醫(yī)學(xué)教材 2019年老年高血壓管理專家共識(shí)

中國(guó)老年高血壓管理指南2019版XXX科XXX流病50%以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%。2019年2月28日，中華老年多器官疾病雜志發(fā)布了《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》。下面看看指南對(duì)老年高血壓治療有何建議。一、老年高血壓的定義與分級(jí)除年齡≥65歲之外，老年高血壓的定義和分級(jí)與一般成年人相同。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85mmHg（對(duì)應(yīng)于診室血壓的140/90mmHg）。一、老年高血壓的定義與分級(jí)老年高血壓患者應(yīng)用降壓藥物前應(yīng)做哪些評(píng)估？（1）確定血壓水平；（2）了解心血管危險(xiǎn)因素；（3）明確引起血壓升高的可逆和（或）可治療的因素，如：有無(wú)繼發(fā)性高血壓；（4）評(píng)估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。對(duì)于老年高血壓，還應(yīng)評(píng)估衰弱和認(rèn)知功能。指南建議，對(duì)于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療方案前進(jìn)行衰弱的評(píng)估，特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降＞5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓患者（I，B）。二、老年高血壓的降壓目標(biāo)值1.年齡≥65歲，血壓≥140/90mmHg，在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90mmHg2.年齡≥80歲，血壓≥150/90mmHg，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先應(yīng)將血壓降至＜150/90mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步將血壓降至＜140/90mmHg。三、降壓藥物選擇的基本原則-5項(xiàng)1.

小劑量：初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量；2.長(zhǎng)效：盡可能使用1次/d、24h持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。3.

聯(lián)合：若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性；4.

適度：大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療；5.個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況耐受性個(gè)人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。四、老年高血壓降壓藥物的選擇

利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者；

CCB（地平類）可顯著降低我國(guó)高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與死亡率；ACEI（普利類）對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進(jìn)展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、慢性腎臟病、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者；

ARB（沙坦類），尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者；

需3藥聯(lián)合時(shí)，二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。單純收縮期高血壓（ISH）老年ISH占高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。1.1診斷

年齡>65歲、收縮壓（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（DBP)<90mmHg，診斷為老年ISH。

1.2處理

SBP≥140mmHg，DBP60～90mmHg，可選用1種藥物治療或多種藥物聯(lián)合治療。而DBP<60mmHg時(shí)，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進(jìn)一步降低為前提。DBP<60mmHg時(shí)，若SBP<150mmHg，宜觀察，可不用藥物治療；若SBP150～179mmHg，可謹(jǐn)慎用單種、小劑量降壓藥物治療；若SBP≥180mmHg，則用小劑量降壓藥物治療，單種或聯(lián)合用藥；降壓藥物可用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。老年ISH的診治路徑如下圖高齡老年高血壓如何治療？年齡≥80歲的高血壓患者，應(yīng)采取分層次、分階段的治療方案。

藥物的選擇應(yīng)遵循以下原則：（1）小劑量單藥作為初始治療；（2）選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長(zhǎng)效CCB、ACEI或ARB；（3）若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦低劑量聯(lián)合用藥；（4）應(yīng)警惕多重用藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)；（5）治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（包括立位血壓）并評(píng)估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀，應(yīng)考慮降低治療強(qiáng)度。高齡老年高血壓患者采用分階段降壓，血壓≥150/90mmHg，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90mmHg，若能耐受，收縮壓可進(jìn)一步降至140mmHg以下。五、合并其他疾病的降壓策略腦卒中冠心病心力衰竭糖尿病心房纖顫1.合并腦卒中

病情穩(wěn)定的腦卒中患者，降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg；

既往缺血性卒中高齡患者血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下；

顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，推薦血壓達(dá)到<140/90mmHg；

不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑。2.高血壓合并冠心病

對(duì)于＜80歲者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。若一般狀況好、能耐受降壓治療，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80mmHg；

對(duì)于≥80歲者，血壓控制目標(biāo)為＜150/90mmHg，如耐受性良好，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；2.高血壓合并冠心病對(duì)于脈壓增大（≥60mmHg）者強(qiáng)調(diào)SBP達(dá)標(biāo)。舒張壓＜60mmHg時(shí)，需在密切監(jiān)測(cè)下逐步降至目標(biāo)收縮壓；

對(duì)于伴穩(wěn)定型心絞痛和（或）既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和ACEI或ARB；

對(duì)于伴穩(wěn)定型心絞痛者，如無(wú)心肌梗死和心力衰竭病史，長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物；

對(duì)于患變異型心絞痛者，首選CCB。3.高血壓合并心力衰竭合并心力衰竭的老年高血壓患者應(yīng)首先將血壓控制在＜140/90mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降至＜130/80mmHg；若無(wú)禁忌證，ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑均可作為治療的選擇；對(duì)于心力衰竭患者，不推薦應(yīng)用非二氫吡啶類CCB。4.高血壓合并糖尿病

對(duì)于老年糖尿病患者，推薦血壓控制在＜140/90mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg；推薦舒張壓盡量不低于70mmHg；

高血壓合并糖尿病患者首選ACEI/ARB，ACEI不能耐受時(shí)考慮ARB替代；

應(yīng)用ACEI或ARB，可以從小劑量開(kāi)始，對(duì)于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量；

對(duì)于糖尿病患者，推薦二氫吡啶類CCB與ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用；4.高血壓合并糖尿病

糖尿病患者慎用大劑量利尿劑；

糖尿病患者可選用小劑量、高選擇性β1受體阻滯劑與ACEI或ARB聯(lián)合治療；

糖尿病患者慎用β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；

老年前列腺肥大患者可考慮應(yīng)用α受體阻滯劑，但要警惕體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。5.老年高血壓合并心房顫動(dòng)

對(duì)于房顫患者，特別是正接受抗凝治療的患者，應(yīng)積極降壓治療，將血壓控制在＜140/90mmHg

推薦應(yīng)用ARB或ACEI進(jìn)行降壓治療預(yù)防新發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)。6.體位性低血壓（1）體位性低血壓或稱直立性低血壓：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)，出現(xiàn)SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，或者在直立傾斜試驗(yàn)中，角度至少60°、3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變的現(xiàn)象。（2）臥位高血壓：臥位時(shí)SBP≥140mmHg和（或）以DBP≥90mmHg，立位時(shí)血壓不高甚至降低．后者也稱為“臥位高血壓-立位低血壓綜合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）現(xiàn)象”。6.體位性低血壓老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法（表）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，藥物治療有容量擴(kuò)張劑（如9-α氟輕考地松）、血管收縮劑（如鹽酸米多君、麻黃堿）及輔助藥（如紅細(xì)胞生成素等）。應(yīng)注意在改善立位低血壓時(shí)，可能有增高臥位血壓的副作用，因此需要慎用。應(yīng)選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如血管ACEI或ARB，并從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過(guò)度

避免使用可加重體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑等。老年體位性血壓變異患者的非藥物治療

老年高血壓伴PPH老年高血壓患者如果餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑PPH的存在，特別是帕金森病、糖尿病、高血壓或腎功能衰竭者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合3條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH：（1）餐后2h內(nèi)SBP比餐前下降>20mmHg；（2）餐前SBP不低干100mmHg，而餐后＜90mmHg；（3）餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)降礙）者。餐后發(fā)生低血壓的病因與誘因

首先應(yīng)當(dāng)明確基礎(chǔ)病因，如糖尿病、帕金森病、高血壓、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明確誘因，如有無(wú)血容量不足，有無(wú)新增利尿劑或血管擴(kuò)張劑，有無(wú)降壓藥物過(guò)量致餐前血壓偏低等。另外，有無(wú)與進(jìn)餐有關(guān)的危險(xiǎn)因素？例如：是否為高糖類餐，是否一次進(jìn)餐量過(guò)多、溫度過(guò)熱，長(zhǎng)期臥床患者有無(wú)坐位進(jìn)餐時(shí)問(wèn)過(guò)久等。處理老年高血壓患者伴PPH一旦診斷，首先要盡量改善基礎(chǔ)疾病的治療并盡快糾正可能的誘因；尚無(wú)特異性治療，但是非藥物與藥物治療均有一定療效。無(wú)癥狀者可以用非藥物治療，有癥狀者常常需要加藥物治療。非藥物治療包括

（1）餐前飲水?？梢詼p輕自主神經(jīng)功能不全老年患者的PPH，是一種簡(jiǎn)單無(wú)害的方法，飲水350～480ml可以減少自主神經(jīng)功能不全者餐后SBP下降達(dá)20mmHg。（2）減少糖類攝人。因?yàn)楦咛穷愑绕淦咸烟且渍T發(fā)PPH。（3）少量多餐。少量多餐可以減輕PPH及其癥狀，自主神經(jīng)功能不全者若按同樣熱卡攝入，分6餐攝入較分3餐攝入其PPH發(fā)生率少且癥狀輕。（4）餐后取坐、臥位。由于PPH與直立性低血壓常常合并存在，有相互加重作用，故提倡餐后取臥位或坐位一段時(shí)間。（5）避免進(jìn)食時(shí)飲酒。血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食。(6）避免餐前服用降壓藥物。宜在2餐之間服用。藥物治療：包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，咖啡因、阿卡波糖、古爾膠（GuarGum）和善寧（奧曲肽）最常用、能夠改善PPH的藥物，但臨床研究資料尚不多。

老年難治性高血壓難治性高血壓的發(fā)病率為5%～30%，高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高，但尚缺乏流行病學(xué)的精確數(shù)據(jù)資料。難治性高血壓可導(dǎo)致靶器官損傷加速，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高。診斷標(biāo)準(zhǔn)

在改善生活方式基礎(chǔ)上，同時(shí)足量應(yīng)用了3種不同作用機(jī)制的降壓藥物（包括利尿劑）后。血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。

難治性高血壓的原因篩查：

（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見(jiàn)為測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）和單純性診室（白大衣）高血壓。因此，結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可使血壓測(cè)定結(jié)果更接近真實(shí)。（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差（未堅(jiān)持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理），以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥或腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等藥物）；未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等。患