醫(yī)學(xué)教材 腸內(nèi)外營養(yǎng)的集束化管理

腸內(nèi)外營養(yǎng)的集束化管理集束化護理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實能提高患者預(yù)后的護理干預(yù)措施的集合，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能有效提高患者結(jié)局。它是由健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)，是有效實踐“循證實踐指南”的一種方法。集束化護理一個集束化護理單元應(yīng)該包括3-6個元素，每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。為了提高實施的完整性，這些措施可被捆綁成一個集束，該集束可在同一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實施。其中每一項措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確地用是或否回答達(dá)標(biāo)情況，同時，這些措施的實施過程應(yīng)具有明確的時間性、目的性和序貫性。代謝性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥精神腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹瀉(1)營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)

(2)營養(yǎng)液高滲且滴速過快(3)營養(yǎng)液溫度過低(4)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥(5)乳糖酶缺乏(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)(7)胰腺疾病、胃腸道疾病對策處理腸內(nèi)營養(yǎng)的量、速度、低蛋白血癥、糖尿病4個因素與腹瀉有相關(guān)性避免食物中太多短鏈碳水化合物待血漿蛋白升至35g/L時再開始管飼觀察患者的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及粘稠度腹瀉嚴(yán)重者做好肛周皮膚護理胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%～20%病人會引起惡心或嘔吐對策處理檢查是否胃潴留降低滲透壓對癥處理，如給予止吐劑等胃腸道并發(fā)癥便秘(1)脫水(2)糞塊干結(jié)(3)腸麻痹、梗阻對策處理加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方檢查是否腸梗阻、腸麻痹必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意四度速度濃度溫度角度勻速泵入（密切觀察注意病人情況）由低到高使用加熱器床頭抬高30~45度維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%。靜脈穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥采取患者能接受的方式溝通（A）

4對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。檢查是否腸梗阻、腸麻痹包括穿刺部位感染和導(dǎo)管性感染（C）

5兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。評估患者年齡、精神、文化、配合度（C）

3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。其中每一項措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確地用是或否回答達(dá)標(biāo)情況，同時，這些措施的實施過程應(yīng)具有明確的時間性、目的性和序貫性。未開封的營養(yǎng)液如需長期保存，應(yīng)放入4℃冰箱中，在保質(zhì)期內(nèi)使用要求配液時嚴(yán)格無菌操作，輸液管道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng)，每日更換一次，定期進行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測避免食物中太多短鏈碳水化合物經(jīng)鼻長期置管放置后可引起鼻翼部糜爛(4)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥（D）

7成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。(1)營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)

(2)營養(yǎng)液高滲且滴速過快其中每一項措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確地用是或否回答達(dá)標(biāo)情況，同時，這些措施的實施過程應(yīng)具有明確的時間性、目的性和序貫性。（C）

3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

6若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。代謝并發(fā)癥營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%。如以上情況未予糾正，則發(fā)生較嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，甚至繼續(xù)惡化導(dǎo)致昏迷。高血糖對策處理使用腸道輸注泵應(yīng)該減慢營養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，可應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。嚴(yán)格監(jiān)測血糖，危重癥患者血糖控制目標(biāo)感染并發(fā)癥營養(yǎng)液配制過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可造成污染，營養(yǎng)液配制后保存不當(dāng)（如在室溫下放置時間過長，長時間陽光照射、儲液器封口不嚴(yán)等），可致細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌隨輸注途徑進入體內(nèi)。營養(yǎng)液被污染感染并發(fā)癥營養(yǎng)液配制過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可造成污染，輸液管道不是無菌管道系統(tǒng)。輸注容器或管道污染對策處理營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，如未用完可在室溫下密封、避光保存12小時。未開封的營養(yǎng)液如需長期保存，應(yīng)放入4℃冰箱中，在保質(zhì)期內(nèi)使用要求配液時嚴(yán)格無菌操作，輸液管道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng)，每日更換一次，定期進行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測感染并發(fā)癥主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物過多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸誤吸、吸入性肺炎誤吸的預(yù)防及處理床頭抬高30-45oC確認(rèn)鼻胃管的位置檢查是否胃潴留停止腸內(nèi)營養(yǎng)排出/吸出營養(yǎng)液重新置管或改道置管并發(fā)癥經(jīng)鼻置管經(jīng)鼻長期置管放置后可引起鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意護理，對需長期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造口喂養(yǎng)管的維護妥善固定保持通暢注意無菌觀察記錄精神心理因素

各種不適感饑餓感限制感悲觀感對策處理評估患者年齡、精神、文化、配合度采取患者能接受的方式溝通取得家屬配合舉成功案例，加強信心腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見

1鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2w~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）

2接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）

3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）

4非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2w~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵-推薦意見1對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（C）

2對接受2~3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期（6個月或更長）采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）

3血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）

4對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）

5對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）

6下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴(yán)格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）

靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥（一）靜脈穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥（二）代謝并發(fā)癥（三）感染性并發(fā)癥靜脈穿刺和置管有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管移位靜脈炎代謝并發(fā)癥

高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽囊瘀膽腸粘膜萎縮和腸細(xì)菌移位等感染性并發(fā)癥

包括穿刺部位感染和導(dǎo)管性感染靜脈營養(yǎng)支持護理

（一）心理護理（二）輸液的護理輸液的護理1.維持血糖穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡2.控制輸液速度3.加強導(dǎo)管護理4.并發(fā)癥的護理5.輸液管道系統(tǒng)護理6.體位舒適的護理腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見1經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。（C）

2如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）

3PN支持時間預(yù)計>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）

4成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方