乳酸酸中毒課件

乳酸酸中毒

患者趙某某，男，76歲，以“口渴多飲1年，加重伴惡心嘔吐2天”為主訴，由門診以“消渴”之診斷于2015年5月30日11:30收入病房?；颊咛悄虿〔∈?0年，自服外購藥物“清血活胰肽”2粒日3次口服，血糖控制尚可，2天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：WBC：24.3*109/L，NE：92.9%，腎功示：Cr：340.1μmol/L，K+：5.3mmol/L，CO2：2.4mmol/L，血淀粉酶：121U/L，予靜點(diǎn)抗生素治療。入院癥見：口渴多飲，嗜睡，四肢厥冷，12小時(shí)未排尿及排便，病來無發(fā)熱。

既往史高血壓病史20年，最高血壓160/70mmHg，未系統(tǒng)用藥，血壓未監(jiān)測(cè)，否認(rèn)冠心病、腦梗塞病史。否認(rèn)輸血史。青霉素過敏。否認(rèn)吸煙及飲酒史，無疫區(qū)接觸史。否認(rèn)家族遺傳病史。查體及輔助檢查T：36.2℃，P：72次/分，HR：28次/分，BP：80/40mmHg

淺昏迷，面色晦暗，形體適中，輪椅推入病房，問話不答，呼吸急促，舌象查體不能配合，脈微細(xì)欲絕。雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射減弱，鞏膜無黃染，壓眶反射存在，雙肺呼吸音略粗，心臟查體無異常，腹部平坦，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足皮溫低。

輔助檢查：ECG：ST-T改變；隨機(jī)血糖;11.7mmol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴?。庩杻商摷嫜觯┟撟C西醫(yī)診斷：2型糖尿病高血壓病2級(jí)極高危休克

診療計(jì)劃內(nèi)科Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食水。心電血氧血壓監(jiān)護(hù)，持續(xù)中流量吸氧，留置導(dǎo)尿，會(huì)陰護(hù)理日2次。中醫(yī)予益氣固脫之方藥口服，（患者淺昏迷狀態(tài)，暫不予湯藥口服）。西醫(yī)予復(fù)方氯化鈉注射液500ml靜點(diǎn)，10%葡萄糖注射液500ml，甘舒霖R16U，10%氯化鉀注射15ml靜點(diǎn)以補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量及離子，予0.9氯化鈉注射液100ml，注射用泮托拉唑80mg日1次靜點(diǎn)以抑酸、保護(hù)胃黏膜，0.9%氯化鈉注射用500ml，日1次膀胱沖洗。急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、血?dú)夥治?。急檢血?dú)夥治龌貓?bào)：5月30日12:1012:10補(bǔ)診：糖尿病乳酸性酸中毒，予5%碳酸氫鈉注射125ml靜點(diǎn)以糾酸。

12:30理化回報(bào)：WBC:36.23*109/L，NE:85%,LDH:473.0（U/L）,CK:2527.0（U/L）,CK-MB:138.0(U/L)，CO2:3.5,cr:491（umol/L）,AMY:4535(u/l)補(bǔ)診：感染性休克、急性胰腺炎留置導(dǎo)尿?qū)С龅S色尿液約350ml。目前診斷：

2型糖尿病糖尿病腎病(V期)糖尿病乳酸性酸中毒感染性休克急性胰腺炎

患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，乳酸酸中毒非常嚴(yán)重，隨時(shí)可能猝死，向患者家屬交代病情，下病危通知。轉(zhuǎn)出情況：患者淺昏迷，心電監(jiān)護(hù)示：P：61次/分，BP：90/47mmHg，SO2：98%,查體不配合，雙肺呼吸音略粗，心臟查體無異常，腹部平坦，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足皮溫低。在我科1小時(shí)10分鐘內(nèi)，入液量1125ml，補(bǔ)堿量125ml，尿量：350ml。概念各種原因[機(jī)體乳酸產(chǎn)生過多和（或）其清除減少]引起血乳酸明顯升高（≥5mmol/L），導(dǎo)致代謝性酸中毒（血碳酸氫鹽≤10mmol/L，動(dòng)脈血?dú)釶H≤7.35）,稱為乳酸性酸中毒。血乳酸增高而無血PH值降低稱為高乳酸血癥。在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒（diabeticlacticacidosis,DLA）。病理生理一、乳酸的生成

葡萄糖無氧酵解有氧氧化磷酸戊糖途徑葡萄糖丙酮酸乳酸CO2+H20缺氧或氧利用障礙機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生乳酸的部位主要為紅細(xì)胞、骨骼肌、皮膚和神經(jīng)等代謝活躍的組織，在氧供不足時(shí)，人體絕大多數(shù)組織都能通過糖酵解途徑生成乳酸。一些疾?。ㄈ缧菘?、心功能不全造成組織低灌注以及窒息或嚴(yán)重貧血造成低氧狀態(tài)）也可導(dǎo)致機(jī)體處于缺氧的病理狀態(tài)，均可使體內(nèi)無氧糖酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多。病理生理二、乳酸的代謝當(dāng)血乳酸明顯升高，超過肝臟處理功能，同時(shí)超過乳酸腎閾值（7.7mmol/L），則可通過腎臟由尿中排泄，因此在肝腎功能不全時(shí)，易出現(xiàn)高乳酸血癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)乳酸酸中毒。乳酸性酸中毒的常見病因乳酸生成過多（1）休克和左心功能不全造成組織低灌注（2）呼吸衰竭和嚴(yán)重貧血導(dǎo)致動(dòng)脈血氧合降低，組織缺氧（3）某些與糖代謝有關(guān)酶系的先天性缺陷。乳酸清除減少：主要見于肝腎功能不全。LA的分類A類組織缺氧所致組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；動(dòng)脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO2＜35mmHg)；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。

在各種休克的搶救過程中，常需使用較大劑量的兒茶酚胺類升壓藥，許多縮血管藥物可惡化組織灌注，細(xì)胞缺血、缺氧更為嚴(yán)重。細(xì)胞內(nèi)，尤其是線粒體的呼吸鏈缺氧可導(dǎo)致嚴(yán)重的高乳酸血癥。LA的分類B類非組織缺氧所致B-1型：糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重感染；B-2型：多為藥物及毒物引起，見于雙胍類、乙醇、甲醇、氰化物、山梨醇等中毒；B-3型：由于先天性代謝疾病所致，見于G-6磷酸脫氫酶缺陷，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化障礙。參與呼吸鏈氧化磷酸化的酶類很多，這些酶可因先天性缺陷或后天性病變、毒物中毒而發(fā)生功能異常，這類疾病是線粒體病中的一種類型——線粒體呼吸鏈病（mitochondrialrespiratorychaindisease,MRCD）糖尿病患者易發(fā)生DLA的原因糖尿病患者常伴有丙酮酸氧化障礙及乳酸利用缺陷，平時(shí)即有輕度血乳酸升高。糖尿病性急性并發(fā)癥，如：感染、膿毒血癥、DKA、非酮性高滲性糖尿病昏迷等可造成乳酸堆積。糖尿病患者可合并心、肝、腎臟疾病或（和）并發(fā)心、肝、腎損害，可造成組織器官血液灌注不良，低氧血癥。糖尿病乳酸性酸中毒常見誘因雙胍類藥物使用不當(dāng)糖尿病并發(fā)癥糖尿病合并癥其他原因糖尿病乳酸性酸中毒常見誘因雙胍類藥物使用不當(dāng)

雙胍類藥物能增強(qiáng)糖的無氧酵解，抑制肝臟和肌肉對(duì)乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸酸中毒的作用，特別是高齡，合并心、肺、肝、腎疾病患者長期、大量服用苯乙雙胍（降糖靈>100mg/d）時(shí)，易誘發(fā)乳酸酸中毒。

二甲雙胍僅使血乳酸輕度升高，多<2mmol/L，其乳酸酸中毒的發(fā)生率及致死率分別為0~0.8/1000和0~0.024/10000，僅為苯乙雙胍的1/20。如選用苯乙雙胍，每日劑量最好不超過75mg。糖尿病乳酸性酸中毒常見誘因糖尿病并發(fā)癥

感染、各種休克、膿毒敗血癥、DKA和高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征等急性并發(fā)癥的患者，由于微循環(huán)障礙，組織器官灌注不良、組織缺氧、乳酸生成增加和排泄減少而誘發(fā)DLA。糖尿病合并癥糖尿病合并嚴(yán)重肺氣腫、肺心病、肺栓塞和白血病等也可引起組織缺氧，使血乳酸升高。其他原因

如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸、兒茶酚胺、硝普鈉和乳糖過量時(shí)偶亦可誘發(fā)DLA。臨床表現(xiàn)

在臨床上，本病不如DKA常見，主要發(fā)生在長期或過量服用苯乙雙胍并伴有心、肝、腎疾病的老年糖尿病患者，在發(fā)病開始階段，這些基礎(chǔ)疾病的癥狀常掩蓋DLA癥狀。其臨床癥狀和體征無特異性。

一般發(fā)病較為迅速，主要表現(xiàn)為不同程度的代謝性酸中毒的臨床特征，當(dāng)血乳酸明顯升高時(shí)，對(duì)中樞神經(jīng)、呼吸、消化和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

臨床表現(xiàn)輕癥：乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡和呼吸稍深快。中至重度：腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、疲勞加重、口唇發(fā)紺、無酮味深大呼吸至潮式呼吸、血壓下降、脫水表現(xiàn)、意識(shí)障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、體溫下降和瞳孔擴(kuò)大，最后可導(dǎo)致昏迷及休克。

臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥DLA是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)50%以上，血乳酸越高，病死率越高。血乳酸>9.0mmol/L，病死率高達(dá)80%；血乳酸>15mmol/L，罕有搶救成功患者。在治療過程中，血乳酸持續(xù)升高不降者，其存活后的預(yù)后也差。實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血糖不一定高，可偏低或正常，一般是中度升高；（2）血酮體及尿酮體一般正常，若患者進(jìn)食少及反復(fù)嘔吐時(shí)，也可略高；（3）血NA+、K+正常或稍高，血CL-正常；（4）血尿素氮、肌酐常升高；（5）血白細(xì)胞輕度增多。血乳酸血乳酸正常值：0.5-1.6mmol/L，不超過1.8mmol/L。DLA時(shí)，血乳酸≥5mmol/L，嚴(yán)重時(shí)可高達(dá)20-40mmol/L，血乳酸/丙酮酸≥30血乳酸濃度顯著升高是診斷DLA的決定因素。2mmol/L<血乳酸<5mmol/L，可診斷為高乳酸血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)釶H<7.35,常在7.0以下，血HCO3-<10mmol/L,堿剩余（BE）為負(fù)值，緩沖堿（BB）降低，實(shí)際碳酸氫鹽（AB）與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）均減少，陰離子間隙（AG）>18mmol/L。診斷一、早期診斷線索

臨床上糖尿病患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，并有服用苯乙雙胍史及伴有肝腎功能不全、慢性缺氧性疾病者，而不能用DKA或高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征解釋者，應(yīng)高度懷疑本病，盡快做血乳酸測(cè)定以確診。二、診斷依據(jù)和要點(diǎn)（1）糖尿病病人血乳酸增高，當(dāng)血乳酸≥5mmol/L，即可診斷為乳酸酸中毒。2mmol/L<血乳酸<5mmol/L，可診斷為高乳酸血癥。（2）代謝性酸中毒表現(xiàn)：動(dòng)脈血?dú)釶H<7.35,血HCO3-<10mmol/L,陰離子間隙（AG）>18mmol/L，并除外 DKA和尿毒癥。（3）血乳酸/丙酮酸≥30.鑒別診斷DKA或DKA合并DLADKA患者有血糖控制不良病史，臨床表現(xiàn)有明顯脫水、呼氣中可聞及酮味、血糖高、血酮明顯升高、血乳酸<5mmol/L，可資鑒別。另一方面，DKA合并DLA的情況并不少見，應(yīng)引起高度重視，當(dāng)DKA搶救后酮癥已消失，而血PH仍低時(shí)要考慮DLA合并存在。高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征多見于老年人，起病較慢，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水及進(jìn)行性的精神障礙，血糖、血鈉及血滲透壓明顯升高，但血PH值正?；蚱?，血乳酸正常。同時(shí)應(yīng)注意少數(shù)患者也可同時(shí)伴有DLA，如果在無酮血癥時(shí)，碳酸氫鹽≤15mmol/L，應(yīng)考慮到同時(shí)合并DLA的可能性。鑒別診斷DKA或DKA合并DLADKA患者有血糖控制不良病史，臨床表現(xiàn)有明顯脫水、呼氣中可聞及酮味、血糖高、血酮明顯升高、血乳酸<5mmol/L，可資鑒別。另一方面，DKA合并DLA的情況并不少見，應(yīng)引起高度重視，當(dāng)DKA搶救后酮癥已消失，而血PH仍低時(shí)要考慮DLA合并存在。高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征多見于老年人，起病較慢，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水及進(jìn)行性的精神障礙，血糖、血鈉及血滲透壓明顯升高，但血PH值正?；蚱停樗嵴?。同時(shí)應(yīng)注意少數(shù)患者也可同時(shí)伴有DLA，如果在無酮血癥時(shí)，碳酸氫鹽≤15mmol/L，應(yīng)考慮到同時(shí)合并DLA的可能性。鑒別診斷低血糖癥

低血糖癥也可以有神志改變，有過量應(yīng)用降糖藥、進(jìn)食不及時(shí)等病史。出現(xiàn)饑餓感、出冷汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，血糖≤2.8mmol/L，補(bǔ)糖后癥狀好轉(zhuǎn)，血乳酸不高，可資鑒別。酒精性DKA

病人有長期飲酒史，血陰離子間隙增大，動(dòng)脈血PaCO2降低而血酮和β-羥丁酸/乙酰乙酸比值升高。有的患者伴有肝功能異常、乳酸性酸中毒、急性胰腺炎、心衰等。診斷及鑒別診斷預(yù)防DLA是糖尿病急性并發(fā)癥之一，其在臨床中發(fā)病率較低，易誤診，一旦發(fā)生，并且嚴(yán)重，預(yù)后差，死亡率高達(dá)50%，因?yàn)檫@些患者多伴有肝腎功能不全、感染、休克等嚴(yán)重合并癥，應(yīng)注重預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。糖尿病患者若并發(fā)心、肝、腎功能不全，或在缺氧、過度飲酒、脫水時(shí)，應(yīng)盡量避免使用雙胍類藥物，美國糖尿病協(xié)會(huì)建議當(dāng)血肌酐>125μmol/L時(shí)，應(yīng)避免使用雙胍類藥物；在使用雙胍類藥物時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。治療治療原則乳酸酸中毒尚缺乏有效的治療方法，應(yīng)注重早期發(fā)現(xiàn)，積極治療。治療原則包括：去除誘因、積極治療原發(fā)病、改善循環(huán)、糾正酸中毒、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡。治療措施1.去除誘因及治療原發(fā)病

立即停用雙胍類等可導(dǎo)致乳酸性酸中毒的藥物，保持氣道通暢和給氧。如血壓偏低、有脫水或休克，應(yīng)補(bǔ)液擴(kuò)容改善組織灌注，糾正酸中毒，利尿排酸。必要時(shí)，可予血管活性藥及行中心靜脈壓監(jiān)護(hù)，但應(yīng)盡量避免應(yīng)用腎上腺素或去甲腎上腺素等強(qiáng)烈收縮血管藥物，以防止進(jìn)一步減少組織灌注量。如病因不明的嚴(yán)重LA病人，應(yīng)著重考慮有感染性休克的可能性，及早型病原體培養(yǎng)，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，盡早選用抗生素治療。治療措施2.糾正酸中毒

對(duì)于LA使用堿性藥物仍有爭議。一般認(rèn)為過度的血液堿化可使氧離曲線左移，加重組織缺氧，使細(xì)胞內(nèi)液和腦脊液進(jìn)一步酸化和誘發(fā)腦水腫，并無確切證據(jù)表明靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉可降低死亡率，故補(bǔ)堿不宜過多、過快。當(dāng)PH<7.2,HCO3<10.05mmol/L時(shí)，患者肺臟能維持有效的通氣量以排出二氧化碳，以及腎功能足以避免水鈉潴留，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100-200ml。酸中毒嚴(yán)重者，（血PH<7.0，HCO3<5mmol/L），可重復(fù)使用，直至血PH達(dá)>7.2，則停止補(bǔ)堿。治療措施3.控制血糖采用小劑量胰島素治療，以0.1U/（kg.h）速度持續(xù)靜脈滴注，不但可降低血糖，而且能促進(jìn)三羧酸循環(huán)，減少乳酸的產(chǎn)生并促進(jìn)乳酸的利用，注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣，以防止低血鉀和低血鈣。4.透析療法

多用于伴腎功能不全或嚴(yán)重心衰及血鈉較高的危重患者，采用不含乳酸的透析液，可清除藥物，加快乳酸排泄。5.支持治療和對(duì)癥處理6.連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸12:40請(qǐng)示內(nèi)科二線及ICU會(huì)診，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行血濾治療。12:40患者轉(zhuǎn)入ICU后，出現(xiàn)心率下降至38次/分，BP:55/33mmHg，立即予搶救，予5%NaHCO3注射液加壓靜脈泵入糾酸，多巴胺泵控靜推升壓，阿托品靜推解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟抑制、腎上腺素靜推以強(qiáng)心，1分鐘后心率上升至104次/分，BP：177/116mmHg。13:00患者心率再次下降至50次/分，予腎上腺素1mg靜推以強(qiáng)心。13:10行頸靜脈中心靜脈置管。14:00—16:00患者心率反復(fù)四次下降至50次以下，最低心率25次/分，反復(fù)予腎上腺素及阿托品靜推以強(qiáng)心，解除迷走神經(jīng)對(duì)心肌抑制。17:00行左股中心靜脈置管術(shù)，進(jìn)行床旁血濾。補(bǔ)液量時(shí)間入液量出量尿量胃管引流脫水量凈脫水量5月30日1244710089005月31日422075947006月1日49809082200015033746月2日53108244180018069906月3日52205667850250619029146月4日31103880128013046504476月5日423047607905038805306月6日21508244601003606月7日286022061100-12624452743265補(bǔ)充5%碳酸氫鈉情況時(shí)間補(bǔ)充量血PH值12:10125ml6.74912:55250ml6.94013:00250ml6.94014:30250ml6.95015:30250ml6.94015:45250ml6.94016:35250ml7.16717:30250ml7.16718:30250ml7.2512125ml血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)間PHPCO2PO2LacHCO3ABESBE5月30日11:306.74916.0146超出可報(bào)告范圍超出范圍-32.2-29.35月31日2:00（8）7.47431.461.62524.40.0-0.46月3日08:30（16）7.47835.959.61.426.33.22.96月6日7:007.47237.41671.2273.56月8日5:10（10）7.46138.11280.727.33.23.1血濾情況：患者于5月30日晚17:00開始接受CRRT治療，6月4日19:00因靜脈壺可見血栓，予還血，暫停CRRT治療。6月5日12:30繼續(xù)予持續(xù)CRRT治療，至6月6日9:30停止CRRT治療。CRRT過程中給予普通肝素抗凝。急性胰腺炎處理時(shí)間AMYCrK+CO2AG5月30日12:3045354914.83.537.55月31日00:0039773603.433.433.66月2日09:003061413.56月3日09:00801133.86月9日10:001423104.323.916.1舒普深3.0，tid,泵入(30日12;55——7日9:00)，0.9%NS60ml，生長抑素3mg，5ml/h持續(xù)泵控靜推（30日15:45——6月5日13;00）6月1日因出現(xiàn)上消化道出血，予留置鼻空腸管全流食，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1000ml，24小時(shí)泵控鼻飼急性胰腺炎處理舒普深3.0，tid,泵入(30日12;55——7日9:00)，0.9%NS60ml，生長抑素3mg，5ml/h持續(xù)泵控靜推（30日15:45——6月5日13;00）6月1日因出現(xiàn)上消化道出血，予留置鼻空腸管全流食，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1000ml，24小時(shí)泵控鼻飼時(shí)間AMYCrK+CO2AGWBCNE%5月30日12:3045354914.83.537.536.23855月31日00:0039773603.433.433.616.7789.66月2日09:003061413.526.412.624.4187.76月3日09:00801133.8261217.6488.56月9日10:001423104.323.916.110.779.8急性非ST段抬高性心梗處理時(shí)間CKCK-MB肌鈣蛋白5月30日11:3025271380.1565月