晚期胃癌診療指南解讀現(xiàn)狀問題和嘗試

晚期胃癌診療指南解讀現(xiàn)狀問題和嘗試文檔ppt日本JapaneseGastricCancerTreatmentGuidelines2010(ver.3)JapaneseGastricCancerAssociation指南推薦依據(jù)是日本人自己的臨床試驗結(jié)果明確注明歐美指南不適用于日本人群診療路徑姑息化療

不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌，經(jīng)過化療平均生存時間為6-13個月，個別病人化療后可以生存5年以上。一線化療：S1+DDP二線化療：沒有推薦腹腔播散：沒有推薦輔助化療S1歐洲診療路徑美國初期診療術(shù)后治療姑息治療化療方案（術(shù)前/術(shù)后）化療方案（姑息）中國胃癌診療規(guī)范（2011版）國家衛(wèi)生部診療路徑姑息化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。HER-2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：91.不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌，經(jīng)過化療平均生存時間為6-13個月，個III期患者臨床病理特征與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位之間的關(guān)系兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水（典型病例）僅記錄初次影像學(xué)/臨床證實轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的部位2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大化療方案（術(shù)前/術(shù)后）迫切需要尋找到生物標(biāo)志，實現(xiàn)個體化用藥同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：87.MST:5·2months多因素分析---SD：45%21%–詳細記錄疾病進展時復(fù)發(fā)部位SZJ，男性，58歲，輔助化療對象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。新輔助化療無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療時限一般不超過3個月。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。指南之外：問題很多腹腔播散肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移印戒細胞癌驅(qū)動基因與靶向治療反思胃癌治療的模式腹腔播散：嚴重性？腹腔播散：對策？腹腔灌注化療在胃癌術(shù)后輔助治療中的價值（倫理委員會通過）肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔灌注化療在胃癌術(shù)后輔助治療中的價值（我們自己的發(fā)現(xiàn)）腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水(倫理委員會通過）治療前治療后腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水（典型病例）

ZRH，男性，73歲2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；替吉奧口服化療4周期2周期化療后復(fù)查CT見腹水完全消失；近期復(fù)查B超未見腹水腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水（典型病例）

SZJ，男性，58歲，2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，左側(cè)胸腔積液2014年1月10日起行培美曲塞腹灌4周期；替吉奧口服化療4周期。2周期化療后復(fù)查CT見腹水完全消失。治療前治療后肝轉(zhuǎn)移：精確放療2013-01-052013-03-22淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：精確放療Stage1Stage2Stage3Stage4印戒細胞癌：知之甚少2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(LR)：吻合口復(fù)發(fā)、胃區(qū)域淋巴結(jié)腫大其他實質(zhì)器官累及（肝、肺、骨、腦等）腹腔灌注化療在胃癌術(shù)后輔助治療中的價值135例初診IV期胃癌患者不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌，經(jīng)過化療平均生存時間為6-13個月，個2013-01-052013-03-22不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌，經(jīng)過化療平均生存時間為6-13個月，個指南推薦依據(jù)是日本人自己的臨床試驗結(jié)果新輔助化療時限一般不超過3個月。JapaneseGastricCancerAssociation214例胃癌根治術(shù)后III期患者療效與二線單藥化療類似，副作用明顯減少無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；驅(qū)動基因：知之甚少2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，左側(cè)胸腔積液JapaneseGastricCancerAssociation局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(LR)：吻合口復(fù)發(fā)、胃區(qū)域淋巴結(jié)腫大腹腔灌注化療在胃癌術(shù)后輔助治療中的價值局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(LR)：吻合口復(fù)發(fā)、胃區(qū)域淋巴結(jié)腫大局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(LR)：吻合口復(fù)發(fā)、胃區(qū)域淋巴結(jié)腫大腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水（典型病例）PR:3%3%2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大其他實質(zhì)器官累及（肝、肺、骨、腦等）2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：87.中國胃癌診療規(guī)范（2011版）2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，左側(cè)胸腔積液MST:5·2monthsvs3.8monthsP=0.047PFS:2.1monthsvs.1.3monthsP<0.0001客觀療效PR:3%3%SD：45%21%點評：微弱優(yōu)勢1.療效與二線單藥化療類似，副作用明顯減少2.迫切需要尋找到生物標(biāo)志，實現(xiàn)個體化用藥3.該藥與化療二線聯(lián)合使用，正在臨床試驗中反思胃癌治療的模式鼓醫(yī)：349例III~IV期胃癌的臨床治療分析納入標(biāo)準214例胃癌根治術(shù)后III期患者–經(jīng)術(shù)后輔助化療–詳細記錄疾病進展時復(fù)發(fā)部位–隨訪至死亡

135例初診IV期胃癌患者–姑息化療–詳細記錄初診時轉(zhuǎn)移部位–隨訪至死亡復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移部位的定義局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(LR)：吻合口復(fù)發(fā)、胃區(qū)域淋巴結(jié)腫大

腹腔復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(PR)：有細胞學(xué)證據(jù)的腹水影像學(xué)確定的腹膜結(jié)節(jié)Krukenberg’stumor腹膜后淋巴結(jié)腫大

遠處復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(DR)：鎖骨上淋巴結(jié)腫大其他實質(zhì)器官累及（肝、肺、骨、腦等）

僅記錄初次影像學(xué)/臨床證實轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的部位III期患者的復(fù)發(fā)模式含LR：21.0%含PR：61.2%含DR：57.0%PR+肝轉(zhuǎn)移：76.2%LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：85.5%DR轉(zhuǎn)移患者中：同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：74.6%除腹腔以外的遠處轉(zhuǎn)移：25.4%IV期患者的轉(zhuǎn)移模式含LR：11.9%含PR：65.2%含DR：63.7%PR+肝轉(zhuǎn)移：88.9%LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：91.9%DR轉(zhuǎn)移患者中：同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：87.2%除腹腔以外的遠處轉(zhuǎn)移：12.8%III/IV期患者的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移模式含LR：17.5%含PR：62.8%含DR：59.6%PR+肝轉(zhuǎn)移：81.1%LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：88.0%DR轉(zhuǎn)移患者中：同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：79.8%除腹腔以外的遠處轉(zhuǎn)移：20.2%III期患者臨床病理特征與復(fù)