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文檔簡介

保險公司申請墊付醫(yī)藥費的申請書第一條保密信息a.甲方和乙方的商業(yè)秘密，包括但不限于技術秘密、經營秘密、財務信息、、市場信息等；b.雙方在協議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密；c.雙方在協議履行過程中知悉的任何其他保密信息。a.公共領域的信息；b.在協議簽訂前已為公眾所知的信息；c.通過合法途徑公開的信息。第二條保密義務2.1雙方對本協議項下的保密信息負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露、披露或使用。2.2雙方應采取合理措施，確保保密信息的安全，防止保密信息被泄露、披露或使用。2.3雙方應確保其員工、代理人、合作伙伴等知曉并遵守本協議的保密義務。第三條違約責任3.1如一方違反本協議的保密義務，導致保密信息被泄露、披露或使用，應承擔相應的法律責任。3.2違約方應立即采取一切必要措施，防止保密信息的進一步泄露、披露或使用，并賠償對方因此遭受的損失。第一條甲方1.1甲方為保險公司，地址為_______________________，聯系人：_______________________，聯系電話：_______________________。第二條乙方2.1乙方為被保險人，地址為_______________________，聯系人：_______________________，聯系電話：_______________________。第三條申請墊付醫(yī)藥費3.1乙方因疾病或意外事故導致醫(yī)療費用支出，根據保險合同約定，乙方有權向甲方申請墊付醫(yī)藥費。a.保險合同；b.醫(yī)療費用發(fā)票；c.醫(yī)療診斷證明；d.其他相關證明材料。3.3甲方在收到乙方提供的材料后，應在合理期限內審核并決定是否墊付醫(yī)藥費。第四條墊付醫(yī)藥費金額4.1甲方根據乙方提供的材料，按照保險合同約定，確定墊付醫(yī)藥費的金額。4.2甲方在確定墊付醫(yī)藥費金額后，應及時將款項支付給乙方。第五條退還醫(yī)藥費a.醫(yī)療費用發(fā)票；b.醫(yī)療診斷證明；c.其他相關證明材料。5.2甲方在收到乙方提供的材料后，應在合理期限內審核并退還乙方墊付的醫(yī)藥費。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協議過程中發(fā)生的爭議，應友好協商解決。6.2如協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他7.1本協議自雙方簽字之日起生效。7.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方：______乙方：______簽訂日

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