診斷學(xué)緒論幻燈片

1.診斷學(xué)緒論

診斷學(xué)緒論1.診斷學(xué)緒論診斷學(xué)（diagnostics)定義診斷學(xué)：是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科。臨床診斷學(xué)（clinicaldiagnostics):是研究診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的一門(mén)臨床學(xué)科，是在學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)課程之后，為過(guò)渡到臨床各科學(xué)習(xí)而首先開(kāi)設(shè)的臨床課程。1.診斷學(xué)緒論診斷學(xué)的主要內(nèi)容癥狀診斷檢體診斷輔助檢查病歷記錄如何進(jìn)行診斷1.診斷學(xué)緒論癥狀診斷(symptomaticdiagnosis)癥狀(symptom)：指疾病引起患者主觀(subjective)感受到的生理功能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。問(wèn)診(inquiry)：醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。1.診斷學(xué)緒論檢體診斷(physicaldiagnosis)體征（sign)：對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上的客觀（objective)變化稱(chēng)體征。體格檢查（physicalexamination)：是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具（聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。1.診斷學(xué)緒論輔助檢查(assistantexamination)如心電圖、肺功能、內(nèi)鏡檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination)

通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查。1.診斷學(xué)緒論病歷記錄將問(wèn)診、查體所獲得的資料經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)的思維加工，形成的書(shū)面記錄（medicalrecord),它既是醫(yī)療活動(dòng)的重要文件，也是患者病情的法律文件。1.診斷學(xué)緒論診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)學(xué)習(xí)如何接觸病人，如何通過(guò)問(wèn)診確切而客觀地了解病情，如何正確地運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診等物理檢查（physicalexamination)方法來(lái)發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征，進(jìn)而了解這些臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，以闡明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。1.診斷學(xué)緒論正確的診斷思維

一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵在于是否擁有正確的臨床思維。當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，突出表現(xiàn)在診斷領(lǐng)域高技術(shù)的應(yīng)用，如計(jì)算機(jī)體層掃描（CT)、仿真內(nèi)鏡等。但臨床醫(yī)師面對(duì)的是病人、環(huán)境、社會(huì)相互作用和動(dòng)態(tài)變化的有機(jī)整體。如僅依據(jù)某一特殊檢查的結(jié)果貿(mào)然作出診斷，往往就會(huì)顧此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家將系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。1.診斷學(xué)緒論學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診。能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查。熟悉常用化驗(yàn)檢查方法及臨床目的和意義。心電圖的分析。完整病歷的書(shū)寫(xiě)。能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行分析提出初步診斷。1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診(inquiry)醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而做出臨床判斷的一種診法。重要性：是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診的醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍。尊重隱私、保守秘密。對(duì)任何患者應(yīng)一視同仁。對(duì)同道不任意評(píng)價(jià)，不在患者面前詆毀別的醫(yī)生。利用與患者交流的機(jī)會(huì)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)疾病的教育和健康指導(dǎo)。1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)什么？系統(tǒng)問(wèn)診與重點(diǎn)問(wèn)診初學(xué)者要求全面系統(tǒng)的問(wèn)診也就是住院病歷中所要求的內(nèi)容1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目（generaldata）（二）主訴（chiefcomplaints）（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）（四）既往史（pasthistory）（五）個(gè)人史（personalhistory）（六）婚姻史（marritalhistory）（七）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）（八）家族史（familyhistory）1.診斷學(xué)緒論一般項(xiàng)目（generaldata)姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。1.診斷學(xué)緒論主訴（chiefcomplaint)患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。要求：可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。如“咽痛、發(fā)熱2天”。盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語(yǔ)。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語(yǔ)。如“2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石”。1.診斷學(xué)緒論現(xiàn)病史（historyofpresentillness)1記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。可按以下內(nèi)容和程序詢(xún)問(wèn)：①起病情況與患病的時(shí)間?；疾r(shí)間：從起病到就診的時(shí)間。（年、小時(shí)）②主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。③病因與誘因：病因—如外傷、中毒、感染等。誘因—如氣候變化、環(huán)境變化、情緒等。1.診斷學(xué)緒論現(xiàn)病史（historyofpresentillness)2④病情的發(fā)展與演變：包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。⑤伴隨病狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列其他癥狀。陰性癥狀——按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)出現(xiàn)。⑥診治經(jīng)過(guò)。⑦病程中的一般情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。1.診斷學(xué)緒論既往史（pasthistory)患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病。外科手術(shù)預(yù)防注射過(guò)敏史1.診斷學(xué)緒論系統(tǒng)回顧（reviewofsystems)1目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。內(nèi)容：①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛。②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、水腫、頭暈。1.診斷學(xué)緒論系統(tǒng)回顧（reviewofsystems)2③消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、嘔吐、嘔血、腹痛。④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。⑤造血系統(tǒng)：皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、乏力、頭暈、眼花等。⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：怕熱、多汗、乏力等。⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠、意識(shí)障礙、情緒狀態(tài)、智能改變等。⑧肌肉骨骼系統(tǒng)：肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣萎縮，關(guān)節(jié)腫痛等。1.診斷學(xué)緒論個(gè)人史（personalhistory)社會(huì)經(jīng)歷：出生地、居住地、受教育程度等職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。習(xí)慣與嗜好：吸煙、吸毒、飲酒等。冶游史：不潔性交。1.診斷學(xué)緒論婚姻史（familyhistory)未婚或已婚，配偶健康狀況等。1.診斷學(xué)緒論住院病歷中所要求的內(nèi)容月經(jīng)史（menstrualhistory)和生育史(childbearinghistory)

行經(jīng)期（天）初潮年齡————————

末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）妊娠與生育次數(shù)，流產(chǎn)等。1.診斷學(xué)緒論家族史（familyhistory)乙型肝炎——家庭集聚現(xiàn)象（傳染）高血壓——遺傳有關(guān)。1.診斷學(xué)緒論1.診斷學(xué)緒論1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診的方法與技巧1

怎么問(wèn)？根據(jù)具體情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn)。可從一般性提問(wèn)開(kāi)始，如“你今天來(lái)，有哪里不舒服？”。獲得一些信息后，再著重追問(wèn)一些重要問(wèn)題。誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性提問(wèn)可能得到錯(cuò)誤的信息或遺漏有關(guān)資料。如“你的胸痛放射至左手，對(duì)嗎？”患病的時(shí)間：追朔首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，可以順著問(wèn)，也可逆著幫助回憶；如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診的方法與技巧2盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，只有在患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，才需要根據(jù)陳述的主要線索靈活地把話題轉(zhuǎn)回，切不可生硬地打斷患者的敘述，甚至用醫(yī)生自己主觀的推測(cè)去取代患者的親身感受。提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，雜亂無(wú)章的重復(fù)提問(wèn)會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)生的信心和期望。避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)病人提供的信息。如病人用了診斷術(shù)語(yǔ)，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢(xún)問(wèn)當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等以核實(shí)資料是否可靠。如“我5年前患了肺結(jié)核”。1.診斷學(xué)緒論問(wèn)診的方法與技巧3

儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。如病人問(wèn)到一些問(wèn)題，醫(yī)生不清楚或不懂時(shí)，不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋?zhuān)膊灰?jiǎn)單回答三個(gè)字“不知道”。對(duì)焦慮與抑郁者應(yīng)給予寬慰，但在說(shuō)話時(shí)應(yīng)注意，不要亂下保證。1.診斷學(xué)緒論常見(jiàn)癥狀水腫(edema)1.診斷學(xué)緒論水腫的定義

人體組織間歇有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官的水腫，如腦水腫、肺水腫等。1.診斷學(xué)緒論水腫分類(lèi)1水腫按分布范圍分類(lèi)：①全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布。②局部水腫：液體積聚在局部組織間隙。③體腔積液：液體積聚在體腔。如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。1.診斷學(xué)緒論水腫分類(lèi)2水腫根據(jù)壓之有無(wú)明顯凹陷分類(lèi)：凹陷性水腫：常為全身性的水腫。非凹陷性水腫：由于組織液蛋白質(zhì)量較高所致，多為局部性水腫。1.診斷學(xué)緒論全身性水腫按病因分類(lèi)心源性水腫（cardiacedema)腎源性水腫(renaledema)肝源性水腫(hepaticedema)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)粘液性水腫（myxedema)經(jīng)前期緊張綜合征藥物性水腫(pharmacoedema)特發(fā)性水腫(idiopathicedema)其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫。1.診斷學(xué)緒論水腫發(fā)生機(jī)制正常人體中，血管內(nèi)體液不斷從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無(wú)過(guò)多體液積聚。1.診斷學(xué)緒論保持平衡的主要因素：毛細(xì)血管小動(dòng)脈小靜脈①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；④組織液的膠體滲透壓。1.診斷學(xué)緒論水腫的病因與臨床表現(xiàn)1

心源性水腫（cardiacedema)病因：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。機(jī)制：鈉水潴留、靜脈瘀血毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高、組織液回吸收減少。水腫特點(diǎn)：①首先出現(xiàn)于身體下垂部位（下垂部流體靜水壓較高）。②顏面部一般不腫。③水腫為對(duì)稱(chēng)性、凹陷性。④通常有頸靜脈怒張、肝腫大、胸水、靜脈壓升高。1.診斷學(xué)緒論1.診斷學(xué)緒論水腫的病因與臨床表現(xiàn)2

腎源性水腫（renaledema)病因：各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制：腎排泄水、鈉減少細(xì)胞外液增多、毛細(xì)血管靜水壓升高。水腫特點(diǎn)：①晨間起床時(shí)眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。②常伴有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害。1.診斷學(xué)緒論腎源性水腫與心源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面開(kāi)始而延及全身從足部開(kāi)始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)、移動(dòng)性較小伴隨病征伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿管型尿、眼底改變等。伴有心功能不全病征，如心臟增大、心臟雜音、肝脾大、靜脈壓升高等。1.診斷學(xué)緒論水腫的病因與臨床表現(xiàn)3肝源性水腫（hepaticedema)病因：失代償期肝硬化。機(jī)制：門(mén)脈高壓癥、