顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、頸動脈狹窄診斷及介入治療

顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、頸動脈及顱內(nèi)動脈狹窄診斷及介入治療2023-11-10顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、頸動脈及顱內(nèi)動脈狹窄診斷及介入治療2023-11-10顱內(nèi)動脈瘤動脈狹窄目錄CONTENTS腦血管疾病概述動靜脈畸形01腦血管疾病概述

腦血管疾病：系指腦血管病變，引起腦功能障礙的一類疾?。话X動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動脈狹窄、腦動靜脈瘺、腦動脈硬化、腦血管破裂等；按機(jī)制可分為缺血性及出血性；

癥狀：病后主要癥狀主要為感覺、語言、運(yùn)動、意識障礙，嚴(yán)重者危及生命；

該類疾病發(fā)病率甚高：我國城市發(fā)病率為10萬/210萬，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率為10萬/185萬；發(fā)病有季節(jié)性，秋冬季發(fā)病率較高；中老年人為高發(fā)人群；腦血管疾病概述02顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤——概念1、概念

顱內(nèi)動脈瘤：多為發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。

發(fā)病年齡：任何年齡可發(fā)病，40至60歲中老年女性多發(fā)。

病因:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，是在顱內(nèi)動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。

好發(fā)部位：顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）上，其中80-85%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。即頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。顱內(nèi)動脈瘤——概念顱內(nèi)動脈瘤——分型2、依據(jù)的不同特點(diǎn)，可以將顱內(nèi)動脈瘤分為不同類型；根據(jù)病因分類：先天性動脈瘤、感染性動脈瘤、外傷性動脈瘤、動脈硬化性動脈瘤；根據(jù)大小不同分類;小型動脈瘤：<5mm、中型動脈瘤5-10mm、大型動脈瘤11-25mm、巨大型動脈瘤：>25mm；根據(jù)動脈瘤的發(fā)生部位分類：Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤、頸內(nèi)動脈動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤、大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤、Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤、椎動脈動脈瘤、基底動脈動脈瘤、大腦后動脈動脈瘤；根據(jù)動脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同：分類真性動脈瘤、假性動脈瘤；顱內(nèi)動脈瘤——分型按瘤頸的大?。嚎煞譃閷掝i動脈瘤與窄頸動脈瘤；按囊壁是否破裂：可分為破裂動脈瘤與未破裂動脈瘤；顱內(nèi)動脈瘤——分型根據(jù)形態(tài)分類：囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、不規(guī)則型動脈瘤；顱內(nèi)動脈瘤——診斷依據(jù)3、癥狀（1）

破裂出血之前，90%的病人無明顯的癥狀和體征，極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。

（2）動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。<1>先兆癥狀：40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

上瞼下垂、眼球活動受限（動眼神經(jīng)麻痹的病人眼內(nèi)肌以及眼外肌受到損傷后上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)障礙）、瞳孔散大；

<2>出血癥狀：80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血而有劇烈頭痛癥狀。顱內(nèi)動脈瘤——診斷依據(jù)4、體征1、腦膜刺激征陽性；

2、腦神經(jīng)損害：頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈、基底動脈頂端和大腦后動脈瘤可能會導(dǎo)致同側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹；

3、視力障礙：蛛網(wǎng)膜下腔出血沿著視神經(jīng)鞘延伸，眼底可以看到視網(wǎng)膜下片狀出血；如果出血量大進(jìn)入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙；

4、巨大的動脈瘤壓迫壓迫視神經(jīng)或視放射時可能會出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或同向偏盲。；

5、有些患者在蛛網(wǎng)膜下腔出血后會出現(xiàn)一過性意識障礙、昏迷或者抽搐；顱內(nèi)動脈瘤——診斷依據(jù)5、輔助檢查——動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血時的輔助檢查

（1）CT:蛛網(wǎng)膜下腔可見彌散性高密度影，腦溝與腦池密度升高，可在環(huán)池、前縱

裂池，以及腳間池附近見明顯高密度影；

（2）眼底鏡檢查：眼底鏡檢查時可見玻璃體膜下出血、視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血；

(3)腰椎穿刺：可見血性腦脊液；

顱內(nèi)動脈瘤——診斷依據(jù)5、輔助檢查——動脈瘤的影像學(xué)依據(jù)（1）CTA:通過外周靜脈注入造影劑，使腦部血管顯影，觀察血管發(fā)育、管壁情況、是否存在動脈瘤以及血管畸形等情況；（2）DSA：經(jīng)外周動脈（股動脈、肱動脈或橈動脈）入路插入動脈導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管向腦部的供血動脈注射造影劑，來顯示腦部及頸部血管病變；

CTA腦血管三維重塑DSA腦

血

管

造

影顱內(nèi)動脈瘤——治療6、顱內(nèi)動脈瘤的治療（1）顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)：過開顱手術(shù),將腦部動脈瘤進(jìn)行暴露,使用動脈瘤夾將動脈瘤進(jìn)行夾閉。目的為阻斷動脈瘤的血液供應(yīng),避免發(fā)生再出血,同時保持載瘤及供血；

（2）顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)：通過在動脈瘤內(nèi)部放置彈簧圈堵塞瘤腔，減少血流對動脈瘤的沖擊，從而減少破裂的風(fēng)險；

動脈瘤內(nèi)的血液凝固，形成血栓，從而隔離動脈瘤與血管系統(tǒng)之間的血流。隨時間推移，血栓會逐漸形成，將動脈瘤內(nèi)部填塞，并逐漸變?yōu)槔w維化組織，從而閉塞；顱內(nèi)動脈瘤——治療6、顱內(nèi)動脈瘤的治療（3）支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)：在動脈瘤內(nèi)部放置彈簧圈的同時置入支架，避免彈簧圈疝入血管，

還可保證載瘤血管通暢；（4）血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)：血流導(dǎo)向裝置可以將動脈瘤與載瘤動脈隔離，重建血管內(nèi)血流方向，使動脈瘤血栓化，血管內(nèi)皮的再生及修復(fù)，最終使瘤頸閉合而治愈；根據(jù)動脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同：分類真性動脈瘤、假性動脈瘤；03動靜脈畸形動靜脈畸形——概念及特點(diǎn)

1、概念及特點(diǎn)

腦動靜脈畸形概念：系天天性腦血管變異，病變部位腦動脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，使動靜脈直接相通，形成短路，導(dǎo)致腦血流動力血紊亂；

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：BAVM由供血動脈，畸形血管團(tuán)，引流靜脈構(gòu)成，畸形團(tuán)是一團(tuán)發(fā)育異常的病理血管，其動靜脈之間不經(jīng)過毛細(xì)血管直接相通；

該異常結(jié)構(gòu)使血液從血壓較高的動脈內(nèi)流入較低的靜脈內(nèi)，導(dǎo)致血流在腦內(nèi)分布不均，可引起頭痛、癲癇、由于BAVM血管壁發(fā)育不良，同時靜脈的血管壁沒有彈力層，所以可導(dǎo)致靜脈的擴(kuò)張、破裂出血致各種神經(jīng)功能受損甚至死亡；

發(fā)病率：為1.3/10萬，出血率為0.9-4%，出血后死亡率為12.9%；兒童及年輕人多見（20-40歲），男性患病率稍高于女性；動靜脈畸形——概念及特點(diǎn)BAVM由供血動脈，畸形血管團(tuán)，引流靜脈構(gòu)成，畸形團(tuán)是一團(tuán)發(fā)育異常的病理血管，其動靜脈之間不經(jīng)過毛細(xì)血管直接相通；

特點(diǎn)：動靜脈畸形常發(fā)生在20-40歲之間的年輕人群中，一半的患者表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，其余患者表現(xiàn)為部分性或全面性癲癇發(fā)作、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺失或無癥狀。

動靜脈畸形未破裂之前，出血率非常低，一旦破裂，每年的出血率將會升高5倍。

破裂出血的危險因素包括：年齡增大、種族、深部靜脈引流、畸形位置較深、既往出血史。而病灶的大小、幕下病灶、合并未破裂動脈瘤等，能增加未治療患者出血的風(fēng)險。動靜脈畸形——概念及特點(diǎn)

分型：

按AVM團(tuán)大小分類：根據(jù)AVM的最大直徑進(jìn)行分類，包括小型（最大徑<2.5cm）、中型（最大徑為2.5～5.0cm）、大型（最大徑>5cm），以及巨大型（最大徑>6cm）；

按血管造影顯示的形態(tài)分類：基于血管造影顯示的形態(tài)特征，AVM可以分為多單元型（有多根動脈供血和多根靜脈引流，血管團(tuán)內(nèi)有多處動靜脈瘺）、一單元型（一根供血動脈和一根引流靜脈組成一個瘺口的小型AVM）、直線型（一根或幾根供血動脈直接進(jìn)入腦部大靜脈或靜脈竇）、復(fù)合型（顱內(nèi)外動脈均參與供血，回流亦可經(jīng)顱內(nèi)外靜脈竇）；

按AVM立體形態(tài)分類：根據(jù)AVM的立體形態(tài)，可以分為曲張型（增粗和擴(kuò)張的腦動脈和腦靜脈繞成一團(tuán)，團(tuán)內(nèi)有多處動靜脈瘺口）、帚型（動脈如樹枝狀，其分支直接與靜脈吻合）、動靜脈瘤型（動靜脈擴(kuò)大呈球囊狀，整團(tuán)AVM就如生姜塊莖）、混合型（上述三種類型共存于一個病灶）；動靜脈畸形——概念及特點(diǎn)動靜脈畸形——診斷2、診斷依據(jù)

（1）癥狀及病史：半數(shù)患者有慢性頭痛病史，部分患者有癲癇發(fā)作史，年齡越小者，癲癇發(fā)作率越高（多為額顳葉AVM引起），表現(xiàn)為大發(fā)作或局灶性發(fā)作，長期發(fā)作者，可導(dǎo)致智力減退；AVM急性出血者可有惡心、嘔吐、劇烈頭痛，偏身感覺障礙、偏癱甚至意識障礙癥狀；動靜脈畸形——診斷2、診斷依據(jù)

（2）體征：<1>抽搐：多見于AVM較大且有盜血存在的患者，約40-50%有癲癇發(fā)作，其中約半數(shù)為首發(fā)癥狀；

<2>頭痛：約60%以上病人有頭痛史，可能為血管擴(kuò)張所致；

<3>顱內(nèi)雜音：見于淺表且較大的AVM；

<4>眼球突出：少見，見于有較大引流靜脈導(dǎo)入海綿竇，導(dǎo)致眼靜脈回流受阻所致；

<5>智力障礙：見于大型AVM，導(dǎo)致彌漫性抽血及腦發(fā)育障礙；

<6>進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙：主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙，感覺障礙，約占40%；

動靜脈畸形——診斷2、診斷依據(jù)

（3）輔助檢查

：<1>頭部CT檢查出血時，CT可以確定出血的部位及程度，有些病變可以表現(xiàn)為混雜密度區(qū)。<2>磁共振成像由于病變內(nèi)高速血流出現(xiàn)的流空現(xiàn)象，血管團(tuán)、供血動脈和引流靜脈均表現(xiàn)為黑色。<3>全腦動脈造影是確診的必需手段，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以確定畸形血管團(tuán)的位置，大小，范圍，供血動脈，引流靜脈及血流速度。<4>腦電圖檢查有癲癇發(fā)作的患者，可行腦電圖檢查，確認(rèn)癲癇病灶的范圍。3、AVM的治療

（1）手術(shù)切除：是治療顱內(nèi)動靜脈畸形最徹底的方法，可以消除病變出血的風(fēng)險，改善腦血供，還能控制癲癇發(fā)作；

（2）放射治療：小于3cm的AVM，位于重要功能區(qū)，或位置在，不能手術(shù)者，可以選擇立體定位放射治療

，常選擇伽馬刀；通常1至3年才可見效，期間有出血風(fēng)險；

動靜脈畸形——治療

3、AVM的治療（3）介入栓塞治療：可以采用血管內(nèi)介入的方法，栓塞供血動脈。但是單獨(dú)介入栓塞治療動靜脈畸形的完全閉塞率比較低，通常作為手術(shù)切除及放射外科治療前的輔助手段；（4）綜合治療：可以采用以上兩種，或者兩種以上的手段相結(jié)合，綜合各個手段的優(yōu)點(diǎn)，最大可能地治愈本??；動靜脈畸形——治療

栓塞前栓塞后栓塞示意圖04頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈狹窄頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——概念及病因

1、概念

（1）頸動脈、顱內(nèi)動脈狹窄：頸動脈及顱內(nèi)動脈是將血液由心臟輸送至顱內(nèi)、面、頸部的大血管，是腦的主要供血血管之一；

據(jù)文獻(xiàn)報道，重度頸動脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也高達(dá)26%以上；而60%以上的腦梗塞是由于頸動脈狹窄造成，嚴(yán)重的腦梗塞可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡；2、病因：動脈粥樣硬化、頸動脈夾層、發(fā)育和血管炎癥及自身免疫相關(guān)，也可以導(dǎo)致頸動脈狹窄，但所占比例極小。如大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良、煙霧病等。在這部分患者中，年輕患者所占比例較大。；

頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——概念及病因

（1）動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化是導(dǎo)致中、老年患者頸動脈狹窄最常見的病因。

患者常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等其他易導(dǎo)致心腦血管損害的危險因素。

動脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)物質(zhì)在血管壁上堆積，而血管壁內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)物質(zhì)形成脂質(zhì)池，同時伴有脂質(zhì)池表面纖維帽的形成，脂質(zhì)核心與纖維帽構(gòu)成動脈壁粥樣硬化斑塊的主要組成成分。斑塊逐漸增大使管腔逐漸狹窄，或是斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破潰，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分裸露在血管腔內(nèi)，導(dǎo)致血小板聚集形成血栓，血栓脫落。均可導(dǎo)致腦缺血事件的發(fā)生。

動脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動脈狹窄常位于頸總動脈末端，頸內(nèi)動脈起始段、頸內(nèi)動脈虹吸部以及頸內(nèi)動脈末段分為大腦前及大腦中動脈部。動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——概念及病因

（2）頸動脈夾層：頸動脈由內(nèi)膜、平滑肌層及外膜層構(gòu)成，正常情況下各層之間相互連接為一統(tǒng)一的整體，血液在血管壁圍成的腔中流動；

動脈夾層，為各種原因?qū)е碌难哼M(jìn)入血管壁各層之間導(dǎo)致的血管壁各層間的分離

；

在以美國和法國社區(qū)為基礎(chǔ)的調(diào)查中，頸動脈夾層的發(fā)生率為10萬分之2.5-3。而45歲以下的年輕患者的腦卒中，由頸動脈夾層導(dǎo)致的可達(dá)25%；

病因：外傷、運(yùn)動、按摩、生活工作習(xí)慣；頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——概念及病因

夾層形成后，

血管變細(xì)、

血管壁之間形成血栓，

栓子脫落均可導(dǎo)致腦

缺血性事件發(fā)生；頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——概念及病因

（3）與發(fā)育、炎癥或自身免疫有關(guān)的血管病變：其它一些病變，與發(fā)育、血管炎癥及自身免疫相關(guān)，也可以導(dǎo)致頸動脈狹窄，但所占比例極小。如大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良、煙霧病等。在這部分患者中，年輕患者所占比例較大。

肌纖維發(fā)育不良：是一種呈階段性發(fā)作的、非炎癥且非粥樣硬化性動脈血管病變，可形成動脈夾層和動脈瘤，常常累及腎動脈及頸內(nèi)動脈；大動脈炎肌纖維發(fā)育不良血管狹窄頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——診斷

2、診斷依據(jù)

（1）病史及癥狀：部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀者，稱為“癥狀性頸動脈狹窄”。癥狀性頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)主要與血管狹窄導(dǎo)致的腦缺血相關(guān)。根據(jù)發(fā)病的時間特點(diǎn)可以分為短暫性腦缺血發(fā)作以及卒中，而這兩者的主要區(qū)別在于患者的缺血癥狀是否可在24小時內(nèi)完全緩解?？梢酝耆徑獾臑槎虝盒阅X缺血發(fā)作，而不能完全緩解的為卒中。頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側(cè)面部和/或肢體麻木和/或無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等。頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——診斷

2、診斷依據(jù)

（2）體征：意識障礙、偏側(cè)面部和或肢體麻木和、或無力、伸舌偏向、言語不利、失語。

頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——診斷

2、診斷依據(jù)

（3）輔助檢查

：<1>字減影血管造影（DSA）：即數(shù)字減影血管造影,是診斷頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)股動脈將導(dǎo)管超選入頸動脈注入造影劑成像后可以詳細(xì)了解病位置，狹窄程度，并可進(jìn)行三維重建；<2>CT血管成像（CTA）：經(jīng)外周靜脈中快速注入對比劑，通過人體血液循環(huán)，在血管(動脈及靜脈)中對比劑濃度達(dá)到最高峰值的時間內(nèi)進(jìn)行掃描，經(jīng)工作站的后處理重建出血管的三維立體影像。CT血管成像可以同時顯示血管腔內(nèi)、腔外和血管管壁病變；<3>頸動脈彩超：顯示血管內(nèi)中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細(xì)情況，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測量及定位；<4>經(jīng)顱彩色多普勒：利用超聲多普勒效應(yīng)來檢測顱內(nèi)腦底主要動脈的血流動力學(xué)及各血流生理參數(shù)的一項無創(chuàng)傷性的腦血管疾病的檢查。頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——概念

DSA：右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄CTA三維重建頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈狹窄——治療

3、治療

（1）外科手術(shù)治療：

頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸