透析中的藥物補(bǔ)給

透析中的藥物補(bǔ)給?血液透析中，首先應(yīng)該考慮藥物是在透析當(dāng)中還是透析結(jié)束后輸注，要根據(jù)藥物的分子量來(lái)決定，通常分子量大的藥物可以在透析過(guò)程中輸注，分子量小的藥物因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)透析器膜，應(yīng)該在透析后輸注。1、鐵劑的使用：血液透析患者用口服鐵劑是可以的，但很難保持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20％，血清鐵蛋白>100ng/ml和Hgb/Hct在11-12g/dl/33%-36%。為了維持Hgb11-12g/dl，大多數(shù)血液透析患者需要常規(guī)使用靜脈鐵劑治療貧血。輸入靜脈鐵時(shí)的注意事項(xiàng)：首先要進(jìn)行靜脈試驗(yàn)：配置方法：蔗糖鐵100毫克/5毫升加入生理鹽水100毫升。沒(méi)有即刻的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，以后可以每次給予常規(guī)劑量。鐵劑的分子量大，不能通過(guò)透析膜，可以在泵前補(bǔ)液口進(jìn)行輸入。2、促紅細(xì)胞生成素的使用促紅素通常有皮下注射和靜脈注射兩種方法。皮下給予相同劑量的促紅細(xì)胞生成素，其血中升高的促紅細(xì)胞生成素水平維持時(shí)間更長(zhǎng)，但可能會(huì)引起疼痛，常常愿意接受靜脈注射的方法。靜脈注射在透析結(jié)束時(shí)，將促紅素由靜脈壺推注。3、血及白蛋白的輸入輸血及白蛋白時(shí)應(yīng)從動(dòng)脈補(bǔ)液口輸注，利用血泵的轉(zhuǎn)動(dòng)將血及白蛋白滴入，另外如果患者是無(wú)肝素透析，建議血及白蛋白應(yīng)從外周靜脈輸入，以免增加透析器的凝血。4、抗生素的使用抗生素通常是每日一次，要在透析后輸入。尿毒癥患者透析的生命線-血透通路尿毒癥病人需要進(jìn)行規(guī)律的腹膜透析或血液透析來(lái)清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。血透通路即俗稱(chēng)的瘺管是維持他們的生命線，如果血透通路不暢或閉塞，無(wú)法血透或無(wú)法達(dá)到要求的透析量，則面臨著代謝性酸中毒、高血鉀、心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。因此建立和維護(hù)血透通路對(duì)于慢性尿毒癥期患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。北大醫(yī)院血管外科在國(guó)內(nèi)很早就開(kāi)展建立血透通路的研究工作，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展這項(xiàng)工作的血管外科之一，在我院腎臟內(nèi)科的支持和配合下，在血透通路的建立和疑難雜癥的處理上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)已積累數(shù)千例病例，年均手術(shù)達(dá)400例，手術(shù)成功率超過(guò)95％，來(lái)診治的病例遍及全國(guó)各地。在國(guó)內(nèi)率先建立了一系列診療規(guī)范，包括①建立采用超聲、造影、CT等方法術(shù)前評(píng)估、術(shù)后隨訪體系，通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)確的血管條件評(píng)估，保證了極高的手術(shù)成功率。②血透通路的選擇方式嚴(yán)格遵循國(guó)際指南，手術(shù)技巧的提高使自體動(dòng)靜脈瘺的比例和成功率大大提高。③人工血管動(dòng)靜脈瘺的建立及并發(fā)癥處理，病例數(shù)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。④率先開(kāi)展了血透通路的腔內(nèi)治療，大大減輕患者的住院時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷。⑤率先開(kāi)展中心靜脈狹窄或閉塞的診療，特色鮮明。那么有哪些常見(jiàn)問(wèn)題呢？1、透析的作用是什么？腎臟基本的兩大功能是：一、清除身體代謝后所產(chǎn)生的廢物。二、維持身體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)及水分的平衡。當(dāng)腎功能衰竭尿毒癥期時(shí)腎臟已失去它應(yīng)有的作用，就需要通過(guò)透析來(lái)替代腎臟的功能，否則會(huì)出現(xiàn)高血鉀、代謝性酸中毒、心衰等并發(fā)癥危及生命。2、透析有幾種方法？透析分為血液透析和腹膜透析兩種。腹膜透析會(huì)經(jīng)由外科手術(shù)在下腹部置放一條小的管子，透析溶液經(jīng)由這個(gè)管子進(jìn)入腹腔，并且存留在那兒幾個(gè)小時(shí)，然后，將攜帶著體內(nèi)代謝廢物的透析溶液引出來(lái)。血液透析經(jīng)由針的穿刺，將身體內(nèi)的血流引導(dǎo)到血液透析機(jī)上，經(jīng)過(guò)機(jī)器的清洗，再由另一穿刺針將清潔的血液回流入身體。3、選擇哪種透析方式？選擇哪種透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年齡、血管狀況等等各種條件。如果年紀(jì)不算太大，血管條件好，心臟功能穩(wěn)定，能每周三次到醫(yī)院去，建議做血液透析治療。相反，如果血管不好，心臟功能不穩(wěn)定，沒(méi)做過(guò)腹部手術(shù)，行動(dòng)不便的，家庭護(hù)理者高素質(zhì)的話可以選擇腹膜透析，因?yàn)楦鼓ね肝鲆笞o(hù)理的人學(xué)會(huì)居家環(huán)境的消毒和腹膜透析的操作等。4、透析患者飲食有什么要注意的嗎？不管選擇哪種透析方式，只要是充分透析，飲食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣、足夠熱量、低鉀、低磷、富含維生素的飲食。如果水腫，水要受限制，每日進(jìn)水量=前一日尿量+500ml-所有食物和藥物的含水量。腹膜透析的蛋白質(zhì)攝入量要求吃更多一些。5、血透“瘺管”是要放一根管子在體內(nèi)嗎？許多患者以為制作血透瘺管是要在前臂用手術(shù)的方法置放一根管子來(lái)血透，其實(shí)不是這樣的。血液透析時(shí)，人體的血液需迅速進(jìn)入透析器內(nèi)，經(jīng)洗凈后再流回體內(nèi)，這樣的過(guò)程一周要反復(fù)進(jìn)行幾次。上肢淺部靜脈容易穿刺，但由于靜脈血流速度太慢，血流量難以達(dá)到透析的要求；動(dòng)脈或深部靜脈血流量大，可滿(mǎn)足血透要求，但部位較深，穿刺難度大且不易反復(fù)使用。因此需要用手術(shù)的方法將動(dòng)脈與上肢淺部靜脈連接起來(lái)，稱(chēng)之為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)即瘺管。這樣淺部靜脈里流的是動(dòng)脈血，血透時(shí)，直接穿刺淺靜脈，使血流量達(dá)到透析的要求，而且可以反復(fù)穿刺，以進(jìn)行規(guī)律血透。這種方法是臨床最常見(jiàn)的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是動(dòng)靜脈的吻合，不用放什么管子在體內(nèi)。、6、什么時(shí)候需要行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？當(dāng)患者自身沒(méi)有合適的淺部靜脈可供穿刺如靜脈過(guò)細(xì)、不連續(xù)，或動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈狹窄，或者患者上肢過(guò)于肥胖，淺靜脈位置較深無(wú)法穿刺則擬行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。即將一段40厘米長(zhǎng)的人工血管埋于皮下，兩端分別連接于自體動(dòng)、靜脈，血透時(shí)，穿刺于皮下人工血管即可。因?yàn)槿斯ぱ苡?mm直徑，很容易穿刺。人工血管材料為聚四氟乙烯膨體，不用擔(dān)心被機(jī)體排異。7、為什么要提前建立血透通路？無(wú)論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還是人工血管動(dòng)靜脈瘺都不能馬上使用，而是需等待一定時(shí)間。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需等內(nèi)瘺“成熟”，即和動(dòng)脈相接的自身淺靜脈擴(kuò)張、靜脈壁肥厚，才能穿刺血透，一般需術(shù)后4-8周，否則靜脈壁太薄，靜脈過(guò)細(xì)，穿刺困難，過(guò)早穿刺穿刺點(diǎn)不容易回縮止血，導(dǎo)致大出血或者為止血加壓過(guò)緊而瘺管堵塞。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺理論上術(shù)后無(wú)須等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手術(shù)后局部腫脹，無(wú)法摸清人造血管走行，并且人造血管與周?chē)M織尚未愈合，穿刺后容易發(fā)生血腫并繼發(fā)感染，影響內(nèi)瘺的使用，因此，一般術(shù)后一月使用。8、如需急診血透怎么辦？可以采用深靜脈置管的方法，將血透導(dǎo)管插入深靜脈中，可以馬上使用。一般人體有四個(gè)部位可進(jìn)行插管，即雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝。但由于導(dǎo)管一端外露在皮膚表面，一端直接放入循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中，很容易造成感染，更為重要的是反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間的插管增加了中心靜脈狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，存在中心靜脈狹窄的這一側(cè)肢體不考慮再行瘺管手術(shù)，因此插管一般不作為首選方式，深靜脈血透插管主要作為一種急診通路或是血透患者的最后一條通路。9、手術(shù)部位怎么選擇？通常使用右手的病人選擇左手做手術(shù)，使用左手的病人選擇右手做手術(shù)，但前提是兩側(cè)上肢的血管條件相似，否則根據(jù)醫(yī)生的判斷選擇血管條件好的一側(cè)行手術(shù)。先選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、再考慮人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，最后考慮長(zhǎng)期血透插管，手術(shù)部位先考慮前臂、再上臂，然后考慮下肢或者胸壁。10、血透通路的壽命有多長(zhǎng)？一般自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命長(zhǎng)一些，并發(fā)癥少些，長(zhǎng)的可達(dá)十余年。而人工血管動(dòng)靜脈瘺的壽命短于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可能會(huì)有血塊堵塞人工血管。主要是因?yàn)樵谌斯ぱ芎挽o脈相接的部位會(huì)產(chǎn)生疤痕組織使吻合口狹窄，當(dāng)狹窄>50％時(shí)極易造成血液凝集，形成血塊堵塞人工血管。而這樣的情況可以通過(guò)手術(shù)修復(fù)繼續(xù)使用，不需要更換新的人工血管。而當(dāng)人工血管使用多年后，被無(wú)數(shù)次地血透穿刺而破壞后，才考慮更換新的人工血管。我院最長(zhǎng)的人工血管使用壽命為10年。盡管人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命不長(zhǎng)，但是它可以多次手術(shù)，并且保留了最終深靜脈血透插管的機(jī)會(huì)，盡可能延長(zhǎng)血透的壽命，延續(xù)生命。11、術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、血栓、內(nèi)膜增殖、假性動(dòng)脈瘤、肢體遠(yuǎn)端缺血、心衰等。一般人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。12、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞了，怎么辦？自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞往往是由于穿刺點(diǎn)或吻合口的疤痕組織造成狹窄所引起的，因此簡(jiǎn)單的方法是于堵塞的近心端再制作一個(gè)新的瘺管，由于靜脈壁已經(jīng)增厚，因此新的瘺管建立后馬上可以進(jìn)行血透。人工血管動(dòng)靜脈瘺堵塞了，怎么辦？人工血管血栓形成后，傳統(tǒng)的方法可以用一個(gè)小切口手術(shù)切開(kāi)人工血管，用特殊的導(dǎo)管取出人工血管內(nèi)的血栓，如果有狹窄的地方，手術(shù)修復(fù)。自2009年，我科在國(guó)內(nèi)率先采用了局部穿刺溶栓的方法，細(xì)針穿刺人工血管瘺管，通過(guò)注射溶栓藥物，清除人工血管內(nèi)的血栓，然后造影顯示狹窄部位，用球囊擴(kuò)張狹窄部位，恢復(fù)通路（圖3-5）。已治療三十余例，創(chuàng)傷小，沒(méi)有手術(shù)創(chuàng)面，不影響血透，無(wú)需深靜脈置管。13、血透通路的肢體腫脹是怎么回事？肢體腫脹往往是由于血透通路回到心臟的途徑中靜脈狹窄或閉塞造成的，大量的與動(dòng)脈相通的血流無(wú)法順暢地回到心臟，從而引起肢體腫脹，淺靜脈曲張，嚴(yán)重的皮膚色素沉著，甚至潰瘍、壞死。患者痛苦異常，嚴(yán)重的患者甚至想把患肢截除以減輕痛苦。同時(shí)腫脹和靜脈高壓增加了血透穿刺的難度，容易引起出血、血腫，增加感染的機(jī)會(huì)，增加血透通路血栓形成幾率。最常見(jiàn)的原因是由于深靜脈插管導(dǎo)致的靜脈狹窄。一般采用腔內(nèi)治療，球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞段，然后置放支架，恢復(fù)回心靜脈的直徑，即緩解了癥狀又保持瘺管的通暢。14、血管超聲檢查的意義。術(shù)前使用可幫助選擇合適的動(dòng)脈、靜脈，探察血管有無(wú)狹窄、閉塞等病變，提高手術(shù)成功率。術(shù)后使用可監(jiān)測(cè)瘺管的狹窄情況，如狹窄>50％，可及早采用球囊擴(kuò)張或置放血管內(nèi)支架的方法早期干預(yù)，降低血栓的發(fā)生，提高瘺管的使用壽命。15、血透通路手術(shù)后的護(hù)理血透通路是腎功能衰竭患者的生命線，沒(méi)有一條通路能維持終身，因此內(nèi)瘺的正確使用、細(xì)心護(hù)理對(duì)延長(zhǎng)使用期十分重要。學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺通暢的方法，即在吻合口和靜脈側(cè)局部可捫及搏動(dòng)、震顫或聽(tīng)到血管雜音，如果震顫、搏動(dòng)和雜音消失應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理。術(shù)后早期，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血回流，以減輕腫脹程度。對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為促使內(nèi)瘺盡快成熟，可做一些健瘺操，如擠捏橡皮圈，可以用或不用止血帶以增加血流，加速新制作的自體內(nèi)瘺成熟。切勿：1）切勿在血液透析中接觸穿刺點(diǎn)的皮膚。2）切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或于置放人工血管的手上戴手表。3）切勿以動(dòng)過(guò)手術(shù)的手?jǐn)y帶重物、掛袋子或用來(lái)當(dāng)枕頭，或測(cè)量血壓。4）切勿以動(dòng)靜脈瘺管或人工血管做靜脈注射或抽血之用?？偸牵?)確實(shí)做到血液透析前清洗手臂。2)遵照醫(yī)生囑咐服藥，平時(shí)并做規(guī)律運(yùn)動(dòng)。3)在穿刺針拔出后以和緩的壓力加壓止血，在您離開(kāi)血液透析室前，請(qǐng)工作人員幫忙確認(rèn)出血已止方可離去。4)輪換穿刺點(diǎn)，避免同一區(qū)域重復(fù)穿刺以延長(zhǎng)人工血管的壽命。5）可能需要去看醫(yī)生的征兆：6）腫脹，局部皮膚發(fā)紅或有分泌物流出，這是感染的現(xiàn)象。7）局部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱，這也是感染的征象。8）擴(kuò)散性的淤血表示血透穿刺點(diǎn)仍在皮膚下出血。在皮膚表面出現(xiàn)搏動(dòng)性的硬結(jié)物，表示在同一區(qū)域重復(fù)穿刺，造成瘺管損壞，假性動(dòng)脈瘤。手部感到冰冷、麻木、酸痛或無(wú)力，表示動(dòng)脈供血不足，這種情況不常見(jiàn)，但應(yīng)去找醫(yī)生。瘺管震顫消失，表示流動(dòng)的血液已停止，有阻塞的可能。血液透析時(shí)為何需要用抗凝劑?常用抗凝劑有哪些?血液透析實(shí)際上是一種體外循環(huán)，必須使用抗凝劑防止血液在體外循環(huán)時(shí)發(fā)生凝血，這是血液透析順利進(jìn)行的保證。常用的抗凝劑就是肝素，由于每個(gè)病人的個(gè)體差異很大，肝素的用量就有很大不同。肝素用量不夠，會(huì)發(fā)生凝血，導(dǎo)致透析時(shí)丟失血液;肝素用量過(guò)多，就會(huì)有出血的危險(xiǎn)，比如穿刺針眼壓迫很久仍然不能止血。通常要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間摸索，找到合適的比較安全的肝素用量。在發(fā)生下列情況時(shí)，如鼻或牙齦出血、摔跤或磕碰、咳血、便血、月經(jīng)期等，患者需要在透析前告訴醫(yī)護(hù)人員，以便適當(dāng)減少肝素用量或采用無(wú)肝素透析，避免加重出血。但減少用量或采用無(wú)肝素透析時(shí)可能會(huì)