感染性心內(nèi)膜炎綜合治療

概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。IE屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。當(dāng)前1頁，共51頁，星期日。基礎(chǔ)心臟病變IE多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者50%以上有風(fēng)濕性心臟病8%～15%有先天性心臟病心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無器質(zhì)性心臟病者近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)當(dāng)前2頁，共51頁，星期日。流行病學(xué)變化特點(diǎn)年齡增大風(fēng)濕性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加當(dāng)前3頁，共51頁，星期日。IE致病菌變化特點(diǎn)草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌社區(qū)獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主當(dāng)前4頁，共51頁，星期日。鏈球菌葡萄球菌當(dāng)前5頁，共51頁，星期日。感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)病情和病程：

急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）：由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）：病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少當(dāng)前6頁，共51頁，星期日。感染性心內(nèi)膜炎的分類依據(jù)瓣膜類型自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎病原體和受累部位

金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎真菌性心內(nèi)膜炎右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎當(dāng)前7頁，共51頁，星期日。感染性心內(nèi)膜炎的分類2009版IE診治指南：感染部位和否存在心內(nèi)異物將IE分為四類。當(dāng)前8頁，共51頁，星期日。感染性心內(nèi)膜炎的分類左心自體瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）

當(dāng)前9頁，共51頁，星期日。由于右心IE死亡率低，因而尸檢率低，導(dǎo)致“低壓系統(tǒng)受罹少”的結(jié)論。持續(xù)敗血癥（應(yīng)用3種抗生素）金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素抗生素治療后無效，瓣膜功能受累動(dòng)脈栓塞：5%-30%，任何器官組織當(dāng)前42頁，共51頁，星期日。當(dāng)前34頁，共51頁，星期日。當(dāng)前46頁，共51頁，星期日。當(dāng)前10頁，共51頁，星期日。③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)的評價(jià)血培養(yǎng)持續(xù)陽性，有并發(fā)癥者延長至8周心臟：心衰(首位死亡原因)、心肌膿腫、心包炎、心肌炎當(dāng)前14頁，共51頁，星期日。約半數(shù)IE患者須接受手術(shù)治療病理特征性病理改變是贅生物形成當(dāng)前10頁，共51頁，星期日。病理贅生物形成：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見，瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫周圍血管栓塞：贅生物碎片脫落致轉(zhuǎn)移性膿腫：血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成激活免疫系統(tǒng)：導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎當(dāng)前11頁，共51頁，星期日。發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不斷增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。當(dāng)前12頁，共51頁，星期日。血流動(dòng)力學(xué)IE常與原發(fā)的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關(guān)贅生物導(dǎo)致或加重瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全瓣葉穿孔、乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，導(dǎo)致或加重瓣膜關(guān)閉不全，而引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變。發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功能不全。當(dāng)前13頁，共51頁，星期日。臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見于90%患者，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變當(dāng)前14頁，共51頁，星期日。臨床表現(xiàn)及體征五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度當(dāng)前15頁，共51頁，星期日。瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血splinterhemorrhage當(dāng)前16頁，共51頁，星期日。Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色當(dāng)前17頁，共51頁，星期日。Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑當(dāng)前18頁，共51頁，星期日。IE常見并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)、心肌膿腫、心包炎、心肌炎動(dòng)脈栓塞：5%-30%，任何器官組織轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系統(tǒng)：30%。腦栓塞、腦膜炎、腦出血、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦膿腫、癲癇樣發(fā)作當(dāng)前19頁，共51頁，星期日。診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。當(dāng)前20頁，共51頁，星期日。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流當(dāng)前21頁，共51頁，星期日。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃ｃ.血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)ｄ.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等ｅ.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)當(dāng)前22頁，共51頁，星期日。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能的IE：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前23頁，共51頁，星期日。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、右心IE等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷當(dāng)前24頁，共51頁，星期日。當(dāng)前49頁，共51頁，星期日。當(dāng)前38頁，共51頁，星期日。多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。當(dāng)前7頁，共51頁，星期日。真菌性心內(nèi)膜炎③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)的評價(jià)停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性嚴(yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）②沒有足夠的病例-對照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、抗生素治療后無效，瓣膜功能受累當(dāng)前24頁，共51頁，星期日。亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）：病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少嗜泡沫嗜血桿菌（H）放線共生放線桿菌（A）超聲心動(dòng)圖的重要性超聲心動(dòng)圖有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價(jià)值。當(dāng)前25頁，共51頁，星期日。TTE/TEE的適應(yīng)證首選TTE，盡早檢查TTE正常時(shí)，推薦TEETTE/TEE陰性，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查當(dāng)前26頁，共51頁，星期日。TTE/TEE的適應(yīng)證IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢查以評價(jià)心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能當(dāng)前27頁，共51頁，星期日。超聲心動(dòng)圖TTE診斷IE的敏感性為40%~63%TEE為90%~100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準(zhǔn)確測量贅生物的大小當(dāng)前28頁，共51頁，星期日。超聲心動(dòng)圖TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE嚴(yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）贅生物很?。?lt;2mm）贅生物已脫落或未形成贅生物超聲不易或不能檢出贅生物當(dāng)前29頁，共51頁，星期日。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖也可能誤診IE：多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等此外，如何診斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準(zhǔn)確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題當(dāng)前30頁，共51頁，星期日。鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等當(dāng)前31頁，共51頁，星期日。系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱當(dāng)前32頁，共51頁，星期日。感染性心內(nèi)膜炎–

治療藥物治療：靜脈給藥早期治療長療程

聯(lián)合用藥高血藥濃度首選殺菌藥

手術(shù)治療當(dāng)前33頁，共51頁，星期日?？垢腥局委熆咕貞?yīng)用4～6

周血培養(yǎng)持續(xù)陽性，有并發(fā)癥者延長至8周抗生素血清濃度應(yīng)在殺菌水平的8倍以上以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素經(jīng)驗(yàn)性給藥：（青霉索、氨芐西林、頭孢曲松、萬古霉素）+氨基糖甙類當(dāng)前34頁，共51頁，星期日。次急診（幾天內(nèi)）1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可能的IE：1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱大于10d再發(fā)③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)的評價(jià)金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎持續(xù)敗血癥（應(yīng)用3種抗生素）轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)當(dāng)前2頁，共51頁，星期日。血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱大于10d再發(fā)次急診（幾天內(nèi)）心臟雜音：見于90%患者，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變金黃色葡萄球菌取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌贅生物很?。?lt;2mm）應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正?？垢腥局委煂τ诩?xì)菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），應(yīng)至少選用萬古霉素和慶大霉素晚期PVE應(yīng)加用頭孢曲松來對抗HACEK群

嗜泡沫嗜血桿菌（H）放線共生放線桿菌（A）人心桿菌(C)侵襲?？暇?E)金氏桿菌（K）當(dāng)前35頁，共51頁，星期日。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性當(dāng)前36頁，共51頁，星期日。復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)：首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引起IE再次發(fā)作再感染：不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作當(dāng)前37頁，共51頁，星期日。預(yù)防性使用抗生素策略既往的指南和臨床實(shí)踐均倡導(dǎo)通過預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防IE，這種觀點(diǎn)在20世紀(jì)早期基于觀察性研究得出理論依據(jù)是醫(yī)學(xué)操作過程中會發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對于有易患因素的患者預(yù)防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細(xì)菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預(yù)防IE但是上述預(yù)防策略的有效性從未在臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，因此不符合循證醫(yī)學(xué)的要求當(dāng)前38頁，共51頁，星期日。預(yù)防性使用抗生素的有效性缺乏科學(xué)證據(jù)①沒有任何研究顯示，在任何一種醫(yī)學(xué)操作后，減少菌血癥的持續(xù)時(shí)間或頻度能減少操作相關(guān)IE的危險(xiǎn)②沒有足夠的病例-對照研究表明，預(yù)防性使用抗生素確有必要，即使嚴(yán)格遵循常規(guī)預(yù)防性使用建議，也對社區(qū)IE患者總數(shù)影響不大③抗生素預(yù)防有效的概念本身從未接受過前瞻性、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)的評價(jià)

當(dāng)前39頁，共51頁，星期日。預(yù)防性使用抗生素策略2009版指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴(yán)格無菌操作預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高?；颊弋?dāng)前40頁，共51頁，星期日。最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病（高?；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)）。當(dāng)前41頁，共51頁，星期日。關(guān)于阿司匹林由加拿大18個(gè)中心和美國1個(gè)中心共同參與進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林治療（325mg／d），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會有增加出血的傾向當(dāng)前42頁，共51頁，星期日。關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險(xiǎn)如有華法林應(yīng)用指證（已置換機(jī)械瓣），調(diào)整INR在2.5～3.5出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑如必須抗凝治療，避免肌肉注射當(dāng)前43頁，共51頁，星期日。手術(shù)治療對抗生素治療預(yù)期療效不佳的高?；颊?，應(yīng)考慮早期手術(shù)干預(yù)約半數(shù)IE患者須接受手術(shù)治療早期手術(shù)旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰進(jìn)行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防栓塞事件但在疾病活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此須掌握適應(yīng)證，盡早請心外科醫(yī)師會診，為患者確定最佳治療方案當(dāng)前44頁，共51頁，星期日。手術(shù)治療早期手術(shù)的三大適應(yīng)證：心衰感染不能控制預(yù)防栓塞早期手術(shù)按時(shí)間分為：急診（24小時(shí)內(nèi)）次急診（幾天內(nèi)）擇期手術(shù)（抗生素治療1～2周后）術(shù)后抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應(yīng)用大量有效抗生素4～6周，以防止復(fù)發(fā)當(dāng)前45頁，共51頁，星期日。自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證主要適應(yīng)證：

由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治療后的持續(xù)敗血癥

再發(fā)栓塞當(dāng)前46頁，共51頁，星期日。自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證次要適應(yīng)證

心內(nèi)膿腫或竇道形成Valsalva竇瘤破裂抗生素治療后仍病原不明真菌性心內(nèi)膜炎伴有