院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要課件

醫(yī)院感染過程監(jiān)控

比結(jié)果監(jiān)控更重要復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰1院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。丁香園（）網(wǎng)友說：手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……2院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要宿州眼球事件告訴我們什么？醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關(guān)的；醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；當(dāng)前的工作模式不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)；醫(yī)院感染暴發(fā)多數(shù)不是靠全面綜合性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的；醫(yī)院感染暴發(fā)的傳染源追蹤并非易事；醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢。當(dāng)前的工作模式也不能有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率3院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要為什么說當(dāng)前的工作模式

不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)？重結(jié)果監(jiān)控醫(yī)院感染發(fā)病率I類切口感染率醫(yī)院感染漏報率輕過程監(jiān)控圍術(shù)期抗菌藥物使用方法手衛(wèi)生依從性吸痰過程的無菌操作4院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的素質(zhì)要求管理學(xué)知識教育培訓(xùn)知識流行病學(xué)知識微生物知識抗菌藥物知識感染病知識5院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要什么是過程監(jiān)控？6院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要蛋糕制作過程

結(jié)果outcome監(jiān)控過程process監(jiān)控結(jié)構(gòu)structure監(jiān)控2024/12/107院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要不管黑貓白貓，捉到老鼠就是好貓

只注重結(jié)果的管理模式；在特定背景下具有意義；簡單的管理模式；在復(fù)雜狀況中存在缺陷2024/12/108院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要關(guān)注結(jié)果的監(jiān)測血流感染BSI呼吸機相關(guān)肺炎VAP手術(shù)部位感染SSIMRSA,VRE感染血透病人經(jīng)血管入口的感染醫(yī)務(wù)人員利器損傷2024/12/109院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要關(guān)注過程的監(jiān)測人群中乙肝的免疫率規(guī)范執(zhí)行的依從性，如洗手，隔離滅菌質(zhì)量合格率測試有效的環(huán)境清潔狀況抗菌藥物的處方與使用管理10院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要關(guān)注結(jié)構(gòu)的監(jiān)測成立醫(yī)院感染管理科每250張病床設(shè)立一名專職人員非接觸式水龍頭、每張ICU床旁放置一瓶酒精擦手液、取消共用擦手大毛巾銳器盒11院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要過程VS結(jié)果有時結(jié)果和過程是相對的：中間結(jié)果手指皮膚帶菌率（洗手，醫(yī)院感染率）醫(yī)務(wù)人員利器損傷（醫(yī)療操作，HIV感染）醫(yī)院感染（醫(yī)療活動，病人滿意度）醫(yī)院感染管理領(lǐng)域發(fā)生醫(yī)院感染是結(jié)果12院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要過程監(jiān)控是現(xiàn)代質(zhì)量管理

的重要理念13院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要欲得好結(jié)果，先謀好過程“過程方式”ProcessApproach是新版ISO9000-2000中最為強調(diào)的一部份任何工作均在過程中完成2024/12/1014院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要全面質(zhì)量管理TQM

持續(xù)性質(zhì)量改善CQI強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)階層對質(zhì)量改善的認(rèn)識與推動全體工作人員的投入及品管觀念之認(rèn)知重視各部門之聯(lián)系溝通解決部門間配合不良的問題特別強調(diào)執(zhí)行過程的改善totalqualitymanagement,TQMcontinuousqualityimprovement，CQI15院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要TQM/CQI基本原則改善事件的過程界定顧客及提供照顧者的關(guān)系資料收集與分析了解普通變異及特殊變異組織質(zhì)量改善小組應(yīng)用FOCUS-PDCA模式16院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要質(zhì)量保證(QA,QualityAssurance)質(zhì)量保證是指績效的評核及維持；將實際之過程與結(jié)果和臨床指導(dǎo)或滿意度指標(biāo)作比較，以維持一定水平的績效(Kirt&Hoesing,1991)。質(zhì)量保證的理論是同僚的審查、監(jiān)測與評值。質(zhì)量的保證又稱爛蘋果理論(badappletheory)，以檢查導(dǎo)向發(fā)現(xiàn)最壞的而除掉它，著重的結(jié)果，只看最終產(chǎn)物。質(zhì)量保證之限制：只強調(diào)照護的臨床面，缺乏整體照護過程的整合。偏重各部門內(nèi)部的品管工作，而非跨部門的照護流程改善17院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要質(zhì)量保證QA與持續(xù)質(zhì)量改進CQI項目QACQI焦點符合已定標(biāo)準(zhǔn)了解顧客的希望與期望顧客外在顧客內(nèi)外在顧客同樣重要重要層面臨床臨床、專業(yè)人員、行政管理活動范圍個別部門跨科部、跨功能性、全院性強調(diào)問題、結(jié)構(gòu)過程與結(jié)果同重責(zé)任品管人員全體員工結(jié)果質(zhì)量維持現(xiàn)狀持續(xù)質(zhì)量與績效提升參與人員?？茖I(yè)人員多重學(xué)科專業(yè)小組人員18院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要改善事件的過程，

可以避免很多的醫(yī)院感染深圳婦嬰醫(yī)院的非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)；吉林、黑龍江輸血污染導(dǎo)致HIV感染暴發(fā)；宿州白內(nèi)障手術(shù)后眼球綠膿桿菌感染暴發(fā)；鼠傷寒沙門菌感染暴發(fā)；ICU多重耐藥菌感染暴發(fā)…………

國內(nèi)歷次重大醫(yī)院感染事件

回顧與反思

過程監(jiān)控的目的： 防患于未然！2024/12/1019院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

會議主題：改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防20院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要過程監(jiān)控的方法21院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要質(zhì)量管理常用的方法查核表CheckList流程圖FlowChart柏拉圖ParetoDiagram（又稱重點分析圖或ABC分析）特性要因圖Causes＆EffectsChart（又稱魚骨圖，因果圖）散布圖ScatteDiagram趨勢圖runchart管制圖ControlChart22院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要質(zhì)量管理要點改善產(chǎn)品與服務(wù)要有持續(xù)不變的目的；采用新觀念；停止靠檢驗來達成質(zhì)量；避免靠監(jiān)測有無醫(yī)院感染，來達成醫(yī)療安全！廢除以最低價競標(biāo)的制度；持續(xù)改善產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量；建立在職訓(xùn)練制度；建立領(lǐng)導(dǎo)體系；掃除恐懼，工作氣氛是相互尊重；打破部門之間的隔閡；摒除要求員工做到零缺點的口號、訓(xùn)示；去除定量管理及目標(biāo)管理；注重員工的權(quán)利；建立一個有活力的教育與自我改善機制；讓公司每位成員均致力參與質(zhì)量提升的工作2024/12/1023院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物分級管理制度與實施正確合理使用抗菌藥物執(zhí)行情況圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用制度與實施醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查、分析與數(shù)據(jù)反饋感染性疾病的病原學(xué)檢測、藥敏試驗的工作制度和質(zhì)量控制常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)的總結(jié)、分析與反饋24院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要Checklist核查表對于過程的核查不同層面和環(huán)節(jié)的核查設(shè)計要客觀，具有可操作性要定期隨訪你見過肯德基質(zhì)量管理的核查表嗎？25院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要Checklist核查表：上海市綜合性醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)－醫(yī)院感染管理部分1.重點部門管理中需要重視的內(nèi)容：（1）重癥監(jiān)護室：開展各種留置導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管相關(guān)感染的監(jiān)測和定期結(jié)果反饋；（2）血液凈化：一次性透析器不得復(fù)用；透析液的監(jiān)測結(jié)果符合要求；（3）新生兒病房：制訂并實施嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。對高危新生兒有保護性隔離措施；。。。。。。（10）臨床實驗室：有實驗室生物安全制度及員工進行過培訓(xùn)的證明材料；實驗室設(shè)置了門禁開關(guān)，入口處有生物危險標(biāo)志。

2024/12/1026院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要重要部位感染管理中需要重視的內(nèi)容（1）人工氣道患者，吸痰時嚴(yán)格無菌操作；（2）重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；（4）擇期手術(shù)病人，如無反指征，術(shù)前應(yīng)洗澡，并使用抗菌皂；（5）避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法；（6）正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；（7）對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；（8）每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；（9）血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換；（10）對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴(yán)格實施正確的口腔護理制度

2024/12/1027院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要消滅ICU的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)

Eliminatingcatheter-relatedbloodstreaminfectionsintheintensivecareunitPromotionofdailycatheterRemovalAskeddailyduringroundswhethercathetersortubescouldberemovedEvidencebasedchecklistCVCinsertionandforBSIriskreductionHandhygienepriortoprocedureChlorhexidineskinpreparationFull-barrierprecautionsduringCVCinsertionSubclavianveinasthepreferredsiteMaintenanceofsterilefieldduringprocedureNurseEmpowermentProcedureabortedifaviolationincompliancewithevidence-basedguidelineswasobservedSICUattendingphysiciannotifiedPronovostetal.CritCareMed.2004Oct;32(10):2014-20.28院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要魚骨圖

（因果圖Causes＆EffectsChart）降低口咽部和上消化道定植避免醫(yī)院內(nèi)肺炎防止口咽部分泌物吸入減少外源性污染

降低保護胃粘膜的特性合理使用抗菌藥物其他29院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要過程管理的改進確認(rèn)顧客及供應(yīng)者規(guī)劃及管理作業(yè)找出過程中問題肇因，并設(shè)法消除持續(xù)改進提高資源使用效率降低營運成本對過程作必要的改變30院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要過程管理的具體措施界定過程：顧客有關(guān)過程、采購過程及生產(chǎn)與服務(wù)供應(yīng)過程；鑒別與測量過程之輸入與輸出；明確過程與組織職能部門間之接口，為管理過程建立明確的責(zé)任、職權(quán)及信賴感；了解供應(yīng)者制程能力；評估顧客、供應(yīng)者與其它過程之利害相關(guān)者在過程方面之可能的影響、風(fēng)險、及后果；為人力資源管理建立成本效益過程，如雇用、教育與訓(xùn)練，能使其過程與組織的需要取得一致，而產(chǎn)生更有能力的勞動力；顧客為重：鑒別過程的內(nèi)部與外部顧客；質(zhì)量管理系統(tǒng)規(guī)劃：過程步驟、活動、流程、管制方法、訓(xùn)練需要、裝備、方法、信息、物料及達成所想要結(jié)果的其它資源31院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ISO-900與過程監(jiān)控32院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ISO-9002系統(tǒng)如何運用于醫(yī)療業(yè)

ISO（InternationalOrganizationforStandardization），即“國際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。ISO-9000系列原先是針對制造業(yè)而設(shè)計的，不論內(nèi)含或?qū)ｉT術(shù)語均以制造業(yè)為考量，如今欲轉(zhuǎn)換到服務(wù)業(yè)并不是一件容易的事（Johannsen，1995）。醫(yī)療業(yè)的專業(yè)特性及復(fù)雜性使其跟制造業(yè)又有更大的差異，因而欲把ISO-9002品保系統(tǒng)運用在醫(yī)療業(yè)，其困難度更高。然而，建立ISO-9002品質(zhì)管理系統(tǒng)對醫(yī)療業(yè)提升醫(yī)療品質(zhì)、服務(wù)品質(zhì)、降低醫(yī)療失誤有非常大的幫助，而且相信會為醫(yī)療業(yè)造成風(fēng)潮。33院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要1990年代醫(yī)療質(zhì)量管理之概念趨向于有效之過程管理(ProcessManagement),減少過程差異，達到除去無價值之步驟因素。故臨床路徑(ClinicalPathway)、ISO9002因運而生34院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ISO-9002的項目（1）1、管理責(zé)任：協(xié)助醫(yī)院建立明確的組織架構(gòu)、職掌清楚、工作范圍與各所屬責(zé)任及單位間的關(guān)系，同時利用稽核的系統(tǒng)定期檢測是否有疏失。2、品質(zhì)系統(tǒng)：借助流程圖，更明了醫(yī)院的流程是否正確。在醫(yī)療過程中，則需要建立明確而書面化的臨床路徑，并做好管理，以維持醫(yī)療品質(zhì)。3、合約審查：如針對合約內(nèi)容，供應(yīng)商所提供服務(wù)或產(chǎn)品條件、品質(zhì)、價格、運送方式、不良產(chǎn)品的處理或賠償?shù)茸鲆幻鞔_的說明與規(guī)范；4、設(shè)計管制：ISO-9002不適用于設(shè)計管制。5、文件管制：與內(nèi)部行政資訊傳遞和保管的處理品質(zhì)密切相關(guān)的。醫(yī)院的文件相當(dāng)多，應(yīng)給予編號，制訂借閱規(guī)則、儲存方式、歸檔方法、保管方式、調(diào)閱方式，與修訂程序等。2024/12/1035院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ISO-9002的項目（2）6、采購：藥物、衛(wèi)材的采購不當(dāng)可能會引起病人的生命危險或影響手術(shù)、治療效果。從內(nèi)部請購、詢價、議價、訂貨、試用、驗收、入庫、倉管都是采購的重點，尤其是如何選擇良好的廠商、制訂選擇的標(biāo)準(zhǔn)等，應(yīng)明確采購流程，同時配合職責(zé)來制訂出管理權(quán)責(zé)，分層負(fù)責(zé)。7、客戶供應(yīng)產(chǎn)品的管制：對廠商所送達的物品需要一套管制標(biāo)準(zhǔn)，明確此流程與檢驗重點能讓采購品質(zhì)更有規(guī)劃性的執(zhí)行并確保采購品的品質(zhì)。8、產(chǎn)品的鑒別與追溯性：合約中要求產(chǎn)品進行標(biāo)示與記錄，各項診療記錄與檢驗報告均要保存。9、流程管制36院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要9、流程管理醫(yī)院常忽略的地方，會造成感染事件或后遺癥。醫(yī)療品質(zhì)管制重點是要審查人員執(zhí)行過程是否依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，以保證每個流程的品質(zhì)。門診、住院、急診服務(wù)系統(tǒng)及診療流程（臨床路徑）等對應(yīng)此項。各服務(wù)流程中包括許多小的作業(yè)流程。流程間的串連性關(guān)系到此服務(wù)流程的好壞，如門診服務(wù)中包括：掛號流程、看診流程、領(lǐng)藥給藥流程、檢驗流程、收費、病歷流程等，每一關(guān)卡中如有閃失將造成缺陷而使服務(wù)的品質(zhì)降低甚至危害到病人生命，如門診給藥打針流程，給錯藥、打錯針馬上對病人有健康上的損害。對這些流程的管制則必須更明確清楚，稽核重點在要做到“零缺點”正確無誤。如何使流程執(zhí)行正確無誤，還要配備工作說明書、工作手冊、設(shè)計流程重點審核、人員的操作一致、人員訓(xùn)練、儀器操作手冊、儀器的維護、校正、品管、正確無誤的處方訊息、藥物使用正確等。2024/12/1037院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ISO-9002的項目（3）10、檢驗與測試：對病人的診療過程中會有相關(guān)的檢驗，應(yīng)做好管制。11、檢驗、量測與試驗設(shè)備之管制：校正系統(tǒng)。檢查儀器是否可以提供正確訊息，平時需要做保養(yǎng)維護外，定時校正其功能與準(zhǔn)確性就是品管。如溫度針、血壓計、磅秤、電流量表等電子產(chǎn)品的準(zhǔn)確度校正。12、檢驗與量測狀況：對診療過程中的檢驗結(jié)果做標(biāo)示、判定及處置。13、不合格品之管制：提供不良服務(wù)與不當(dāng)診療的管制。流程管理與控制即是管制工具，同時也是降低錯誤提高品質(zhì)的方法。14、矯正預(yù)防措施：如經(jīng)稽核后發(fā)現(xiàn)流程有管理上或執(zhí)行上的瑕疵，應(yīng)立即改善，甚至要有預(yù)防措施。2024/12/1038院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ISO-9002的項目（4）15、搬運、儲存、包裝、保存與交貨：可設(shè)定藥品、器材、物品之采購入庫、倉管與存貨等相關(guān)檢驗報告的傳送保管。16、品質(zhì)記錄：大多以病歷及檢驗報告為品質(zhì)記錄，提供給病人最直接的醫(yī)療品質(zhì)記錄。稽核人員也依此來稽核。17、內(nèi)部品質(zhì)稽核18、訓(xùn)練：包括技術(shù)與觀念,要有完整的書面記錄。19、服務(wù)：指行政服務(wù)方面，如掛號、辦理住院、批價繳費、伙食服務(wù)、病房硬體、病患抱怨處理、回診服務(wù)、諮詢衛(wèi)教，以病人的角度來建立服務(wù)系統(tǒng)，應(yīng)以快速、便利、親切為執(zhí)行目標(biāo)。20、統(tǒng)計技術(shù)：一般業(yè)務(wù)統(tǒng)計、死亡率、住院天數(shù)、占床率、手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染率、病人顧客滿意調(diào)查的統(tǒng)計等。2024/12/1039院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要17、內(nèi)部質(zhì)量核查流程中所造成的不良情況應(yīng)有機制追溯原因及檢驗流程，并及時地改正。建立回溯系統(tǒng)，馬上就可找出原因停止作業(yè)，直至原因消除為止。醫(yī)療服務(wù)流程中應(yīng)建立稽核回報系統(tǒng)，如醫(yī)師或護理人員對檢驗的數(shù)據(jù)有疑問或感到異常，應(yīng)及時回報檢驗室，是否有檢體的錯誤或是儀器的問題，甚至是否為操作的問題等。經(jīng)常做意見調(diào)查，了解病人對醫(yī)院的服務(wù)滿意情況，同時從病人滿意狀況追蹤哪些環(huán)節(jié)產(chǎn)生了問題，以及無法做到的障礙在哪里等，建立一套這樣的回報系統(tǒng)才能隨時掌握醫(yī)院的狀況及病人的滿意度，以及各單位的執(zhí)行情形?；巳藛T當(dāng)然可由各單位主管擔(dān)任，依照稽核表內(nèi)容來詢問或了解實際執(zhí)行成果并記錄在表上提報給管理代表，由管理代表召開會議檢討無法執(zhí)行的因素或執(zhí)行不好的地方，重新檢討流程、人員訓(xùn)練或是做其他的改善。稽核的品質(zhì)需先依標(biāo)準(zhǔn)流程或說明書建立品質(zhì)稽核重點與內(nèi)容，如采購流程包括采購前的審查與評估、詢價、議價、試用等關(guān)卡，執(zhí)行者是否依各關(guān)卡來執(zhí)行以及記錄的完整性等都是稽核人員應(yīng)調(diào)查的重點。如何做好稽核工作，人員需先受訓(xùn)，教導(dǎo)他們了解稽核任務(wù)與角色以及稽核表的填寫，才能有好的稽核品質(zhì)。另外稽核后的檢討與改善的追蹤都是重要工作，目的只是要有效的推動品管工作，使其有具體成效。40院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要醫(yī)院感染過程監(jiān)控更重要41院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要2005年8月衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查感染組內(nèi)鏡消毒口腔器械消毒醫(yī)療廢物處置護理組口腔護理操作呼吸機使用輸血操作藥事組抗菌藥物使用指征圍術(shù)期抗菌藥物使用情況42院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要2006年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

工作目標(biāo)和重點要求

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。12、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（質(zhì)量管理共13條）43院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要1、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率2、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度、賠償金額3、院內(nèi)急會診到位時間4、急診留觀時間5、急救物品完好率6、急危重癥搶救成功率7、危重癥病人護理合格率8、成分輸血率、合理用血率9、臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價項目及結(jié)果10、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率11、預(yù)約掛號占掛號總量比例12、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間13、輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時間14、檢驗、ECG、超聲、影像常規(guī)項目自開始檢查到出具結(jié)果時間15、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間16、平均住院日17、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例18、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例19、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例20、每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?1、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度2006年醫(yī)院管理年活動有關(guān)指標(biāo)

2024/12/1044院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要1.降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation45院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要2.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely調(diào)整進食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion46院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要3.保護胃粘膜的特性

Preservegutmucosalintegrity盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)enteralfeedingwheneverpossible使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑useofsucralfate,amucosalprotectiveagent治療休克和低氧血癥treatshockandhypoxia

預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，要使用不會導(dǎo)致胃液PH升高的藥物（II）。 不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎（III）47院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要4.減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges48院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要5.合理使用抗菌藥物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）49院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要美國醫(yī)院拯救十萬生命運動健康改善組織始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預(yù)措施–其中之一針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例50院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要預(yù)防SSI干預(yù)方法維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫血糖控制根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法強制性感染報告：向公眾報告NI率縮短術(shù)前住院時間51院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要SSI–

影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防性抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長52院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高53院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要術(shù)前備皮倡議方針回顧教育清除手術(shù)室所有的剃刀放置手術(shù)剪在手術(shù)室制定脫毛規(guī)程試驗過程中在單獨表格上記錄備皮情況54院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要住院時間在美國，超過70％的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時間為5天所有手術(shù)的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）55院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖2024/12/1056院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.199657院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要患者加溫證明可降低感染的發(fā)病率

(ORManager2004)每個手術(shù)室投資一個加溫機器投入使用傳導(dǎo)性加溫器的效能高于對流性加熱器，熱傳遞也更快58院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要電熱毯59院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要倡導(dǎo)正常體溫職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

60院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要Cleancareissafercare

清潔的醫(yī)療護理更安全

WHO創(chuàng)議在全球范圍內(nèi)提高病人的安全性2005～2006年的重點是感染控制HandHygiene手衛(wèi)生bloodsafety血液安全injectionandimmunisationsafety注射和疫苗接種安全clinicalproceduresafety臨床操作安全water,basicsanitationandwastemanagement水、基礎(chǔ)衛(wèi)生和廢物的管理D.Pittet61院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2024/12/1062院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾63院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要手衛(wèi)生（handhygiene）依從性

近兩年已從20~60%上升至60~90%2024/12/1064院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要部長令：《醫(yī)院感染管理辦法》配套的技術(shù)性規(guī)范文件《內(nèi)窺鏡消毒技術(shù)規(guī)范》《口腔科器械消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》《醫(yī)院感染監(jiān)測指南》《醫(yī)療機構(gòu)空氣消毒凈化技術(shù)指南》《醫(yī)療機構(gòu)隔離技術(shù)指南》《潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染控制指南》

65院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要醫(yī)院感染控制

質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)組織、管理教育與培訓(xùn)監(jiān)測、報告與反饋突發(fā)醫(yī)院感染事件的報告與處理醫(yī)院感染流行爆發(fā)的報告與處理醫(yī)院的消毒與隔離醫(yī)院一次性用品的管理抗菌藥物合理應(yīng)用的管理特殊部門、重點部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生兒、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室；重點部位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)療廢物的管理醫(yī)院建筑布局、流程與醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理工作的自我評價與持續(xù)質(zhì)量改進名詞術(shù)語66院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要ICU醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核內(nèi)容有針對ICU獲得性感染制訂專門的醫(yī)院感染控制制度。ICU布局與流程合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)，監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。有良好的自然通風(fēng)條件，或配備通風(fēng)設(shè)備或合格的空氣消毒凈化裝置。開展對各種留置管路相關(guān)醫(yī)院感染的監(jiān)測。對多重耐藥菌如MRSA、泛耐藥的鮑曼不動桿菌，或特殊病原體感染，應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離措施。嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。67院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要重點部位醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核內(nèi)容手術(shù)部位感染擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天。如無反指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術(shù)前備皮。如屬必須，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天備皮，或在手術(shù)室內(nèi)備皮。盡量使用不損傷皮膚的脫毛方法替代傳統(tǒng)的剃毛方法。注意手術(shù)切口護理和引流，換藥要嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。68院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要下呼吸道感染對危重病人要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行口腔護理。需要機械通氣時盡量采用無創(chuàng)通氣。對建立人工氣道患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須經(jīng)滅菌或高水平消毒，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要及時引流、傾去，避免引流液倒流至病人氣道。69院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要血流感染嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的使用、插入方法、維護以及相關(guān)感染的控制方法，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行教育培訓(xùn)。對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率、病原菌及其耐藥性進行調(diào)查分析，并將結(jié)果定期反饋。每天消毒血管導(dǎo)管插入口，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換。三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須更換。70院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要泌尿道感染嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液。不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋應(yīng)始終低于膀胱水平避免尿液反流，但不要接觸地面。保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。71院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要我國醫(yī)院感染預(yù)防和控制的歷程

醫(yī)院感染管理的起始階段起步于1986年醫(yī)院感染預(yù)防和控制的探索階段

始于1994年《醫(yī)院感染管理規(guī)范》頒布醫(yī)院感染循證控制和科學(xué)規(guī)范管理階段2000年以后72院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要有證據(jù)、有規(guī)范，如何執(zhí)行和落實？關(guān)于手衛(wèi)生問題關(guān)于MRSA感染病人的隔離問題關(guān)于手術(shù)備皮問題關(guān)于危重病人的半臥位問題關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問題關(guān)于醫(yī)院環(huán)境微生物常規(guī)監(jiān)測問題73院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要院內(nèi)感染質(zhì)控工作體會

——正確設(shè)計和運用監(jiān)測指標(biāo)74院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要質(zhì)量控制的模式與PDCA循環(huán)質(zhì)控中心確定年度工作內(nèi)容，制定計劃，設(shè)計監(jiān)測指標(biāo)公布監(jiān)測指標(biāo)，各醫(yī)院內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)差距和不足，自行改進質(zhì)控中心組織人員，對醫(yī)院實施情況核查75院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要正確設(shè)計“監(jiān)測指標(biāo)”（indicators）

是做好質(zhì)量管理和控制的關(guān)鍵質(zhì)控中心工作的體會醫(yī)院管理年和醫(yī)院管理評估工作國外：澳大利亞衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會

TheAustralianCouncilonHealthcareStandardsKeyperformanceindicatorsclinicalindicators76院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要1、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率2、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度、賠償金額3、院內(nèi)急會診到位時間4、急診留觀時間5、急救物品完好率6、急危重癥搶救成功率7、危重癥病人護理合格率8、成分輸血率、合理用血率9、臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價項目及結(jié)果10、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率11、預(yù)約掛號占掛號總量比例12、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間13、輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時間14、檢驗、ECG、超聲、影像常規(guī)項目自開始檢查到出具結(jié)果時間15、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間16、平均住院日17、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例18、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例19、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例20、每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?1、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度2006年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年的有關(guān)指標(biāo)2024/12/1077院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染（30分）抽查需要滅菌的口腔診療器械和胃鏡、腹腔鏡各2套消毒情況1套消毒不合格扣5分查看醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫時存放和處理情況醫(yī)療廢物處置有1項不符合要求扣5分2005年78院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。4.1有無落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》具體措施，無具體措施扣20分;4.2抽查本年度6、7月所列單病種出院病歷各10份，重點檢查診斷是否準(zhǔn)確，治療方案是否合理，大型儀器設(shè)備檢查陽性情況，用藥是否合理（用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、重復(fù)用藥，具體按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定）；診斷錯誤扣20分，治療方案不合理扣10分；抗菌藥物應(yīng)用不合理扣10分;4.3抽查100份門診處方，檢查每張?zhí)幏娇傆盟幖翱咕幬锲贩N數(shù)，抗菌藥物使用率（處方百分比、品種百分比），單張?zhí)幏阶罡呓痤~和最低金額、處方平均金額；未執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，每張?zhí)幏娇?分。2005年2024/12/1079院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要舉例項目：合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測編號：22內(nèi)容：圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實施：制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，用藥應(yīng)在切皮前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)期開始，術(shù)后原則上不用，最長應(yīng)少于72小時；

分值：4分評估方法：查看有無各科室詳細(xì)的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；在不同科室隨機抽取術(shù)后時間超過5天的3例病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術(shù)室使用和術(shù)后用藥超過72h（有術(shù)后感染則另抽病歷。本次調(diào)查不包括小手術(shù)如甲狀腺、眼科和經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)等）；

扣分標(biāo)準(zhǔn)：沒有圍術(shù)期預(yù)防用藥制度扣1分；不合格（沒有帶入手術(shù)室、術(shù)后使用時間超過72h）每例每項扣0.5分（沒有帶入手術(shù)室但術(shù)后也不用則不扣分）；

得分備注2024/12/1080院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要如何設(shè)計監(jiān)測指標(biāo)?81院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要成為監(jiān)測指標(biāo)的基本要素重要性客觀性科學(xué)性可操作性質(zhì)量改進醫(yī)院感染總體發(fā)病率與漏報率是回顧性：？；前瞻性：費時國際上已停止普遍監(jiān)測消耗大量人力，或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)總體監(jiān)測：不佳；目標(biāo)監(jiān)測：可82院感染過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要醫(yī)院管理年的有關(guān)指標(biāo)2005年（三級綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值）無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97