醫(yī)學(xué)教材 2019慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)

（2017年，上海）2019慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)2012年11月在上海制定了《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)共識(shí)意見(jiàn)》2014年2月日本京都制定《幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》2017年7月上?！吨袊?guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)

（2017）》2016年12月中國(guó)杭州《第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)》慢性胃炎專(zhuān)家共識(shí)修訂情況我國(guó)人口眾多，慢性胃炎發(fā)病率較高，據(jù)數(shù)字統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率可達(dá)60%以上，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)消化界學(xué)者一致認(rèn)為慢性胃炎的發(fā)病因素與幽門(mén)螺桿菌、自身免疫、膽汁反流等因素有關(guān)。本文是對(duì)《2017年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》內(nèi)容解讀，幫助同行領(lǐng)會(huì)。目錄

Contents流行病學(xué)病因及其分類(lèi)臨床表現(xiàn)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡診斷02延時(shí)符治療轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防延時(shí)符流行病學(xué)延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：97.2%。Hp現(xiàn)癥感染者幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎即Hp胃炎，絕大多數(shù)血清學(xué)檢測(cè))陽(yáng)性者存在慢性胃炎。除Hp感染外，膽汁反流、藥物、自身免疫等因素一也可引起慢性胃炎。因此，人群中慢性胃炎的患病率高于或略高于Hp感染率。目前我國(guó)基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率接近90%。1.由于多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計(jì)的慢性胃炎患病率高于當(dāng)?shù)厝巳褐蠬p感染率。共識(shí)描述推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：82.1%。京都共識(shí)指出，Hp胃炎無(wú)論有無(wú)癥狀、伴或不伴有消化性潰瘍和胃癌，均應(yīng)定義為一種感染性疾病。根據(jù)病因分類(lèi)，Hp胃炎是一種特殊類(lèi)型的胃炎。Hp感染與地域、人口種族和經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。在兒童時(shí)期感染Hp可導(dǎo)致以胃體胃炎為主的慢性胃炎，而在成人則以胃竇胃炎為主。我國(guó)慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而HP感染率呈下降趨勢(shì)。我國(guó)Hp感染率已由2000年前的60.5%降至目前的52.2%左右。除HP感染外，自身免疫性胃炎也可導(dǎo)致胃鉆膜萎縮，約20%的50-74歲人群中抗壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性.2.慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與Hp感染密切相關(guān)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：98.7%。無(wú)論慢性萎縮性胃炎還是慢性非萎縮性胃炎，患病率均隨年齡的增長(zhǎng)而升高。這主要與HP感染率隨年齡增加而上升有關(guān)，萎縮、腸化生與“年齡老化”亦有一定關(guān)系。慢性萎縮性胃炎與HP感染有關(guān)，年齡越大者的發(fā)病率越高，但其與性別的關(guān)系不明顯。這也反映了HP感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胃鉆膜損傷所需的演變過(guò)程。3.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡增加而上升。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：93.2%。慢性萎縮性胃炎的發(fā)生是Ｈｐ感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。在不同國(guó)家或地區(qū)的人群中，慢性萎縮性胃炎的患病率大不相同；此差異不但與各地區(qū)Ｈｐ感染率差異有關(guān)，而且與感染的Ｈｐ毒力基因差異、環(huán)境因素不同和遺傳背景差異有關(guān)。胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)區(qū)。Ｈｐ感染后免疫反應(yīng)介導(dǎo)慢性胃炎的發(fā)生、發(fā)展。外周血Runx3甲基化水平可作為判斷慢性萎縮性胃炎預(yù)后的指標(biāo)。慢性胃炎患者的胃癌、結(jié)直腸腫瘤、胰腺癌患病率較正常者增高。。4.慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國(guó)家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：93.2%。2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)牽頭開(kāi)展了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，納入包括10個(gè)城市、30個(gè)中心、共計(jì)8892例有上消化道癥狀且經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)的慢性胃炎患者。結(jié)果顯示，在各型慢性胃炎中，內(nèi)鏡診斷慢性非萎縮性胃炎最常見(jiàn)（49.4％），其次是慢性非萎縮性胃炎伴糜爛（42.3％），慢性萎縮性胃炎比例為17.7％；病理診斷萎縮占25.8％，腸化生占２３．６％，上皮內(nèi)瘤變占7.3％。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，則內(nèi)鏡診斷萎縮的敏感性?xún)H為４２％，特異性為91％。說(shuō)明我國(guó)目前慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡和病理診斷的符合率有待進(jìn)一步提高。5.我國(guó)慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。共識(shí)描述延時(shí)符病因及其分類(lèi)延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：93.2%。７０％～９０％的慢性胃炎患者有Ｈｐ感染；慢性胃炎活動(dòng)性的存在高度提示Ｈｐ感染。1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：83.8%。所有Ｈｐ感染者幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎，即Ｈｐ胃炎。Ｈｐ感染與慢性活動(dòng)性胃炎之間的因果關(guān)系符合Ｋｏｃｈ原則。Ｈｐ感染可在人-人之間傳播。因此Ｈｐ胃炎不管有無(wú)癥狀和（或）并發(fā)癥，均是一種感染性疾病。2.Hp胃炎是一種感染性疾病。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：97.3%。膽汁、NSAIDs（包括阿司匹林）等藥物和乙醇可通過(guò)不同機(jī)制損傷胃黏膜，這些因素是Ｈｐ陰性胃炎的相對(duì)常見(jiàn)的病因。3.膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括阿司匹林）等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎相對(duì)常見(jiàn)的病因。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：86.3%。自身免疫性胃炎是一種自身免疫功能異常所致的胃炎，主要表現(xiàn)為以胃體為主的萎縮性胃炎，伴有血和（或）胃液壁細(xì)胞抗體和（或）內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，嚴(yán)重者因維生素Ｂ１２缺乏而有惡性貧血表現(xiàn)。其確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一。此病在北歐國(guó)家報(bào)道較多，我國(guó)少見(jiàn)報(bào)道，確切患病率尚不清楚。4.自身免疫性胃炎在我國(guó)相對(duì)少見(jiàn)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：97.1%。除Ｈｐ感染外，同屬螺桿菌的海爾曼螺桿菌可單獨(dú)（＜１％）或與Ｈｐ共同感染引起慢性胃炎。其他感染性胃炎（包括其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、霉菌）更少見(jiàn)。嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ｍéｎéｔｒｉｅｒ病相對(duì)少見(jiàn)。隨著我國(guó)克羅恩?。ǎ茫模┌l(fā)病率的上升，肉芽腫性胃炎的診斷率可能會(huì)有所增加。5.其他感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病相對(duì)少見(jiàn)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.6%。目前一般基于悉尼系統(tǒng)和新悉尼系統(tǒng)進(jìn)行慢性胃炎分類(lèi)。ＷＨＯ國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）第10版（1989年推出）已過(guò)時(shí)，以病因分類(lèi)為主的ICD-11版仍在征詢(xún)意見(jiàn)中（預(yù)期2018年推出）。6.慢性胃炎的分類(lèi)尚未統(tǒng)一，一般基于病因、內(nèi)鏡所見(jiàn)、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：83.8%。病因分類(lèi)有助于治療。Ｈｐ感染是慢性胃炎的主要病因，將慢性胃炎分成HP胃炎和非Ｈｐ胃炎有助于慢性胃炎處理中重視對(duì)Ｈｐ的檢測(cè)和治療。7.基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類(lèi)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：98.5%。這是慢性胃炎新悉尼系統(tǒng)分類(lèi)方法。胃黏膜萎縮可分成單純性萎縮和化生性萎縮，胃黏膜腺體有腸化生者屬于化生性萎縮。8.基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性?xún)纱箢?lèi)。共識(shí)描述延時(shí)符臨床表現(xiàn)延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：100%。在前述（流行病學(xué)部分第５條陳述）的一項(xiàng)納入8892例慢性胃炎患者的全國(guó)多中心研究顯示，13.1％的患者無(wú)任何癥狀，有癥狀者常見(jiàn)表現(xiàn)依次為上腹痛（52.9％）、腹脹（48.7％）、餐后飽脹（14.3％）和早飽感（12.7％），近1/3的患者有上述２個(gè)以上癥狀共存，與消化不良癥狀譜相似。國(guó)內(nèi)Ｗｅｉ等對(duì)符合羅馬Ⅲ功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的233例患者進(jìn)行胃鏡活檢，發(fā)現(xiàn)Ｈｐ胃炎占37.7％，癥狀以上腹痛綜合征（EPS）為主，但缺乏大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。Ｒｅｄéｅｎ等發(fā)現(xiàn)不同內(nèi)鏡表現(xiàn)和組織病理學(xué)結(jié)果的慢性胃炎患者癥狀的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見(jiàn)和組織病理學(xué)分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。1.慢性胃炎無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。有無(wú)消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎的分類(lèi)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、胃黏膜組織病理學(xué)分級(jí)均無(wú)明顯相關(guān)性。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.6%。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為自身免疫性胃炎好發(fā)于老年北歐女性，但最新流行病學(xué)調(diào)查顯示以壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病在人群中的總發(fā)病率為２％，老年女性的發(fā)病率可達(dá)４％～５％，且無(wú)種族、地域特異性?；颊咴谖阁w萎縮前無(wú)典型臨床表現(xiàn)，進(jìn)展至胃體萎縮后多以貧血和維生素Ｂ12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診。有研究表明因胃體萎縮、胃酸減少引起的缺鐵性小細(xì)胞性貧血可先于大細(xì)胞性貧血出現(xiàn)。自身免疫性胃炎惡性貧血合并原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)與Ⅰ型糖尿病的發(fā)病率較健康人群增高３～５倍。國(guó)內(nèi)尚無(wú)自身免疫性胃炎的大樣本研究。2.自身免疫性胃炎可長(zhǎng)時(shí)間缺乏典型臨床癥狀，胃體萎縮后首診癥狀以貧血和維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.6%。淋巴細(xì)胞性胃炎：內(nèi)鏡下表現(xiàn)為絨毛狀、疣狀胃炎伴糜爛，病理特征為胃黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞＞25/100上皮細(xì)胞。臨床表現(xiàn)多樣，1/3-1/2的患者表現(xiàn)為食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐，1/5的患者合并低蛋白血癥和乳糜瀉。肉芽腫性胃炎：其為ＣＤ累及上消化道的表現(xiàn)之一，ＨｏｒｊｕｓＴａｌａｂｕｒＨｏｒｊｅ等在108例新診斷的ＣＤ患者中發(fā)現(xiàn)，55％的病例伴有胃黏膜損傷，病理表現(xiàn)為局灶性胃炎、肉芽腫性胃炎。3.其他感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病癥狀表現(xiàn)多樣。共識(shí)描述延時(shí)符內(nèi)鏡診斷延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：94.2%。慢性萎縮性胃炎的診斷包括內(nèi)鏡診斷和病理診斷，而普通白光內(nèi)鏡下判斷的萎縮與病理診斷的符合率較低，確診應(yīng)以病理診斷為依據(jù)。1.慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷系指肉眼或特殊成像方法所見(jiàn)的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.5%。多數(shù)慢性胃炎的基礎(chǔ)病變均為炎性反應(yīng)（充血滲出）或萎縮，因此將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎，此也有利于與病理診斷的統(tǒng)一。慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露；可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。2.內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查可診斷慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類(lèi)型。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.5%。慢性胃炎可同時(shí)存在糜爛、出血或膽汁反流等征象，這些在內(nèi)鏡檢查中可獲得可靠的證據(jù)。其中糜爛可分為兩種類(lèi)型，即平坦型和隆起型，前者表現(xiàn)為胃黏膜有單個(gè)或多個(gè)糜爛灶，大小從針尖樣到直徑數(shù)厘米不等；后者可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，直徑5-10ｍｍ，頂端可見(jiàn)黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛。糜爛的發(fā)生可與Ｈｐ感染和服用黏膜損傷藥物等有關(guān)。因此，在診斷時(shí)應(yīng)予以描述，如慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。2.內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查可診斷慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類(lèi)型。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：98.5%。特殊類(lèi)型胃炎的分類(lèi)與病因和病理有關(guān)，包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸粒細(xì)胞性以及其他感染性疾病所致者等。3.特殊類(lèi)型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢查結(jié)果。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：100%。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色能清楚顯示胃黏膜微小結(jié)構(gòu)，可指導(dǎo)活檢，對(duì)胃炎的診斷和鑒別診斷以及早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化生具有參考價(jià)值。目前亞甲藍(lán)染色結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)腸化生和上皮內(nèi)瘤變?nèi)员３至溯^高的準(zhǔn)確率。蘇木精、靛胭脂、乙酸染色也顯示了對(duì)上皮內(nèi)瘤變的診斷作用。4.放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對(duì)內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類(lèi)有一定幫助。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.6%。電子染色放大內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎和胃癌前病變具有較高的敏感性和特異性，但其具體表現(xiàn)特征和分型尚無(wú)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡光學(xué)活檢技術(shù)對(duì)胃黏膜的觀(guān)察可達(dá)到細(xì)胞水平，能實(shí)時(shí)辨別胃小凹、上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞等細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，對(duì)慢性胃炎的診斷和組織學(xué)變化分級(jí)（慢性炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮和腸化生）具有一定的參考價(jià)值。同時(shí)，光學(xué)活檢可選擇性對(duì)可疑部位進(jìn)行靶向活檢，有助于提高活檢取材的準(zhǔn)確性。5.電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價(jià)值。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。建議規(guī)范慢性胃炎的內(nèi)鏡檢查報(bào)告，描述內(nèi)容除胃黏膜病變部位和特征外，建議包括病變性質(zhì)、胃鏡活檢部位和活檢塊數(shù)、快速尿素酶檢測(cè)Ｈｐ的結(jié)果等。6.規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報(bào)告中，描述內(nèi)容至少應(yīng)包括病變部位和特征。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：91.3%。對(duì)慢性胃炎內(nèi)鏡活檢的塊數(shù)，歷屆共識(shí)意見(jiàn)研討會(huì)爭(zhēng)議較多，不利于規(guī)范我國(guó)慢性胃炎的內(nèi)鏡活檢和病理資料庫(kù)的積累，建議有條件的單位根據(jù)新悉尼系統(tǒng)的要求?。祲K標(biāo)本（如圖），即在胃竇和胃體各?。矇K、胃角１塊，有利于我國(guó)慢性胃炎病理資料庫(kù)的建立；僅用于臨床診斷時(shí)可?。病硥K標(biāo)本。7.活檢組織病理學(xué)對(duì)慢性胃炎的診斷至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病變情況和需要進(jìn)行活檢。用于臨床診斷時(shí)建議取2~3塊組織，分別在胃竇、胃角和胃體部位取活檢；可疑病灶處另取活檢。有條件時(shí)，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。共識(shí)描述新悉尼系統(tǒng)五點(diǎn)取材延時(shí)符病理診斷標(biāo)準(zhǔn)延時(shí)符推薦等級(jí)：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：84.1%。賁門(mén)炎是慢性胃炎中未受到重視的一種類(lèi)型，與胃食管反流病、Barrett食管等存在一定關(guān)系，值得今后加強(qiáng)研究。反流性食管炎如疑合并賁門(mén)炎時(shí)，宜取活檢。1.應(yīng)重視賁門(mén)炎診斷，必要時(shí)增加賁門(mén)部黏膜活檢。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：100%。標(biāo)本過(guò)淺（少）未達(dá)黏膜肌層者，失去了判斷有無(wú)萎縮的依據(jù)?；顧z組織學(xué)檢查對(duì)診斷自身免疫性胃炎十分重要，診斷時(shí)應(yīng)核實(shí)取材部位（送檢標(biāo)本需分開(kāi)裝瓶）。此外，臨床和實(shí)驗(yàn)室資料亦非常重要，嚴(yán)重的Ｈｐ感染性胃炎中胃體黏膜亦可有明顯炎性反應(yīng)或萎縮。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等臨床資料，加強(qiáng)臨床與病理的聯(lián)系，可取得更多的反饋信息。2.標(biāo)本應(yīng)足夠大，達(dá)到黏膜肌層（圖2）。不同部位的標(biāo)本需分開(kāi)裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等臨床資料。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：100%。直觀(guān)模擬評(píng)分法是新悉尼系統(tǒng)為提高慢性胃炎國(guó)際間交流一致率而提出的。我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用文字描述，比較具體，容易操作，與新悉尼系統(tǒng)基本類(lèi)似。我國(guó)文字描述的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與新悉尼系統(tǒng)評(píng)分圖結(jié)合，可提高我國(guó)慢性胃炎病理診斷與國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性。對(duì)炎性反應(yīng)明顯而ＨＥ染色切片未發(fā)現(xiàn)Ｈｐ者，應(yīng)作特殊染色仔細(xì)尋找，推薦采用較簡(jiǎn)便的Giemsa染色，也可按各病理室慣用的染色方法，有條件的單位可行免疫組化檢測(cè)。胃腸黏膜是人體免疫系統(tǒng)的主要組成部分，存在著生理性免疫細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、漿細(xì)胞），這些細(xì)胞形態(tài)在常規(guī)ＨＥ染色切片上難以與慢性炎性細(xì)胞進(jìn)行區(qū)分。病理醫(yī)師建議在內(nèi)鏡檢查無(wú)明顯異常的情況下，高倍鏡下平均每個(gè)腺管有１個(gè)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)可不作為“病理性”胃黏膜對(duì)待。3.慢性胃炎有5種組織學(xué)變化要分級(jí)，即Hp、活動(dòng)性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)（0、+、++、+++）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和新悉尼系統(tǒng)的直觀(guān)模擬評(píng)分法共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率98.6%。病理診斷應(yīng)報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，可向臨床醫(yī)師反饋更詳細(xì)的信息，有利于減少活檢隨機(jī)誤差所造成的結(jié)論偏倚，方便臨床作治療前后的比較。表格式的慢性胃炎病理報(bào)告可克服活檢隨機(jī)性的缺點(diǎn)，信息簡(jiǎn)明、全面，便于治療前后比較。4.慢性胃炎病理診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度。有病因可循者應(yīng)報(bào)告病因。胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級(jí)或以上時(shí)，加上“為主”修飾詞，如“慢性（活動(dòng)性）胃炎，胃竇為主”。病理檢查應(yīng)報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，推薦使用表格式的慢性胃炎病理報(bào)告。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.6%。早期或多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶性分布。即使活檢塊數(shù)少，只要病理活檢顯示有固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。需注意的是，一切原因引起黏膜損傷的病理過(guò)程均可造成腺體數(shù)量減少，如于糜爛或潰瘍邊緣處取活檢，不能視為萎縮性胃炎；局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮；黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡不算萎縮，應(yīng)觀(guān)察其周?chē)鷧^(qū)域的腺體情況來(lái)決定；此外，活檢組織太淺（未達(dá)黏膜肌層者）、組織包埋方向不當(dāng)?shù)纫蛩鼐捎绊懳s的判斷。5.慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：87.0%。研究強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視腸化生范圍，腸化生范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高。meta分析提示腸化生分型對(duì)胃癌的預(yù)測(cè)亦有積極意義，不完全型/大腸型腸化生與胃癌發(fā)生更相關(guān)。但從病理檢測(cè)的實(shí)際情況來(lái)看，慢性胃炎的腸化生以混合型多見(jiàn)，不完全型/大腸型腸化生的檢出與活檢數(shù)量密切相關(guān)，即存在取樣誤差的問(wèn)題。ＡＢＰＡＳ染色對(duì)不明顯腸化生的診斷很有幫助。6.腸化生范圍和腸化生亞型對(duì)預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性均有一定的價(jià)值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能區(qū)分腸化生亞型。共識(shí)描述延時(shí)符推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞，后者是ＷＨＯ國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)推薦使用的術(shù)語(yǔ)。但不論國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用和譯法意見(jiàn)尚不一致，病理組建議可同時(shí)使用這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。7.異型增生（上皮內(nèi)瘤變）是最重要的胃癌癌前病變。應(yīng)注明有異型增生（上皮內(nèi)瘤變）者，可分為輕度、中度和重度異型增生（或低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）。共識(shí)描述延時(shí)符治療延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：98.5%。慢性胃炎的治療目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)。慢性胃炎的消化不良癥狀的處理與功能性消化不良相同。無(wú)癥狀、Ｈｐ陰性的慢性非萎縮性胃炎無(wú)須特殊治療；但對(duì)慢性萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的慢性萎縮性胃炎或伴有上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)注意預(yù)防其惡變。1.慢性胃炎的治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。治療的目的是去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：97.1%。雖然尚無(wú)明確的證據(jù)顯示某些飲食攝入與慢性胃炎癥狀的發(fā)生存在因果關(guān)系，且亦缺乏飲食干預(yù)療效的大型臨床研究，但飲食習(xí)慣的改變和生活方式的調(diào)整是慢性胃炎治療的一部分。目前，臨床醫(yī)師也常建議患者盡量避免長(zhǎng)期大量服用引起胃黏膜損傷的藥物（如ＮＳＡＩＤｓ），改善飲食和生活習(xí)慣（如避免過(guò)多飲用咖啡、大量飲酒和長(zhǎng)期大量吸煙）。2.飲食和生活方式的個(gè)體化調(diào)整可能是合理的建議。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：81.1%。如前所述，Ｈｐ胃炎不管有無(wú)癥狀和（或）并發(fā)癥，均屬感染性疾病，應(yīng)行Ｈｐ根除治療，除非有抗衡因素存在（抗衡因素包括患者伴存某些疾病、社區(qū)再感染率高、衛(wèi)生資源優(yōu)先度安排等）。3.證實(shí)Hp陽(yáng)性的慢性胃炎，無(wú)論有無(wú)癥狀和并發(fā)癥，均應(yīng)行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：97.1%。我國(guó)第五次Ｈｐ感染處理共識(shí)推薦Ｈｐ根除方案為鉍劑四聯(lián)方案，即質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）＋鉍劑＋兩種抗菌藥物，療程10天或14天。4.Hp胃炎治療采用我國(guó)第五次Hp感染處理共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)Hp根除方案。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。描述同共識(shí)內(nèi)容。5.Hp根除治療后所有患者均應(yīng)常規(guī)行Hp復(fù)查，評(píng)估根除治療的效果；最佳的非侵入性評(píng)估方法是尿素呼氣試驗(yàn)（13C/14C）；評(píng)估應(yīng)在治療完成后不少于4周進(jìn)行。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：100%。膽汁反流是慢性胃炎的病因之一。幽門(mén)括約肌功能不全導(dǎo)致膽汁反流入胃，后者削弱或破壞胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液作用，產(chǎn)生炎性反應(yīng)、糜爛、出血和上皮化生等病變。促動(dòng)力藥如鹽酸伊托必利、莫沙必利和多潘立酮等可防止或減少膽汁反流。而有結(jié)合膽酸作用的鋁碳酸鎂制劑可增強(qiáng)胃黏膜屏障并可結(jié)合膽酸，從而減輕或消除膽汁反流所致的胃黏膜損傷。有條件時(shí)，可酌情短期應(yīng)用熊去氧膽酸制劑。6.伴膽汁反流的慢性胃炎可應(yīng)用促動(dòng)力藥和（或）有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：95.6%。臨床上常見(jiàn)的能引起胃黏膜損傷的藥物主要有抗血小板藥物、ＮＳＡＩＤｓ（包括阿司匹林）等。當(dāng)出現(xiàn)藥物相關(guān)胃黏膜損傷時(shí)，首先根據(jù)患者使用藥物的治療目的評(píng)估患者是否可停用該藥物；對(duì)于須長(zhǎng)期服用上述藥物者，應(yīng)篩查Ｈｐ并進(jìn)行根除，根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用ＰＰＩ、Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）或胃黏膜保護(hù)劑。多項(xiàng)病例對(duì)照研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，ＰＰＩ是預(yù)防和治療ＮＳＡＩＤｓ相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于Ｈ２ＲＡ和胃黏膜保護(hù)劑。7.服用引起胃黏膜損傷的藥物如NSAIDs（包括阿司匹林）后出現(xiàn)慢性胃炎癥狀者，建議加強(qiáng)抑酸和胃黏膜保護(hù)治療；根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行充分評(píng)估，必要時(shí)停用損傷胃黏膜的藥物。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高。8.有胃黏膜糜爛和（或）以上腹痛和上腹燒灼感等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑、H2RA或PPI。以上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可選用促動(dòng)力藥。具有明顯進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化功能低下癥狀者，可考慮應(yīng)用消化酶制劑。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高。推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低。陳述同意率：98.6%。。延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：94.2%。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神心理因素與消化不良癥狀發(fā)生相關(guān)，尤其是焦慮癥和抑郁癥?？挂钟羲幬锘蚩菇箲]藥物可作為伴有明顯精神心理因素者以及常規(guī)治療無(wú)效和療效差者的補(bǔ)救治療，包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）或選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等。上述治療主要是針對(duì)消化不良癥狀。9.有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：低；陳述同意率：89.8%。多個(gè)中成藥可緩解慢性胃炎的消化不良癥狀，甚至可能有助于改善胃黏膜病理狀況；如摩羅丹、胃復(fù)春、羔羊胃提取物維Ｂ12膠囊等。但目前多缺乏多中心、安慰劑對(duì)照、大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床研究證據(jù)。10.中醫(yī)、中藥可用于慢性胃炎的治療。共識(shí)描述延時(shí)符轉(zhuǎn)歸和胃癌預(yù)防延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：98.6%。反復(fù)或持續(xù)Ｈｐ感染、不良飲食習(xí)慣等均為加重胃黏膜萎縮和腸化生的潛在因素。水土中含過(guò)多硝酸鹽，微量元素比例失調(diào)，吸煙，長(zhǎng)期飲酒，缺乏新鮮蔬菜、水果和所含的必要營(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食物等快餐食物，過(guò)多攝入食鹽，有胃癌家族史，均可增加慢性萎縮性胃炎的患病風(fēng)險(xiǎn)或加重慢性萎縮性胃炎甚至增加癌變的可能。新近研究發(fā)現(xiàn)AMPH、PCDH10、RSPO2、SORCS3和ZNF610基因甲基化可預(yù)示胃黏膜病變的進(jìn)展。慢性萎縮性胃炎常合并腸化生，少數(shù)出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)歷長(zhǎng)期的演變后少數(shù)病例可發(fā)展為胃癌。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴?.慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的進(jìn)展和演變受多種因素影響，伴有上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性有不同程度的增加。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：條件；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：84.0%。多數(shù)慢性非萎縮性胃炎病情較穩(wěn)定，特別是不伴有Ｈｐ持續(xù)感染者。某些患者隨著年齡增加，因衰老而出現(xiàn)萎縮等組織病理學(xué)改變。更新的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為無(wú)論年齡，持續(xù)Ｈｐ感染可能導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎。同一年齡者胃黏膜的衰老程度不盡相同，即可有不同的“胃齡”；后者可依據(jù)胃黏膜細(xì)胞端粒的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)定、計(jì)算。實(shí)際年齡與“胃齡”差大者，可能更需要密切隨訪(fǎng)。2.除遺傳因素、Hp感染情況和飲食狀況、生活習(xí)慣因素外，年齡與組織學(xué)的萎縮甚至腸化生的出現(xiàn)相關(guān)。綜合多種因素可以“胃齡”反映胃黏膜細(xì)胞的衰老狀況。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高；陳述同意率：97.1%。一般認(rèn)為，中-重度慢性萎縮性胃炎有一定的癌變率。活檢有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎１年左右隨訪(fǎng)一次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪(fǎng)。伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并證實(shí)此標(biāo)本并非來(lái)源于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至６個(gè)月左右隨訪(fǎng)一次；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。為便于監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)病灶，有條件時(shí)可考慮進(jìn)行有目標(biāo)的光學(xué)活檢或胃黏膜定標(biāo)活檢,以提高活檢陽(yáng)性率和監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)的準(zhǔn)確性。但需指出的是，萎縮病灶本身就呈“灶狀分布”，原定標(biāo)部位變化不等于未定標(biāo)部位變化。不能簡(jiǎn)單拘泥于與上次活檢部位的一致性而忽視了新發(fā)病灶的活檢。目前認(rèn)為萎縮/腸化生的范圍是判斷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，這是定標(biāo)不能反映的。3.慢性萎縮性胃炎尤其是伴有中重度腸化生或上皮內(nèi)瘤變者，應(yīng)定期行內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查隨訪(fǎng)。共識(shí)描述延時(shí)符推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等；陳述同意率：92.8%。OLGA分期系統(tǒng)使用