重癥肺炎的診斷與治療演示

重癥肺炎的診斷與治療重癥肺炎的診斷與治療內(nèi)容提要定義肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。過(guò)去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用Bloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷）產(chǎn)Ampc酶：對(duì)β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。伴隨病

腫瘤+30X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)產(chǎn)Ampc酶：對(duì)β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感念珠菌病（監(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）Bloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP（6）重組活化蛋白C（rhAPC）：IV:91–1309.死亡危險(xiǎn)分級(jí)死亡率①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝赘拍钌鐓^(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美國(guó)NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎IDSA/ATS:主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。HospitalAcquiredPneumonia（HAP）是否覆蓋非典型病原體？如果有效，則繼續(xù)原有方案治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）SBP<90mmHg+20重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染一般說(shuō)經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋?？紤]嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見(jiàn)的病原體I-II:<700.腦血管病+10產(chǎn)Ampc酶：對(duì)β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估CURB-65評(píng)分系統(tǒng)肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)SMARTCOP評(píng)分系統(tǒng)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion意識(shí)障礙Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng)人口學(xué)因素年齡：男年齡女-10住護(hù)理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10實(shí)驗(yàn)室和X線發(fā)現(xiàn)

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10死亡危險(xiǎn)分級(jí)死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%常見(jiàn)病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲(chóng)、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見(jiàn)軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見(jiàn)的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加常見(jiàn)病原菌SHAP院內(nèi)感染的常見(jiàn)核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)常見(jiàn)病原菌抗菌藥物治療藥物選擇用藥時(shí)機(jī)用藥療程經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案制定的基本原則病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SCAP大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國(guó)感染性學(xué)會(huì)：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬(wàn)古霉素如果青霉素過(guò)敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性治療(2007CAP指南)CAP住院治療ICU無(wú)假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)?-內(nèi)酰胺類不過(guò)敏者對(duì)?-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)?-內(nèi)酰胺類不過(guò)敏者對(duì)?-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見(jiàn)：如果抗生素覆蓋面不足，可能會(huì)影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對(duì)β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對(duì)四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對(duì)萬(wàn)古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對(duì)窄譜的抗生素碳青酶烯類：對(duì)Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36用藥時(shí)機(jī)是否覆蓋非典型病原體？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率。真菌？念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉?。ò籽?、移植、AIDS、SARS）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┚哂忻鞔_的危險(xiǎn)因素：廣譜抗細(xì)菌藥物治療無(wú)效，特別是已調(diào)整治療≥1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）病毒？1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見(jiàn)于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物?？菇Y(jié)核？1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說(shuō)經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。療效判斷對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標(biāo)：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展，患者的年齡和有無(wú)基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平療效判斷最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，重新進(jìn)行評(píng)估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無(wú)效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評(píng)估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體細(xì)菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）伴隨病

腫瘤+30重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)?？辜賳伟?，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；精神狀態(tài)改變+20經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療—SHAP曲霉?。ò籽　⒁浦?、AIDS、SARS）Confusion意識(shí)障礙主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到MRSA：對(duì)萬(wàn)古霉素敏感Urea血尿素氮>7mmol/lSCAP病原體分布的規(guī)律：