基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南2024（全文）

基層糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治指南2024(全文)第一章指南制定說明達(dá)到11.2%[1]。糖尿病可以導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，而糖尿病神經(jīng)病變并發(fā)癥學(xué)組發(fā)布了《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)(2021年版)》[3],2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)聯(lián)合國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室發(fā)布了《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2022)》[4]。上述共識(shí)及指南polyneuropathy,DSPN)5項(xiàng)篩查設(shè)備(128Hz音叉、10g尼龍單傳導(dǎo)速度檢測(cè)設(shè)備、尿白蛋白/肌酐比值(urinaryalbumin-to-尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)最常見的慢性并發(fā)癥[2,5]。常見的糖尿病神經(jīng)病變類型為DSPN和糖尿病自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%,通常也被一些學(xué)[6],約50%的糖尿病患者最終會(huì)發(fā)生DSPN[5]。我國(guó)一項(xiàng)最新基于人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者DSPN患病率高達(dá)67.6%[7],分別為61.6%和62.6%[9]。糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與高血糖[10]、脂代謝紊亂[11]以及胰島素 (diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP),亦稱為痛性DSPN 無(wú)癥狀型心肌梗死、心臟驟停甚至猝死[15-16]。及上腹疼痛[17-18]。在診斷胃輕癱之前需排除胃排出道梗阻或其他器長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)處(二)單神經(jīng)病變糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變[21],糖尿病單神經(jīng)少見，一般為急性發(fā)作[23],最容易累及動(dòng)眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂，累及其他顱神經(jīng)(包括滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等)病變，通常累及腰骶神經(jīng)叢[24-26],主要發(fā)生在T2DM患者中?；荚摷膊⊥ǔＪ亲韵扌缘腫25-26]。時(shí)、T1DM患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于DSPN的篩查，此后至少(一)DSPN的5項(xiàng)篩查性和特異性[27]。128Hz音叉試驗(yàn)檢查振動(dòng)覺、10g尼的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10g尼龍單絲壓力覺試驗(yàn)與評(píng)估“高危足”的壓力覺試驗(yàn)方法不同[28-29]。一般用糖尿病神經(jīng)痛4(diabeticneuralgia4,DN4)問卷和視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)法進(jìn)行篩查。DN4問卷包括7個(gè)VAS從無(wú)痛到極痛為0~10分，根據(jù)疼痛評(píng)分可評(píng)估疼痛程度。(五)診斷1.DSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確的糖尿病病史。(2)在確診糖尿病痛覺)任一項(xiàng)異常；若無(wú)臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異常也可診斷。 [2,19,40]。值得注意的是，神經(jīng)病變癥狀體征與糖尿病病程不符、2.DSPN的診斷分層[41]:(1)確診：有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)癥狀和1項(xiàng)以上陽(yáng)性體征，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上陽(yáng)性體征。(3)疑似：有DSPN的癥狀或體征(任意1項(xiàng))。(4)亞臨床：無(wú)癥狀和體征，3.SFN診斷標(biāo)準(zhǔn)[41]:(1)疑似：存在長(zhǎng)度依賴性的小纖維損傷的癥狀和(或)臨床體征。(2)臨床診斷：存在長(zhǎng)度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定正常。(3)確診：存在長(zhǎng)度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部IENFD改變和(或)足部定量感覺測(cè)定24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等方法協(xié)助診斷[2,15]。多倫多神經(jīng)病變專家共識(shí)認(rèn)為，心血管自主神經(jīng)反射試驗(yàn)(cardiovascularautonomicreflextests,CART)是診斷CAN的“金標(biāo)準(zhǔn)”[42]。CART包Valsalva動(dòng)作和臥立位期間的HRV以及臥立位血壓試驗(yàn)，這些試驗(yàn)結(jié)果反映了副交感和交感神經(jīng)的功能。目前CART可用心臟自主神經(jīng)功能分鐘和第2分鐘測(cè)量一次血壓，收縮壓降低≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa),考慮為直立性低血壓[43-44]。(2)有晝夜血壓變化消失的患者，可行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。(3)靜息性心動(dòng)過速：靜息狀態(tài)下心率>100次/min。(4)HRV的檢測(cè)[44-45]:①深呼吸HRV:在以6次/min的呼最快心率(對(duì)應(yīng)的最短RR間期)與呼氣期間最慢心率(對(duì)應(yīng)的最長(zhǎng)RR間期)之間的心率差[I-E(次/min)]作為評(píng)估HRV的指標(biāo)。②臥立位 (30±5)次內(nèi)]和站立后最短RR間期[第(15±5)次內(nèi)]的比值(30:15比值)作為評(píng)估臥立位HRV的指標(biāo)。正常人在深呼吸或體位HRV下降。③Valsalva動(dòng)作HRV:囑患者行Valsalva吸氣屏息動(dòng)立性低血壓及HRV下降。(1)可能或早期CAN:一項(xiàng)HRV結(jié)果異?；蛘?項(xiàng)及以上為臨界。(2)確診CAN:至少兩項(xiàng)HRV結(jié)果異常。(3)斷胃食管反流。(2)胃排空核素顯像檢查(gastricemptying內(nèi)放射性核素的滯留百分比。2h胃潴留>60%或者4h胃潴留>10%留>10%視為診斷胃排空延遲更理想的標(biāo)準(zhǔn)[47-48]。(3)胃電圖。(4)胃排空呼氣試驗(yàn)：患者服用含13C的物質(zhì)(常用13C-辛酸),4~6h后接近胃排空核素顯像[17-18]。留>60%或者4h胃潴留>10%診斷為胃排空延遲，而4h胃潴留>10%尿量為常用方法，若有必要，可考慮全面尿流動(dòng)力學(xué)檢查[2,52],包2.診斷：(1)ED:首先要進(jìn)行全面的病史詢問，包括性生活史、藥物使胱自主神經(jīng)病變[51]。(四)泌汗功能障礙汗功能的手段[55-56]。[58-59],良好的血糖控制不僅能降低T1DM患者DSPN發(fā)生率，也能減少糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生[60-61]。對(duì)于T2DM,控制血糖[62-63],提示T2DM神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能較T1DM復(fù)雜。在再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[65-66]。2.抗氧化應(yīng)激藥物：a-硫辛酸(簡(jiǎn)稱硫辛酸),是一種強(qiáng)有力的抗氧化內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度[67-68]。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃輕癱[69-70]、男性ED[71-72]方面也有一定病ED[76]和瞳孔光反射減退[77]。4.改善微循環(huán)藥物：(1)前列腺素及前列腺素類似物，可舒張血管平滑聯(lián)合甲鈷胺[79]或a-硫辛酸治療[80],臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀[82]。(3)胰激肽原酶：能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈增體制劑相似[51,83]。(4)巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、速度[84]。理參數(shù)[86]。經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復(fù)方丹參滴丸。(1)木丹顆粒：主要包含同等療效[87]。(2)復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度[78-79]。(一)藥物治療和克利加巴林。治療DPNP,推薦首選普瑞巴林[89-91]。(2)鈉離子有效[2,92-93]。2.5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-三環(huán)類藥物，治療DPNP有一定的效果[94]。然而，因其具有較嚴(yán)重5.局部用藥：局部外用藥包括8%辣椒素貼片和利多卡因貼劑，可以用于成人患者DPNP的治療，提高患者生活質(zhì)量[95]。內(nèi)外均有研究證實(shí)針灸對(duì)于DPNP有一定的治療效果[96-97]。患者疼痛的癥狀[98]。降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林等綜合管理措施[100-101]。對(duì)于合并足部3.心理治療：DSPN可導(dǎo)致抑郁、焦慮[104],應(yīng)用特定的量表可對(duì)患溫升高、糾正貧血或維生素B12缺乏、穿著壓力衣物等[106]。若上述措施無(wú)效，可以用米多君[107]和屈昔多巴[108],另外還可以用氟氫可的松[