈(二段)周?chē)窠?jīng)的行程、分支及其分布特點(diǎn)，籍以探討椎動(dòng)脈的某些結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。1．材料和方法解剖選用經(jīng)福爾馬林固定的成年尸體12具，按要求截取頸脊柱標(biāo)本(24個(gè)椎動(dòng)脈及交感干)。首先暴露交感干頸段至椎動(dòng)脈(指二段)周?chē)姆种?，然后切除橫突孔前壁和頸椎體，在手術(shù)顯微鏡下，觀測(cè)頸交感神經(jīng)在椎動(dòng)脈周?chē)氨砻娴姆种Ш头植肌?．觀測(cè)結(jié)果(1)發(fā)自星狀神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出許多纖細(xì)的交感神經(jīng)，椎神經(jīng)是發(fā)自星狀神經(jīng)—亡枝較粗的交感神經(jīng)。經(jīng)椎動(dòng)脈I段后，沿內(nèi)側(cè)上行，在第六橫突前有較為細(xì)小的分支行至椎動(dòng)脈外膜，走向椎動(dòng)脈內(nèi)后側(cè)的主支繼續(xù)向上，其主要去向有三：①分布椎動(dòng)脈表面，攀其表面上行，C4達(dá)高峰。②與頸中節(jié)的分支吻合于鉤椎關(guān)節(jié)，分布于椎動(dòng)脈表面。③發(fā)出數(shù)個(gè)深交通支分別與上5個(gè)頸神經(jīng)的前支相聯(lián)系。(2)發(fā)自頸中節(jié)或節(jié)間支的交感神經(jīng)。①其中向后外側(cè)的分支行于椎動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)面向后至頸神經(jīng)，構(gòu)成交通支，并在鉤突平面的椎動(dòng)脈周?chē)纬缮窠?jīng)襻。椎動(dòng)脈周?chē)慕煌ㄖУ闹?shù)以頸4神經(jīng)水平為高峰，向上下逐步減少。②從鉤椎關(guān)節(jié)附著點(diǎn)發(fā)出后，環(huán)繞行至椎動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)再上行并最終行至椎動(dòng)脈。③與椎神經(jīng)的分支吻合，較粗的分支主要集中于椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)處，多位于頸3、4、頸4、5水平，并縱行于椎動(dòng)脈表面四、討論CSA的影像學(xué)診斷從X線片上，以往多注意在頸1、2，我們觀察到多數(shù)CSA病人，頸1、2無(wú)異常，而頸3、4、5有失穩(wěn)表現(xiàn)，且作了測(cè)量，這將為CSA的診斷提供一個(gè)參考依據(jù)。1．椎動(dòng)脈及周?chē)纳窠?jīng)：椎動(dòng)脈走行于第6頸椎以上6個(gè)橫突孔，同時(shí)接受來(lái)自椎神經(jīng)、頸中節(jié)發(fā)㈩的交感神經(jīng)，椎動(dòng)脈周?chē)Y(jié)構(gòu)的病變不僅使椎動(dòng)脈受累，而且可能刺激周?chē)窠?jīng)，使椎動(dòng)脈受累更加嚴(yán)重。2．頸椎的穩(wěn)定性：頸3、4、5的肌肉較弱，且處于頸區(qū)的弧頂，穩(wěn)定性最差，在慢性勞損或軟組織損傷肌肉的痙攣所致的平衡失調(diào)時(shí)，易發(fā)生在以頸3、4、5為中心的椎體平衡或角度位移。3．椎動(dòng)脈穿行于橫突孔內(nèi)，椎神經(jīng)伴隨其穿橫突孔向上走行形成網(wǎng)狀神經(jīng)纖維，并在頸3、4、5分布最為密集，此段椎動(dòng)脈表面有致密的交感神經(jīng)分布，因此頸椎失穩(wěn)等因素極易刺激攀附于椎動(dòng)脈表面的神經(jīng)，引起椎動(dòng)脈的痙攣。4．椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)除行于椎動(dòng)脈表面部分，余者為深交通支，其主要來(lái)自椎神經(jīng)和頸中節(jié)，在椎動(dòng)脈周?chē)种呛?，緊鄰鉤椎關(guān)節(jié)，成為椎動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)的主要部分。因此，此段不穩(wěn)可以首先刺激或壓迫椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的交感神經(jīng)，反射性引起椎動(dòng)脈痙攣，其中