中心靜脈置管感染的質(zhì)控管理

腎內(nèi)科PDCA案例分享

--中心靜脈置管感染的質(zhì)控管理

計(jì)劃（PLAN)

中心靜脈置管的應(yīng)用隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血管介入性導(dǎo)管技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為病人進(jìn)行輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、血透以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等，但與之相關(guān)的各種并發(fā)癥也隨之而來(lái)，最常見(jiàn)的是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)，已成為導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管；根據(jù)留置時(shí)間分為臨時(shí)或短期導(dǎo)管、長(zhǎng)期導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管長(zhǎng)度分為長(zhǎng)導(dǎo)管、中長(zhǎng)導(dǎo)管和短導(dǎo)管。

為建立血液透析患者的血管通路，我科常行股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管作為臨時(shí)的血管通路。

導(dǎo)管感染因素1、導(dǎo)管類型導(dǎo)管材料可以影響血栓的形成和微生物的附著，應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管時(shí)，其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，而柔軟的硅膠和聚氨酯導(dǎo)管更少形成血栓,感染情況減少。2、年齡與疾病年齡可能是預(yù)測(cè)引起CRBSI的重要因素，年齡越大，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率越高，已有多項(xiàng)研究結(jié)果與此相符，病人的年齡、基礎(chǔ)疾病及宿主免疫功能與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)。3、穿刺部位皮膚細(xì)菌密度是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要危險(xiǎn)因素，股靜脈靠近會(huì)陰部，皮膚易污染，細(xì)菌容易入侵定植。頸內(nèi)靜脈置管比股靜脈置管更為理想。4、置管時(shí)間與無(wú)菌技術(shù)導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)的發(fā)生率與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)。據(jù)報(bào)道，隨著置管時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率明顯升高，置管3d，CRBSI發(fā)生率為2.5%，一周以上為22.0%。另外，若醫(yī)護(hù)人員在穿刺操作或置管護(hù)理過(guò)程中無(wú)菌觀念欠缺、操作欠規(guī)范，以及對(duì)手衛(wèi)生重視不夠，也可使病原菌通過(guò)接觸傳播而致感染。

感染因素中心靜脈置管感染因素導(dǎo)管材料聚乙烯材料聚氨基甲酸乙酯材料患者因素護(hù)理不當(dāng)高齡、基礎(chǔ)情況差護(hù)理因素宣教不足手衛(wèi)生插管因素反復(fù)操作導(dǎo)管留置時(shí)間插管部位我科2013年1-3月份數(shù)據(jù)調(diào)查2013年1-3月份我科行中心靜脈置管共101例，其中頸內(nèi)靜脈置管81例，股靜脈置管20例。頸內(nèi)靜脈置管感染發(fā)生5例，占6.17%。股靜脈置管感染發(fā)生3例，占15%。我科調(diào)查感染原因分析1、頸內(nèi)靜脈置管感染病例中1例為患者護(hù)理不當(dāng)，1例為85歲高齡，置管時(shí)間21天出現(xiàn)發(fā)熱、插管局部皮膚紅腫，1例為患者插管過(guò)程中不順利，反復(fù)數(shù)次穿刺，后期出現(xiàn)感染。2例為患者基礎(chǔ)情況差，有合并其他部位感染，后期出現(xiàn)置管感染。2、股靜脈置管感染病例中2例患者護(hù)理不當(dāng)，插管腿部活動(dòng)幅度大，尿液的污染等導(dǎo)致感染，1例為患者基礎(chǔ)情況差，后期出現(xiàn)置管感染。

預(yù)防導(dǎo)管感染措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。2、活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90°，不得過(guò)多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5、插管部位應(yīng)經(jīng)常消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。6、由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作插管，嚴(yán)格的無(wú)菌措施及訓(xùn)練有素的護(hù)士護(hù)理導(dǎo)管。7、正確選擇靜脈置管部位，頸內(nèi)靜脈置管較股靜脈置管有優(yōu)勢(shì)。8、避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。9、采用聚氨基甲酸乙酯材料導(dǎo)管，目前我科使用該類材料導(dǎo)管。WAYWHATWHEREWHENWHO中心靜脈置管感染如何預(yù)防中心靜脈置管感染行中心靜脈置管患者2013年4月-2013年6月醫(yī)生護(hù)士患者及其家屬DO（執(zhí)行）為盡量避免中心靜脈置管出現(xiàn)感染，針對(duì)各方面因素，制定執(zhí)行計(jì)劃。插管技術(shù)培訓(xùn)

預(yù)防中心靜脈置管感染計(jì)劃圖4月3日-5日護(hù)理人員培訓(xùn)

4月8日-10日患者宣教管理

4月11日-6月30日數(shù)據(jù)分析

7月2日-5日

預(yù)防置管感染管理制度1、加強(qiáng)宣教，對(duì)已行置管的患者進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理的宣教，日常生活中如何保護(hù)導(dǎo)管。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生的觀念。3、嚴(yán)密觀察病情的變化，出現(xiàn)不明原因的體溫升高，局部紅、腫、熱、痛、化膿時(shí)，若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，及時(shí)拔除，或加強(qiáng)換藥，及時(shí)控制感染。4、加強(qiáng)培訓(xùn)考核，嚴(yán)格培訓(xùn)插管人員，加強(qiáng)置管后護(hù)理可降低細(xì)菌定植及相關(guān)菌血癥發(fā)生率。、5、縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，最長(zhǎng)不超過(guò)4周。CHECK(檢查）通過(guò)以上的措施，我科中心靜脈置管感染較前一季度有所改善。2013年4-6月份插管病例共89人，其中頸內(nèi)靜脈置管72人，發(fā)生感染2例，占2.7%，股靜脈置管17人，發(fā)生感染2例，占11.2%。

感染原因分析1.頸內(nèi)靜脈置管感染2例均為高齡患者，基礎(chǔ)疾病多，后期并發(fā)感染。2.股靜脈置管感染2例，其中1例為患者下床活動(dòng)過(guò)多后導(dǎo)致感染，1例為導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者拒絕拔管，后期出現(xiàn)感染。

2013年2季度置管感染分析

2013年1、2季度對(duì)比ACTION（行動(dòng)）

中心靜脈置管感染是臨床上比