醫(yī)學(xué)教材 2019流感診療方案

發(fā)熱伴咽痛、頭痛、乏力1天流行性感冒診療方案（2019）

目錄流感概述流感的診斷與治療流感的預(yù)防1、定義2、病原學(xué)3、流行病學(xué)4、發(fā)病機(jī)制5、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥6、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)流感概述流感的定義流行性感冒(influenza,簡稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,是人類面臨的主要公共健康問題之一。病原學(xué)●正粘病毒科RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

●目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

●對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。易感人群（高危人群）傳播途徑傳染源流行病學(xué)受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感染來源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒

3-7天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過

1

周，人感染H5N1/H7N9病例排毒可達(dá)

1～3

周。修訂---病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3—7天，兒童、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。傳染源流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。修訂----在特定場所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。傳播途徑人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。流行病學(xué)---易感人群年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；年齡≥65歲的老年人；伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；肥胖者[體重指數(shù)（body

massindex，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)2]；妊娠及圍產(chǎn)期婦女。重癥病例高危人群----應(yīng)高度重視，盡早（發(fā)病

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小時(shí)內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。流感病毒的流行特點(diǎn)北方(藍(lán)色區(qū)域)呈冬季流行模式，每年1-2月份單一年度高峰拉薩中國流感的3個(gè)流行病學(xué)區(qū)域

兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.中華實(shí)用兒科臨床雜志.2015,30(17):1296-1302.中間區(qū)域(黃色區(qū)域)甲型流感每年1-2月份和6-8月雙周期高峰乙型流感在冬季高發(fā)最南方區(qū)域(紅色區(qū)域)A型流感呈每年4-6月份高發(fā)B型流感在冬季高發(fā)發(fā)病機(jī)制病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露，通過HA（血凝素）結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制子代病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性癥狀

發(fā)熱(通常為高熱)肌肉（極度）疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)-咳嗽消化系統(tǒng)-嘔吐、腹瀉臨床表現(xiàn)流感病毒性肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他肌炎、橫紋肌溶解、膿毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥兒童慢性病患者免疫缺陷人群孕婦老年人容易并發(fā)喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，發(fā)病率高慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病、腎病等人群易發(fā)展為重癥病例，病死率高重癥流感危險(xiǎn)性明顯增加，易出現(xiàn)病毒性肺炎，病死率高易發(fā)生肺炎、迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)病情多較重且進(jìn)展快，肺炎發(fā)生率高，常見損傷包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎[1]流行性感冒診斷與治療指南(2011年版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,,34(10):725-734.兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高30%25%20%15%10%5%0%中耳炎哮喘加重肺炎鼻竇炎癲癇發(fā)作兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高，CRP正常或輕度增高早期輔助判定手段，易受混合細(xì)菌感染影響判斷抗原檢測常用方法有直接免疫熒光法和膠體金免疫層析法陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能除外流感（易假陰性）核酸檢測優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)，靈敏度高；缺點(diǎn)：檢測耗時(shí)，檢測費(fèi)用高陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感病毒分離流感鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度較低，對實(shí)驗(yàn)條件要求高，耗時(shí)較長臨床上很少用于快速診斷，陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值血清學(xué)檢測方法簡便、易行、結(jié)果可信，但耗時(shí)較長IgG抗體4倍及以上有診斷意義，單份IgM陽性一般不用作確診標(biāo)準(zhǔn)流感實(shí)驗(yàn)室檢查[1]兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）.中華實(shí)用兒科臨床雜志.2015,30(17):1296-1302.影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀

影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣

腫等征象。中日友好醫(yī)院，重癥與危重癥甲型H1N1

流感肺炎的影像結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。

臨床診斷病例：流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個(gè)人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例：有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：流感病毒核酸檢測陽性。流感抗原檢測陽性。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。

4.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。診斷出現(xiàn)以下情況之一者

持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重;需住院治療的其他臨床情況。重癥病例危重病例出現(xiàn)以下情況之一者呼吸衰竭；急性壞死性腦??；膿毒性休克；多臟器功能不全；

出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。普通感冒流行性感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉疼痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見鑒別診斷其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可以確診。鑒別診斷對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療：基礎(chǔ)疾病明顯加重或符合重癥危重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。治療

（一）基本原則高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療，采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩。（二）對癥治療重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病

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h

內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過

48

h

的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。

非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48

h

內(nèi)，在評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，也可考慮抗病毒治療。(三)抗病毒治療

治療時(shí)機(jī)早康復(fù)：早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，大部分可以治愈甲流診斷每推遲一天，導(dǎo)致危重風(fēng)險(xiǎn)將增加10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加13%抗病毒治療時(shí)間死亡n（%）ARDS（%）機(jī)械通氣n（%）48小時(shí)（n=14）2（14.3）6（42.9）3（21.4）3-5天（n=41）10（24.3）27（65.9）22（53.6）＞5天（n=89）36（40.4）79（88.8）63（70.8）全國152例病例數(shù)據(jù)分析抗病毒治療28抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑

(對甲、乙型流感均有抑制作用)奧司他韋口服劑型，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于＞14d新生兒治療，口服生物利用度好奧司他韋可使流感患者病程縮短30%，病情嚴(yán)重程度減輕38%，48h內(nèi)使用可使患者病死率降低50%。對于免疫低下、重癥患者、≥79Kg的患者建議使用高劑量奧司他韋治療(150mg,2次/d)。扎那米韋粉霧吸入劑，用于≥7歲兒童治療目前無證據(jù)顯示扎那米韋可減少流感并發(fā)癥或降低住院率和病死率。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時(shí)，重癥或疾病進(jìn)展患者給予扎那米韋吸入治療。帕拉米韋氯化鈉注射液，限成人重癥病例或無法口服者使用WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南推薦，帕拉米韋科作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇。[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.M2離子通道阻滯劑金剛烷胺

金剛乙胺僅對甲型流感病毒有抑制作用。由于自然發(fā)生的耐藥突變，>99%的甲型流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議用藥甲型流感病毒的防治。血凝素抑制劑阿比多爾廣譜抗病毒藥物。WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認(rèn)為其尚無充分的安全性證據(jù)，并未推薦使用。流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.抗流感病毒藥物奧司他韋：對甲型、乙型流感均有療效。療程5天,重癥病例增加劑量，延長療程。成人75mg每日2次1歲以下:0-8月齡3.0mg/kg9-11月齡3.5mg/kg1歲以上:

＜15kg30mg15-23kg45mg23-40kg60mg＞40kg75mg奧司他韋治療流感時(shí)發(fā)生率≥1.0%的不良事件總結(jié)奧司他韋組(N=724)安慰劑組(N=716)奧司他韋的不良反應(yīng)13.4%9.4%1.0%2.3%1.1%所列不良事件大多只出現(xiàn)一次，繼續(xù)服藥也可緩解，大多數(shù)情況下不會(huì)導(dǎo)致停藥可威磷酸奧司他韋膠囊說明書積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。重癥治療---治療原則四抗抗病毒：及時(shí)消除病原體抗休克：維持全身臟器有效灌注抗低氧血癥和MODS抗感染：繼發(fā)感染的控制二平衡維持水電解質(zhì)平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)