第11章 移植病人的護理

第十一章

移植病人(bìngrén)的護理

共五十頁第一節(jié)概述共五十頁一、移植(yízhí)的概念移植：通過手術(shù)的方法將某一個體的活性細胞(xìbāo)、組織或器官移植到自己或另一個體內(nèi)，使之迅速恢復(fù)原有的功能，以代償受者相應(yīng)器官或組織因致命性疾病而喪失的功能，稱為移植。移植物：移植的細胞、組織和器官供者或供體：提供移植物的個體受者或受體：接受者移植物共五十頁二、分類(fēnlèi)（一）按遺傳學(xué)分類1、自體移植：供者和受者為同一個體，無排斥反應(yīng)。2、異體移植：供者和受者不屬同一個體。（1）同質(zhì)移植：如同卵雙生子之間，無排斥反應(yīng)。（2）同種異體移植：同種族，應(yīng)用(yìngyòng)最廣，有排斥反應(yīng)。（3）異種移植：不同種族，排斥反應(yīng)強烈。共五十頁（二）根據(jù)組織(zǔzhī)類型分類1、細胞移植：如輸血、骨髓移植2、組織移植：如皮膚(pífū)、肌和肌腱3、器官移植：如腎、肝共五十頁（三）按移植物植入的部位(bùwèi)分類

1.原位移植：植入前切除病變器官，植入到原解剖位置

如心臟、肝。2.異位移植：移植到另一解剖部位(bùwèi)，如腎臟移植。3.原位旁移植：移植到同名器官附近的位置，不切除原

器官，如胰腺。共五十頁（四）根據(jù)移植方法(fāngfǎ)分類1.游離移植:完全離斷，但不吻合血管，重新建立血液

供應(yīng)。2.帶蒂移植：保留一個帶有血管、淋巴和神經(jīng)的蒂與

供者聯(lián)系，建立新的血液循環(huán)后再完全離斷3.吻合移植：將血管吻合，建立有效的血液循環(huán)。4.輸注移植：將含有(hányǒu)活力的細胞群懸液，輸注受者血管、

體腔或組織器官內(nèi)。共五十頁三、排斥(páichì)反應(yīng)及分類超急性排斥反應(yīng)：24h內(nèi)，甚至幾小時、幾分鐘急性排斥反應(yīng)：最常見(chánɡjiàn)，術(shù)后4d-2w慢性排斥反應(yīng)：術(shù)后數(shù)月或數(shù)年共五十頁排斥反應(yīng)(fǎnyìng)的比較類型發(fā)生時間病因表現(xiàn)治療方法預(yù)后超急性排斥反應(yīng)24h內(nèi)甚至數(shù)分鐘至數(shù)小時供、受者ABO血型不符、再次移植等移植器官功能迅速衰竭再次移植/預(yù)防為主不可逆急性排斥反應(yīng)多數(shù)4~14dHLA高錯配、免疫抑制劑不足、感染寒戰(zhàn)、高熱，移植物區(qū)局部脹痛、功能減退激素沖擊治療可以逆轉(zhuǎn)慢性排斥反應(yīng)數(shù)月至數(shù)年免疫學(xué)因素、缺血再灌注、病毒感染等功能逐漸喪失再次移植不可逆共五十頁四、排斥反應(yīng)(fǎnyìng)的防治合理選擇供體和免疫抑制劑的使用是預(yù)防排斥反應(yīng)(fǎnyìng)的主要措施。1.同種異體移植，免疫學(xué)因素尤為重要，運用免疫學(xué)手段選擇受供體之間組織學(xué)相容抗原相適應(yīng)的供體，可減少排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性。2.免疫抑制劑的使用可使移植物的存活率顯著提高。免疫抑制劑的治療分基礎(chǔ)治療和挽救治療。共五十頁（一）合理(hélǐ)選擇供體1.血型、ABO血型相容試驗2.淋巴細胞毒交叉配合試驗受體血清(xuèqīng)與供體的淋巴細胞之間的配合試驗3.混合淋巴細胞培養(yǎng)供體和受體的淋巴細胞放在一起培養(yǎng)，觀察轉(zhuǎn)化率4.人類白細胞抗原（HLA）配型測定供體和受體的抗原的相容程度共五十頁(二)免疫(miǎnyì)抑制劑的應(yīng)用1.皮質(zhì)類固醇激素預(yù)防和治療(zhìliáo)排斥反應(yīng)的一線藥物，常聯(lián)合應(yīng)用機制:通過抑制淋巴細胞的增殖、對外源性抗原反應(yīng)的作用，以及其非特異性免疫作用來實現(xiàn)常用：潑尼松和甲基潑尼松龍共五十頁2.增殖(zēngzhí)抑制藥物硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、環(huán)磷酰胺MMF特異地抑制T、B淋巴細胞的增殖共五十頁3.鈣神經(jīng)素抑制劑環(huán)孢素A：CsA可與T細胞胞漿中的環(huán)孢親合素結(jié)合，從而阻礙IL-2等早期(zǎoqī)T細胞激活因子的轉(zhuǎn)錄，抑制T細胞的活化、增殖他克莫司：通過阻止IL-2受體的表達抑制T細胞的活化、增殖共五十頁4.哺乳類雷帕霉素靶分子抑制劑：西羅莫司（SRL，又名雷帕霉素），是腎毒性最低且無神經(jīng)毒性5.抗淋巴細胞制劑(zhìjì)：如多克隆抗體及單克隆抗體共五十頁第二節(jié)

皮膚(pífū)移植病人的護理共五十頁一、分類(fēnlèi)1.皮膚游離移植2.皮瓣移植3.游離皮瓣移植：吻合移植共五十頁1.皮膚游離移植：將人體的皮膚由一處切下部分厚道或全層厚道，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，繼續(xù)保持其活力以達到修復(fù)的目的。（1）皮片分類①薄層皮片：0.2－0.25mm，包含表皮及少許真皮乳頭層，易成活，用于大面積燒傷和有感染的肉芽(ròuyá)創(chuàng)面。②中厚皮片：0.3－0.75mm，包含表皮及真皮的一部分是應(yīng)用最廣泛的一種。③全厚皮片：含表皮和真皮的全部，效果最好，用于面部皮膚缺損，手掌、腳底等新鮮無菌創(chuàng)面。共五十頁（2）供皮區(qū)選擇(xuǎnzé)：無感染及無皮疹區(qū)常用部位：大腿、小腿、胸、腹及上臂區(qū)。（3）取皮方法：徒手(túshǒu)取皮、鼓式取皮機取下后放在冷生理鹽水中保存。共五十頁共五十頁共五十頁共五十頁共五十頁（4）植皮(zhípí)方法①大片植皮法：按創(chuàng)面大小取中厚皮片，平鋪于創(chuàng)面，與

創(chuàng)面吻合，間斷縫合后加壓包扎。②網(wǎng)狀植皮法：將皮片切許多小口，固定于創(chuàng)面，可增加

皮片面積，便于滲出液引流，適用于感染

創(chuàng)面或創(chuàng)面大皮片不足(bùzú)。③點狀植皮法：將皮片剪成小皮片，散在植于創(chuàng)面上。④全厚皮片植皮法：將皮片連同脂肪取下，再修剪移植。共五十頁①大片(dàpiàn)植皮法共五十頁共五十頁②網(wǎng)狀植皮(zhípí)法共五十頁共五十頁2.皮瓣移植：皮膚的帶蒂移植

將皮膚及皮下脂肪取下，移植到創(chuàng)面，保留一個蒂與

供者聯(lián)系，以保持血液供應(yīng)(gōngyìng)，等到受皮區(qū)創(chuàng)面的血管

長入皮瓣，建立新的血液循環(huán)后，再將蒂切斷。（1）適應(yīng)證：①修復(fù)肌腱、骨、大血管、神經(jīng)干等組織裸露(luǒlù)的創(chuàng)面②器官再造：如鼻、唇耳、手指等③洞穿性缺損的修復(fù)：如面部（2）分類：任意型、軸型、皮管型皮瓣等共五十頁皮瓣移植(yízhí)共五十頁皮瓣移植(yízhí)共五十頁3.游離皮瓣移植（吻合移植）應(yīng)用(yìngyòng)顯微外科技術(shù)，將擬移植皮片的血管與受皮區(qū)血管吻合而進行的皮膚移植。共五十頁二、護理(hùlǐ)1.術(shù)前護理（1）了解病人全身情況如感染、代謝性疾病(jíbìng)等（2）創(chuàng)面準備：外傷性植皮一般要求有24h內(nèi)，

無污染，徹底清創(chuàng)。（3）供皮區(qū)準備：備皮、消毒。共五十頁2.術(shù)后護理(hùlǐ)（1）觀察生命體征。（2）制動和觀察傷口：抬高患處，局部制動。（3）四肢手術(shù)的觀察：抬高肢體，觀察末梢循環(huán)。（4）更換敷料(fūliào)：中厚或全厚皮片術(shù)后7-10d更換敷料，拆除縫線，小孩可延至10-12d。感染或肉芽創(chuàng)面于3-5d更換敷料。如下有積液及時處理，感染處要剪去，待創(chuàng)面清潔后重新補植皮。（5）供皮區(qū)護理：早期加壓包扎，術(shù)后14d打開敷料，保留油紗布自行脫落。（6）健康指導(dǎo)：保護創(chuàng)面，避免日光照射，定期復(fù)查。共五十頁第三節(jié)

腎移植病人(bìngrén)的護理共五十頁腎移植是治療慢性腎衰竭的終末期腎病的有效方法

腎移植開展較早

全球已有80萬余人次腎移植，每年(měinián)3萬余例

我國腎移植至2010年底已超過95000例，僅次于美國居世界第二位活體或親屬供腎較尸體腎移植效果佳有記載活體供腎有功能存活已超過40年疾病(jíbìng)概述共五十頁適應(yīng)證經(jīng)其他治療無效(wúxiào)、須靠透析治療才能維持生命的終末期腎病病人各種慢性腎炎、腎盂腎炎、高血壓性腎硬化、糖尿病性腎病、多囊腎等疾病所致的不可逆的慢性腎功能衰竭年齡以12～55歲為宜共五十頁禁忌證惡性腫瘤嚴重心、肺、腦血管疾病泌尿系統(tǒng)嚴重的畸形肝功能明顯(míngxiǎn)異常者活動性肺結(jié)核和肝炎活動性消化道潰瘍?nèi)硇愿腥竟参迨撘弧⒛I移植術(shù)前護理(hùlǐ)（一）健康史受體要求1.原發(fā)疾病病種：腎小球腎炎最常見2.年齡(niánlíng)在12-55歲之間3.合并癥應(yīng)先行控制：糖尿病、高血壓、肺結(jié)核等共五十頁（二）協(xié)助(xiézhù)相關(guān)檢查：受體和供體1.供體和受體的血型必須(bìxū)相同2.人類白細胞抗原相同或接近相同3.淋巴細胞毒性試驗必須低于10%或陰性共五十頁（三）對離體腎進行灌洗和保存延長移植器官的存活時間：低溫、保存液成分中斷(zhōngduàn)血液循環(huán)后迅速降溫，盡量縮短熱缺血時間，一般不超過10分鐘。目前多采用冷灌注和冷貯存：用特制的冷溶液（0-4度）先做短暫沖洗，然后保存于0-4度直至移植，可保存20-24h。應(yīng)用最廣泛的器官保存液：UW液共五十頁（四）心理(xīnlǐ)護理心理指導(dǎo)(zhǐdǎo)介紹腎移植知識，增強信心，積極的心態(tài)接受手術(shù)。共五十頁（五）協(xié)助透析

受體術(shù)前要充分(chōngfèn)透析，以清除體內(nèi)毒素，改善身體

狀況，提高對手術(shù)的耐受性。（六）其它護理加強營養(yǎng)(yíngyǎng)：高熱量、高維生素、低

鈉、低蛋白飲食備皮：按下腹部手術(shù)準備共五十頁二、腎移植術(shù)后病人(bìngrén)護理（一）術(shù)后一般護理1.平臥位，術(shù)側(cè)屈髖、屈膝15-25度，拆線后可起床活動2.密切觀察生命體征、中心靜脈壓、尿量。3.準確記錄24h出入量，術(shù)后第一天尿量不少于100ml/h由于術(shù)前尿毒癥，可存在尿潴留術(shù)后24h易出現(xiàn)多尿。4.按醫(yī)囑定時測量尿比重(bǐzhòng)、尿PH值、腎功能。每日測量體重1-2次。5.原則上不在術(shù)側(cè)肢體靜脈輸液及其他靜脈穿刺。6.定期擠壓引流管，保持引流通暢。7.低鹽飲食，控制蛋白質(zhì)攝入量。共五十頁（二）預(yù)防(yùfáng)術(shù)后感染1.對病人實施(shíshī)保護性隔離措施。2.定時對房間、用物等進行消毒。3.加強口腔護理，每天3次。4.鼓勵病人咳嗽、咳痰，必要時霧化吸入。共五十頁（3）術(shù)后出血(chūxiě)的觀察和處理1.嚴密監(jiān)測血壓、心率。2.注意有無牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血等。3.血管殘端出血是嚴重的并發(fā)癥，注意傷口引流液

的顏色和量的變化(biànhuà)。4.為防止消化道出血，術(shù)后注意保護胃粘膜及抗酸

藥物。共五十頁（四）排斥(páichì)反應(yīng)的觀察和護理1.向病人介紹排斥反應(yīng)的表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)2.密切觀察(guānchá)病情。3.嚴密觀察下列排斥反應(yīng)的表現(xiàn)①突然寒戰(zhàn)高熱②突然少尿或無尿③體重增加、血壓升高④移植物局部腫大疼痛⑤病人精神萎靡不正，食欲下降⑥血肌酐、尿素氮持續(xù)升高共五十頁（四）排斥反應(yīng)的觀察(guānchá)和護理4.為防急性排斥反應(yīng)，遵醫(yī)囑正確使用免疫抑制劑。5.一旦發(fā)生排斥反應(yīng)，按醫(yī)囑積極處理(chǔlǐ)。如大量使用免疫抑制劑，抗感染，維護重要器官功能，必要切除移植物。共五十頁（五）健康指導(dǎo)1.自我監(jiān)測(jiāncè)生命體征、尿量等指標。2.增強體質(zhì)，預(yù)防感染。3.堅持服藥，出