冠心病患者非心臟手術的麻醉管理專家共識

冠心病患者非心臟手術的麻醉管理專家共識前言在老齡化社會進程加速的背景下，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叩臄?shù)量急劇增加，而且伴隨著外科手術技術的發(fā)展，手術適應癥也愈來愈廣泛。因此，在臨床工作中，冠心病患者需行非心臟手術的數(shù)量也在逐年增加，這部分患者的圍術期心血管不良事件發(fā)生風險較其他人群更大，由此也大大增加了圍術期麻醉管理的難度。麻醉科醫(yī)師認識圍術期心血管風險因素，在麻醉前進行全面評估，術中進行精細化管理，這對于降低冠心病患者實施非心臟手術的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，具有重要的意義。冠狀動脈的解剖心臟的血液供應來自左、右冠狀動脈及其分支。左、右冠狀動脈起源于主動脈根部瓣膜附近的主動脈竇。左冠狀動脈主干行走于主動脈與左心房之間，在長度為10~15mm處分出前降支和左旋支，前降支在前面室間溝中下行至心尖，供應左心室前壁和右心室；左旋支在前面房室溝中下行，并有分支至左心房、左室壁和后壁。右冠狀動脈在后面房室溝中下行，有分支至竇房結、房室結和左心室后上部，在后面室間溝中是右冠狀動脈的后降支，供應左、右心室的后壁。但是冠狀動脈的走向可有各種變異。冠狀動脈的生理冠狀動脈灌注的獨特性在于其灌注是間歇性的，而不像其他器官一樣是持續(xù)性的。由于右心室壓力和張力低，而冠狀血流灌注壓高，故無論收縮期或舒張期，冠狀血流都可以進入右心室。左心室壁厚，室內壓高，小動脈壁又受心室壁收縮的壓迫，以致左心室冠狀動脈血流暫時中斷，舒張早期，左心室內壓力下降，70%~90%的冠狀血流進入心肌，灌注速率最大。術前相關檢查冠狀動脈造影目前仍然是臨床診斷冠心病的金標準：血管狹窄≤50%可診斷為冠狀動脈粥樣硬化；血管狹窄＞50%可診斷為冠心??；血管狹窄＞70%，臨床常出現(xiàn)心絞痛癥狀，達到了經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的最低標準。冠狀動脈造影TIMI血流分級是用冠狀動脈造影評價病變冠狀動脈遠端血流再灌注的標準：①0級（無灌注）：血管閉塞遠端無前向血流；②1級（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；③2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；④3級（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。TIMI0級和1級代表冠狀動脈未再通；TIMI2級和3級代表冠狀動脈再通（再灌注）。圍術期麻醉管理要點在麻醉過程中保持并改善心肌的氧供需平衡，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，從而減少心肌缺血的發(fā)生是冠心病患者非心臟手術圍術期麻醉管理的基本原則。決定心肌氧耗的因素包括室壁張力、心肌收縮力、心率，心肌氧供依賴于冠狀動脈的血流量和血液的攜氧能力，而冠狀動脈血流量取決于其灌注壓和阻力。因此，這部分患者理想的麻醉狀態(tài)來源于合理辯證地運用麻醉藥物和血管活性藥物。圍術期麻醉管理要點術前心血管事件風險評估依據歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲麻醉學會（ESA）發(fā)布的指南，改良Lee’s評分（表1）、手術風險分級（表2）、體能狀態(tài)評分均可用于冠心病患者非心臟手術術前心血管事件的風險評估，代謝當量（MET）是麻醉科醫(yī)師常用的術前體能狀態(tài)評估指標，＞4METs代表患者基本可耐受手術麻醉操作。圍術期麻醉管理要點圍術期麻醉管理要點冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程詳見圖，麻醉科醫(yī)師需要明確一點：血運重建的前提是不考慮手術的情況下達到了需要血運重建的標準，而不是為了患者順利度過手術這一關。圍術期麻醉管理要點針對以下特殊情況的考量如下：①6年內曾實施冠狀動脈旁路移植術（CABG），一般無需再行冠狀動脈造影，除非手術后仍有心肌缺血的癥狀；②近期發(fā)生心肌梗死，擇期手術至少推遲至4~6周后；③不穩(wěn)定或嚴重心絞痛，應完成冠脈血運重建后再手術；④球囊擴張術后至少2周可接受擇期手術。圍術期麻醉管理要點圍術期需要停止雙聯(lián)抗血小板治療的情況包括：①裸金屬支架放置至少1個月后，3個月后最佳；②一代藥物洗脫支架放置至少1年后，若手術推遲的風險超過缺血或支架內血栓形成風險，可考慮縮短至6個月行擇期手術；③二代藥物洗脫支架放置至少6個月后。圍術期麻醉管理要點術前用藥管理

抗血小板、抗凝藥物

阿司匹林術前盡量不停藥，若需停藥，術前停藥5~7天，改用低分子肝素至術前12~24小時停藥；血小板P2Y12受體阻滯劑如氯吡格雷、替卡格雷，術前停藥5~7天，改用低分子肝素至術前12~24小時停藥；華法林術前停藥4~5天，改用低分子肝素至術前12~24小時停藥。近期服用抗血小板藥物如需急診手術，若術中或術后大量出血，可能需要輸注血小板，但不建議預防性輸注血小板；近期服用華法林者如需急診手術，術前可給予維生素K及新鮮冰凍血漿緊急對抗華法林的抗凝作用。圍術期麻醉管理要點

其他藥物

β受體阻滯劑：已經服用者繼續(xù)服用不停藥，術前未使用者不建議預防使用；他汀類藥物：已經服用者繼續(xù)服用不停藥，術前未使用者建議預防性使用；血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物：手術當天停用，如血流動力學不穩(wěn)定、血容量不充足、肌酐水平急性升高者停用；可樂定：已經服藥者繼續(xù)服用不停藥，避免反彈性高血壓；其他心血管藥物：硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、地高辛、利尿劑繼續(xù)服用不停藥；植入心臟電子設備的的患者應確保其處于功能正常狀態(tài)。圍術期麻醉管理要點麻醉目標預防心肌缺血

冠心病患者非心臟手術的麻醉管理目標是在于預防圍術期心肌缺血。有證據表明，圍術期心肌缺血會增加術后心肌梗死發(fā)生率，而術后早期處理不當造成的心肌缺血發(fā)作也直接影響手術預后。最大化提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學調整的目標：①適當降低心率：保持心率在50~80次/分；②維持正常血壓：血壓維持在基礎值±20%范圍內可有效維持冠狀動脈的灌注[平均動脈壓（MAP）75~95mmHg或舒張壓（DBP）65~85mmHg]；③維持正常左室舒張末期容積，避免液體超負荷；④維持充足的動脈動脈血氧含量：維持血紅蛋白含量≥80g/L；⑤維持正常體溫，避免寒戰(zhàn)增加心肌氧耗。圍術期麻醉管理要點

監(jiān)測心肌缺血

心電圖（ECG）：術中ECG監(jiān)測，尤其是Ⅱ+V5導聯(lián)心電監(jiān)測出現(xiàn)特異性ST段改變，能夠探測到80%的心肌缺血事件發(fā)生。血壓：連續(xù)監(jiān)測血壓減少低血壓持續(xù)時間和發(fā)生率。中心靜脈壓（CVP）：CVP常被用于監(jiān)測容量負荷，但不能有效預測液體復蘇效果。肺動脈導管（PAC）：不推薦用于監(jiān)測心肌缺血。經食道超聲心動圖（TEE）：術中TEE是監(jiān)測室壁運動異常高風險的有效手段，尤其是接受大型手術的患者，在心肌缺血的基礎之上，TEE比ECG聯(lián)合PAC更早、更敏感。這是因為冠狀動脈血流下降25%即可引起節(jié)段性室壁運動障礙，而無ECG變化下冠狀動脈血流下降50%才可引起ECG呈現(xiàn)心肌缺血性變化（表3）。圍術期麻醉管理要點圍術期心肌缺血監(jiān)測方法的臨床評價圍術期麻醉管理要點治療心肌缺血

對于術中發(fā)生心肌缺血者，以下方法能夠最大化提高心肌氧供、降低心肌氧耗：治療心律失常：發(fā)生室性早搏、室性心動過速時，應糾正電解質異常、低血壓，靜脈輸注利多卡因，無效時加用β受體阻滯劑，必要時電復律治療；發(fā)生室顫時，立即心肺復蘇、電除顫，糾正電解質失衡，必要時給予利多卡因、胺碘酮；房顫時應給予西地蘭、胺碘酮、艾司洛爾、地爾硫卓治療，若循環(huán)不能維持且威脅生命應立即電復律；發(fā)生竇性心動過緩時可給予格隆溴銨、阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素、腎上腺素，盡管不期望發(fā)生竇性心動過速，但是優(yōu)于發(fā)生心臟停搏。圍術期麻醉管理要點麻醉管理

麻醉前用藥

術前焦慮或疼痛可導致心動過速、高血壓，增加氧耗，因此需要給予麻醉前藥物緩解。可在監(jiān)護下、在全麻誘導前30~60分鐘或全麻誘導期間給予咪達唑侖1~4mg緩解焦慮，力爭使患者入室時呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，對于容量不足或老年患者，咪達唑侖需減量或避免使用；在監(jiān)護下也可給予小劑量阿片類藥物緩解術前疼痛，建議分次給予，避免呼吸抑制發(fā)生。圍術期麻醉管理要點

麻醉方式選擇

麻醉方式的選擇應取決于患者的身體狀況、手術要求及外科醫(yī)師、患者的偏好。局部麻醉/椎管內麻醉/神經阻滯麻醉：適用于手術范圍局限、精神不易緊張、心功能尚好的患者，術中應提供良好的鎮(zhèn)痛及適當?shù)逆?zhèn)靜，避免不良刺激；全身麻醉：對于手術范圍廣泛、創(chuàng)傷性大、估計術中出血量大、心功能差和精神易緊張的患者更安全；聯(lián)合麻醉：綜合兩種麻醉方式的優(yōu)點，對于胸腔或腹腔大切口手術的冠心病患者，主流觀點推薦椎管內麻醉聯(lián)合全身麻醉，以便為患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛，但是在麻醉誘導期應盡量避免低血壓發(fā)生。圍術期麻醉管理要點局麻下監(jiān)護或靜脈強化麻醉

在局麻下監(jiān)護或靜脈強化麻醉期間，關鍵問題是避免疼痛和（或）焦慮引起的心動過速和高血壓，這是因為此類血流動力學改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供。麻醉科醫(yī)師可給予小劑量短效藥物以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用，更為重要的是，應連續(xù)監(jiān)測，防止低血壓、呼吸抑制及其所導致的低氧血癥的發(fā)生。圍術期麻醉管理要點