（質(zhì)量管理套表）醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)核心制度醫(yī)患溝通

情。2．首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖?？焓罩?。安全的主要疾病為主。并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?。班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)安排有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)院，要做好知情告知及相關(guān)的醫(yī)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。6.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3.查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。并做出肯定性指示。進(jìn)行。歷書寫質(zhì)量。問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。時(shí)檢查并記錄。情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。充分溝通，增進(jìn)患方對(duì)醫(yī)院的信任和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解。與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患重、互相理解、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系?；颊?，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。重、病危通知書。行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。并充分說明其利弊以供選擇。切實(shí)增強(qiáng)患者和家屬的依從性。爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。務(wù)，解答患者及家屬的疑問，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，樹立恢復(fù)健康的信心，建議，及時(shí)改進(jìn)工作，增加患者滿意度。 流工作。時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、公室或示教室。導(dǎo)?？剖椅刺幚矶对V到醫(yī)務(wù)部的，發(fā)現(xiàn)一次扣科室管理分0.5分。通報(bào)批評(píng)、記過等嚴(yán)肅處理。操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。安全。脈搏、呼吸、血壓。（一）適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。死亡者，也應(yīng)討論。及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。5.應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包訓(xùn)。救。好交接班。段。救治。醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。理解配合。8.搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)有副高職稱人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)，參加并主持會(huì)診。要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。要求，制定本制度。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。步開展二級(jí)手術(shù)。術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。手術(shù)?？芍鞒中录夹g(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，口頭上報(bào)請(qǐng)示。務(wù)副院長(zhǎng)審批。術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。2.被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3.70歲以上的高齡病人的手術(shù)。術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。；（；（再植術(shù)。三級(jí)手術(shù)：腹部損傷剖腹探查術(shù)。腔探查術(shù)。二級(jí)手術(shù)：；（；（各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。；（三級(jí)手術(shù)：合術(shù)；二級(jí)手術(shù)：新開展的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：二級(jí)手術(shù)：三級(jí)手術(shù)：二級(jí)手術(shù)：體膿腫的處理。經(jīng)周圍撕脫術(shù)。三級(jí)手術(shù)：二級(jí)手術(shù)：對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論日期、記錄者簽名等。4.要針對(duì)患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選情況并制訂詳細(xì)的防范措施。助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱并簽名。屬，簽字同意后方可進(jìn)行。(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。告有無凝集。③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)(2)查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。(3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。(4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。(5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。3.藥房(1)配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與用法及注意事項(xiàng)。(1)血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢"，一人工作時(shí)要重做一次。(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。(1)各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。9．供應(yīng)室’(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。(3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。lO．-功能檢查科(特殊檢查室)有：(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。時(shí)間。三、輸血“三查八對(duì)”：品種類、劑量。得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。項(xiàng)目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情行。輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按陰性資料等。質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。區(qū)別。體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?；颊咝彰?、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急危業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回記錄對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血日期。發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、一份交患方保存，另一份歸病例中保存。醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣并簽名。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。寫簽名。應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。簽名的病歷不得修改。生第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、示負(fù)責(zé)。改并簽名。師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見。結(jié)。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。一病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包7本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和聽班醫(yī)師。事項(xiàng)記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備。在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。三、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)入院病人及時(shí)診療并書寫病歷。遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。替。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。四、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。名。（四）隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。作，不得提前填寫表格。理工作的主要責(zé)任人。制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，特制定患者手術(shù)風(fēng)與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜