《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

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—護理工作部分

張鎮(zhèn)靜《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

醫(yī)院護理工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，護理管理水平直接影響醫(yī)院的護理質(zhì)量和護理工作效率。

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀江蘇省《醫(yī)院評價標準與細則》

總分130分，其中倡導性標準10分（附加分）由四部分組成：護理管理體系護理隊伍管理護理質(zhì)量管理護理技術水平二級醫(yī)院總分120分《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

一、完善的醫(yī)院護理管理體系是護理工作高效運作的保證《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀組織的概念:

組織是具有明確目的和系統(tǒng)性機構的實體，是實現(xiàn)組織目標的工具，是指責、權、利四位一體的結構。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀組織的基本要素目標與任務職權與責任物質(zhì)與精神技術與質(zhì)量適應與發(fā)展《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院護理管理組織系統(tǒng)

實行院長領導下的護理管理體系

到2008前，二級以上醫(yī)院建立護理垂直管理體系

——《江蘇省實施〈中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010）〉方案》《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

三級管理職責明確是原則護理工作實行三級管理

護理部主任科護士長護士長《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理部主任必須責權利一致《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

1.護理管理組織（1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。

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（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

加強護理工作目標管理提高工作效率《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀目標管理:

是由組織中的管理者和被管理者共同參與目標制定，在工作中由員工實行自我控制并努力完成工作目標的管理方法。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作目標管理

責任要明確關鍵看落實（計劃、安排、重點、總結）

護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確

—醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

目標明確責任清楚落實到位《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

二、加強護理人才隊伍建設，實現(xiàn)臨床護士人力資源科學合理配置《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

截至2007年底，我國護士隊伍已發(fā)展到147萬名，占衛(wèi)生技術人員的31%。江蘇護士已達9萬多名。廣大護士在維護和促進人民群眾健康方面發(fā)揮著不可替代的作用，因此，加強護士隊伍建設，促進護理事業(yè)健康發(fā)展是關系到人民群眾健康和生命安全的一項重要工作。

護士是醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線的一支重要力量

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作重要性1——護理工作與醫(yī)療效率密切相關

有研究資料表明，護理工作質(zhì)量與病人住院時間、花費等指標的關系密切。

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作重要性2——護理專業(yè)技術水平與醫(yī)療技術的發(fā)展關系密切。

如：疑難重癥病人的救治、新技術的開展；等?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作重要性3——護理工作與病人安全關系密切

有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等有密切關系。

（患者安全目標）《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作重要性

4

護理服務具有與病人接觸的連續(xù)性、動態(tài)性、直接性及具體性的特點，直接關系到病人的感受和對醫(yī)院服務的滿意程度?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作重要性

5

護士和護理工作與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關，在構建和諧

醫(yī)患關系中發(fā)揮著重要作用.《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理工作重要性

6技術水平看醫(yī)生服務質(zhì)量看護士《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

“三分治療、七分護理”

“病人無醫(yī)，將陷于無望；病人無護，將陷于無助。”

——王琇瑛

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理隊伍現(xiàn)狀分析與對策《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀主要問題護士隊伍不穩(wěn)定且發(fā)展緩慢護士同工不同酬護士人力配置不足護士的權利和義務不統(tǒng)一護士執(zhí)業(yè)行為不夠規(guī)范護理服務質(zhì)量有待提高創(chuàng)新改革工作不夠醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責需強化

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀需要穩(wěn)定和發(fā)展護士隊伍

政府層面

《護士條例》從行政法規(guī)的層面規(guī)定了：“國務院有關部門、縣級以上地方人民政府及其有關部門以及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應當采取措施，改善護士的工作條件，保障護士待遇，加強護士隊伍建設，促進護理事業(yè)健康發(fā)展”。國務院有關部門和縣級以上人民政府及其有關部門對在護理工作中做出杰出貢獻的護士給予表彰獎勵，對長期從事護理工作的護士頒發(fā)榮譽證書?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀需要穩(wěn)定和發(fā)展護士隊伍

社會層面尊重護士；護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀需要穩(wěn)定和發(fā)展護士隊伍醫(yī)療衛(wèi)生機構層面與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》不同的是《護士條例》特別規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機構在護士隊伍建設方面的職責，包括：保證護士的人力配備；保證護士的工資報酬、津貼等各項待遇；保證護士的培訓、晉升、職業(yè)安全防護等權利。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀合同制護士同工不同酬問題應解決

廣大護士和護理界反映突出的是醫(yī)療機構對聘用的合同制護士同工不同酬以及其他不公正待遇的問題。表現(xiàn)在：身份不平等；工資報酬、津貼等福利待遇沒有保障；有的不享有繼續(xù)教育、職稱晉升、國家規(guī)定的節(jié)假日及其他休假；等。

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該問題不僅侵犯了護士的勞動權益，而且嚴重影響了護士隊伍的穩(wěn)定。根據(jù)衛(wèi)生部2007年對全國696所三級綜合醫(yī)院的調(diào)查，被調(diào)醫(yī)院的合同制護士占護士總數(shù)的30.2%，合同制護士每年離職率平均為5.7%，離職率最高的為12.3%。其主要原因是較低的待遇、不平等的執(zhí)業(yè)氛圍和不穩(wěn)定、不確定的職業(yè)發(fā)展前景?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

醫(yī)院護士人力配備問題急待解決

護士的配備直接關系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。護士的數(shù)量和專業(yè)技術水平直接關系到患者安全。醫(yī)院臨床護士數(shù)量不足問題多年來未得到有效解決《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀問題導致的結果：

——護士超負荷工作；

——護士為病人實施的護理服務“縮水”；

——對患者的生命安全和康復帶來隱患。

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問題的成因：

不是護士的培養(yǎng)能力不足，而主要是醫(yī)院不愿意多聘護士?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀我省調(diào)查情況顯示

44所醫(yī)院中42所醫(yī)院（95.5%）聘用了合同制護士。合同制護士最多的醫(yī)院，合同護士占護士總數(shù)的70.3%。

39所醫(yī)院提供了合同制護士的離職率。合同制護士的離職率在0%—14.3%，平均離職率為3.2%。

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護士人力情況：

44所三級醫(yī)院，病房護士與床位的比例最高為0.52:1，最低為0.23:1，平均為0.37:1。護士床位比例低于0.4:1的醫(yī)院32所（72.7%），這32所醫(yī)院的床位使用率在52.4%—158.9%之間，其中床位使用率＞100%的醫(yī)院有26所。病房護士床位比例最高的醫(yī)院（0.52:1）的床位使用率是113%。床位使用率最高的醫(yī)院（158.9%）的病房護士床位比例僅為0.38:1。

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41所醫(yī)院（93.2%）設有監(jiān)護病房，監(jiān)護病房護士與床位的比例最高為3:1，最低為1:1。監(jiān)護病房護士床位比例達2.5:1及以上的醫(yī)院僅有5所。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

護士隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展不僅是保證護理質(zhì)量和推進護理事業(yè)發(fā)展的重要基礎，更是保障人民群眾生命安全和健康的必要條件。因此,加強護士隊伍建設的目的在于保障人民群眾的健康權益。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責需強化

醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責主要包括三個方面：《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

條例規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機構配備護士的數(shù)量不得低于衛(wèi)生部規(guī)定的護士配備標準。條例施行前，尚未達到護士配備標準的醫(yī)療衛(wèi)生機構，應當按照衛(wèi)生部規(guī)定的實施步驟，自條例施行之日起３年內(nèi)達到護士配備標準。一、按照衛(wèi)生部的要求配備護士《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

二、保障護士合法權益

應當執(zhí)行國家有關工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關規(guī)定為在本機構從事護理工作的護士足額繳納社會保險費用。應當為護士提供衛(wèi)生防護用品，并采取有效的衛(wèi)生防護措施和醫(yī)療保健措施。

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二、保障護士合法權益

對在艱苦邊遠地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照國家有關規(guī)定給予津貼。應當制定、實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓；根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

三、加強護士和護理管理

應當按照衛(wèi)生部的規(guī)定，設置專門機構或者配備專（兼）職人員負責護理管理工作；不得允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員、未依照條例規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士以及護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護士在本機構從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動；在教學、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

三、加強護士和護理管理

應當建立護士崗位責任制并進行監(jiān)督檢查。護士因不履行職責或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構應當進行調(diào)查；經(jīng)查證屬實的，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對護士作出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀人力資源管理的目標：人盡其才才盡其用科學配置提高效率《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀配置合理的重要性和必要性

保證病人安全提高護理質(zhì)量加強隊伍建設保護護士健康《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

護理人力資源管理（1）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。（2）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

護理人力資源管理（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

護理人力資源管理（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護士配置的具體要求：

醫(yī)院實際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護士總數(shù)之比達1：0.6

病區(qū)實際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護士書之比達1：0.4

衛(wèi)生部（1978）衛(wèi)字（1689）號文《關于縣以上綜合醫(yī)院組織編制原則（試行）草案》《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理管理人員

符合要求

學歷要求管理培訓技術職稱《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

增強法制觀念嚴格執(zhí)行

護士執(zhí)業(yè)準入制持證上崗有效注冊未取得執(zhí)業(yè)資格的護士不得單獨值班

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀提高護理人力資源使用效率的

有效措施

規(guī)范化培訓與繼續(xù)教育分層按崗逐級進行：

管理層、重點?？埔?guī)范化培訓、繼續(xù)教育

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀切實抓緊抓好“三基”訓練提高護理人員為患者服務的基本功，提高護理隊伍素質(zhì)“三基”訓練人人達標見成效理論與操作培訓與考核要真正落實，評價標準是：

培訓率、達標率、覆蓋率均達100%《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀?？婆嘤柗弦笫〖壷攸c?？谱o士長、護士ICU、急診科所有護士定期進行業(yè)務技術考核《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

倡導性標準(附加分)

護理人員學歷職稱比例要求《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

三、護理質(zhì)量管理護理管理的核心護理工作的重中之重《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理質(zhì)量管理的基本任務建立質(zhì)量管理體制（完善組織、明確職責）制定護理質(zhì)量標準（科學、規(guī)范）進行質(zhì)量教育（基礎工作）質(zhì)量控制（全面、可追溯）護理質(zhì)量持續(xù)改進（不斷改進、追求卓越）《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理質(zhì)量管理的保證：

——建立護理管理體系護理質(zhì)量管理的依據(jù)：

——護理質(zhì)量標準護理過程按標準運行：

——護理質(zhì)量控制《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

制定護理質(zhì)量標準的原則

科學性先進性實用性嚴肅性可衡量《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

切實可行的質(zhì)量標準：

分類制定完備

體現(xiàn)專科特點

有持續(xù)改進措施《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會的任務

1.制定質(zhì)量方針

2.明確質(zhì)量目標

3.制定質(zhì)量標準（及時修訂)4.規(guī)定質(zhì)量職責與權限

5.對質(zhì)量考核結果評審《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組的工作要點：負責對本單元護理質(zhì)量進行檢查、評價向全體護士反饋提出改進措施及時向院質(zhì)量管理委員會匯報《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度

護理規(guī)章制度的重要性護理規(guī)章制度執(zhí)行關鍵在落實

制度齊備、完善崗位職責與醫(yī)院護理工作實際相符合

人人知曉、落實《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

——醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀樹立“以病人為中心”的服務理念，提高醫(yī)院臨床護理服務質(zhì)量全面實施整體護理重在臨床護理實效《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

醫(yī)院整體護理質(zhì)量評價標準（試行）

內(nèi)容簡介:

（1）整體護理組織管理（2）整體護理基礎質(zhì)量（3）整體護理服務規(guī)范（4）整體護理病人效果評價（5）整體護理支持系統(tǒng)五大部分《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

整體護理質(zhì)量評價

質(zhì)量評價：定性管理到定量管理發(fā)展過程：經(jīng)驗管理到科學管理《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀護理質(zhì)量評價指標體系構成要素質(zhì)量評價（組織結構、物資實施、儀器設備、人員素質(zhì)）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價（護理過程、護士行為）終末質(zhì)量評價（護理結果、效果）《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

三者關系：

著眼于要素質(zhì)量

重點抓環(huán)節(jié)質(zhì)量

以終末質(zhì)量評價進行反饋控制《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀加強護理質(zhì)量管理

現(xiàn)場管理現(xiàn)場控制

注重時效有效控制《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

評價：患者（滿意度）主要護理質(zhì)量指標達標患者對護理工作滿意度≥90%

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

有基礎護理、?？谱o理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；

定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；

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按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；

有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?！督K省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

護理安全管理要貫穿護理工作始終

病人安全管理護理人員職業(yè)防護《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

有護理差錯報告和管理制度

主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

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醫(yī)院管理評價指南（2008年版）《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院管理評價指南（2008年版）

臨床護理管理（1）體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。（2）基礎護理與等級護理措施到位。

《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀臨床護理管理(續(xù))（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。（4）對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀

（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

臨床護理管理(續(xù))《江蘇省醫(yī)院評價標準與細則》解讀醫(yī)院