高位膽管癌的護理

高位膽管癌的護理解剖與生理概述肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)如圖

肝——

膽囊——

膽總管——

十二指腸——解剖與生理概述生理功能肝膽系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽汁的生成、分泌和代謝膽管和膽囊的生理功能解剖與生理概述膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。膽囊：包括濃縮、儲存、排除膽汁和分泌的功能。濃縮和儲存膽汁：膽囊黏膜有很強的吸收膽汁中的水和電解質(zhì)的功能，可將膽汁中約90%的水分吸收，使之濃縮5-10倍并儲存于膽囊。排除膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛而實現(xiàn)，并隨進食與否而斷續(xù)進行。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護和潤滑膽囊.肝臟的生理功能凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩

個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝功破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程

度相平行病史簡介患者，汪秀英，女，67歲，因無明顯誘因下“反復(fù)上腹部脹痛不適2月余”于9月9日收治入院，入院時患者全身皮膚，鞏膜黃染，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，入院后給三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，生化，EKG檢查。結(jié)果提示血鉀低，給予補鉀對癥治療。醫(yī)囑予9月18日擬行“高位膽管癌根治術(shù)”，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，血常規(guī)提示：血小板計數(shù)54＊10，給輸血小板10U處理，并給與術(shù)前常規(guī)抗炎治療，9月18日患者在全麻下行“肝外膽管切除＋膽囊切除術(shù)，肝門膽管空腸Youx-en-Y吻合術(shù)”，術(shù)中順利，回ICU后患者切口滲液明顯，急查血常規(guī)，生化，結(jié)果提示血小板低，k+低，鈉低，予輸RBC2u，，濃鈉150毫升加入大量靜滴。術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉低氯血癥，術(shù)后第二天，血常規(guī)提示貧血及低血小板血癥，生化提示：低蛋白血癥和高膽紅素血癥，血氣分析提示代酸，分別給與對癥治療。予術(shù)后第二天返回病房。病因1：患者的年齡大多在50—70歲，男女比例在2－：12：硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、家屬性結(jié)腸息肉病、先天性膽管擴張癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石和華文學(xué)吸蟲病患者的膽管癌發(fā)病率比普通人群高得多；3：口服亞硝胺化學(xué)物質(zhì)容易誘發(fā)侖鼠的膽管癌，同時伴有膽道不完全性梗阻，則膽管癌的發(fā)生率更高；4：在行膽管空腸魯氏吻合術(shù)，肝胰壺腹括約肌成形術(shù)后．由于腸內(nèi)容物和細菌逆流入膽管內(nèi)，長期反復(fù)感染和機械性損害可造成膽管粘膜炎癥一上皮增生－癌變5：膽管腺瘤亦可癌變。病理定義：膽管癌是指發(fā)生左右肝管直至膽總管下端的癌腫。高位膽管癌指膽囊管與肝總管匯合處以上的膽管癌，又稱肝門部膽管癌按發(fā)生部位：(1)上段膽管癌

(2)中段膽管癌（3)下段膽管癌一般分型：硬化型、乳頭型、結(jié)節(jié)型、彌漫型按癌細胞類型、分化程度和生長方式，可分為：①乳頭狀腺癌；②高分化腺癌；③低分化腺癌；④未分化癌；⑤印戒細胞癌；⑥鱗狀細胞癌。以乳頭狀腺癌和高分化腺癌的療效最好。臨床表現(xiàn)1癥狀（1）黃疸：進行性加重的黃疸，尿色變黃，大便顏色呈灰白或白陶土色。（2）腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，隱痛，脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢，惡心，消瘦乏力等癥狀。2體征（1）黃疸：鞏膜，皮膚黃染。（2）膽囊改變：膽囊縮小不可觸及（3）肝大：部分病人有肝大，質(zhì)硬，有觸痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和下肢水腫。輔助檢查影像學(xué)檢查B超：了解腫瘤的位置，大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變PTC:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷實驗室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時間延長處理原則主要為手術(shù)治療（1）中上段－－膽管空腸吻合術(shù)（2）下段－－胰十二指腸切除術(shù)晚期無法手術(shù)者選擇做膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，U形管引流術(shù)等或放置內(nèi)支架引流

2．胰瘺3.膽管炎4.消化道出血5.肝腎功能衰竭6.頑固性腹水，胸水，腸粘連

1．膽瘺：術(shù)后並發(fā)癥當(dāng)前醫(yī)療進展?fàn)顩r

傳統(tǒng)的觀點認為膽管癌的預(yù)后極差，但隨著根治性切除術(shù)的開展、記憶合金膽道內(nèi)支架的應(yīng)用，以及術(shù)后綜合性治療措施的應(yīng)用，根治性切除術(shù)后2年生存率己達40％—70％，姑息性治療后平均生存期己超過1年，患者的生活質(zhì)量也有所改善，但5年生存率仍然較低。護理評估術(shù)前評估健康史一般資料：年齡、性別、出生地、居住地、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、工作環(huán)境、勞動強度、妊娠史。既往史：有無反酸、噯氣、飯后飽脹、厭油膩食物或因此引起腹痛發(fā)作史,既往有無類似發(fā)作史，有無膽石癥、膽囊炎和黃疸史。家族史：家族中有無類似疾病史身體狀況局部：右上腹疼痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無放射痛；局部有無腹膜刺激征等。全身：有無神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識障礙；有無食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、貧血、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹水等癥狀。輔助檢查膽道系統(tǒng)特殊檢查及重要臟器功能檢查的結(jié)果護理診斷/問題疼痛與手術(shù)有關(guān)。神志改變嗜睡體液不足與T管引流、感染休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。皮膚完整性受損與皮膚瘙癢,引流液刺激,皮膚水腫等有關(guān)。焦慮/恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。潛在并發(fā)癥黃疸,出血,膽瘺,電解質(zhì)紊亂。預(yù)期目標(biāo)疼痛減輕。神志恢復(fù)正常。病人體液維持在正常范圍。營養(yǎng)狀況得到改善。皮膚粘膜無破損和感染。情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前護理并發(fā)癥的預(yù)防（1）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及副作用。（2）肌注維生素K110mg，每日2次。糾正凝血機能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無副作用出現(xiàn)。心理護理觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給予詳細解釋，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。術(shù)后護理病情觀察（1）生命體征：尤其是心率和心律變化。術(shù)后病人意識恢復(fù)慢時，注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識障礙。（2）觀察、記錄有無出血和膽道滲出：包括量、速度、有無休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，量小時，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血；量大時，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報告醫(yī)師處理。（3）黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。若黃疸加重，可能有膽汁引流不暢護理措施2、T管引流的護理膽總管探察或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。主要目的是：1.引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。2.引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外；術(shù)后亦可經(jīng)T管溶石、造影等。3.支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切開瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等。T管護理妥善固定,保持有效引流.觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常成人每日的膽汁分泌量為800~1200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300~500ml，恢復(fù)飲食后，可增至600~700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1~2天膽汁呈混沌的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出。應(yīng)立即檢查，并通知醫(yī)生及時處理。如若引流量多，提示膽道下端有梗阻的可能。預(yù)防感染：嚴(yán)重?zé)o菌操作。長期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無菌引流袋。引流管周圍皮膚每日以75%酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。拔管：一般在術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至少200ML、清亮，膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢、夾管試驗無不適時，可考慮拔管。拔管前引流管應(yīng)開放2-3日，使造影劑完全排出。拔除后殘留竇道用凡士林紗布填滿，1-2日內(nèi)可自行閉合。護理措施3、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）黃疸：術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能損害者，術(shù)后可出現(xiàn)黃疸，一般于術(shù)后3-5日減退；若術(shù)前有教重的肝功能損害、膽管狹窄或術(shù)中損傷膽管，術(shù)后黃疸時間較長。護理應(yīng)注意：密切觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑肌注維生素K1。將病人指甲剪短，防止因黃疸所致皮膚瘙癢時抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。（2）出血：術(shù)后早期出血多由于止血不徹底或血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時出血大于100ML，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進行搶救。若排除術(shù)中止血原因,應(yīng)考銳嚴(yán)重肝病所致凝血因子缺乏,可輸注凝血因子.（3）膽瘺：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)師聯(lián)系協(xié)助處理。長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長時間膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養(yǎng)障礙和脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補充熱量和維生素。能進食者，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。

護理措施4、穩(wěn)定情緒鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后，尤其對晚期膽管癌病人，心理上給予開導(dǎo)，生活上給予關(guān)心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質(zhì)量意識改變護理措施評估引起意識改變的原因(可能與肝性腦病及的鈉血癥有關(guān))

2.評估意識改變的嚴(yán)重程度3.嚴(yán)密觀察瞳孔大小及對光反應(yīng)4.安全護理,予保護性約束5.遵醫(yī)囑使用護肝藥物6.糾正低鈉血癥

肝性腦病的分期一期:前驅(qū)期,輕度意識改變和行為異常,可有撲翼樣震顫二期:昏迷前期,以意識錯亂,睡眠障礙,行為異常為主要表現(xiàn).前一期的癥狀加重,定向力和理解力解退,并多有睡眠時間倒錯,晝睡夜醒,撲翼樣震顫存在三期:昏睡期,以昏睡和精神錯亂為主,大部分時間病人呈昏睡狀態(tài),但可喚醒,醒后?？蓱?yīng)答,但常有神智不清和幻覺.撲翼樣震顫仍可引出四期:昏迷期,神智完全喪失,不能喚醒.撲翼樣震顫不可引出低鈉血癥的護理1.輕度缺鈉:血清鈉在130mmol/L左右,感疲乏,頭暈,軟弱無力,口渴不明顯,尿中鈉含量減少.2.中度缺鈉:血清鈉120mmol/L左右,除上述表現(xiàn)外,還伴惡心,嘔吐,脈搏細速,血壓不穩(wěn)或下降,脈壓差變小,淺靜脈癟陷,尿量減少,尿中幾乎不含鈉和氯.3.重度缺鈉:血清鈉低于110mmol/L,病人神智不清,四肢發(fā)涼甚至意識模糊,木僵,驚厥或昏迷.低鈉血癥護理積極治療原發(fā)病,靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液,輕中度缺鈉病人一般補充5%葡萄糖鹽水,重度缺鈉病人先輸晶體溶液,再輸膠體溶液等以補足血容量,再靜脈滴注高滲鹽水,以進一步恢復(fù)細胞外液的滲透壓.低滲性缺水的補鈉量可按下列公式計算:需補鈉量:<正常血鈉值-測得血鈉值>*體重(kg)*0.6(女性0.5)需注意補鈉速度不宜過快謝謝大家膽紅素代謝血液中膽紅素主要來自衰老紅細胞血紅蛋白代謝,少量來自肌蛋白,游離血紅素等.血液中的膽紅素在進入肝細胞前為非結(jié)合膽紅素,又稱間接膽紅素(UCB).非結(jié)合膽紅素被肝細胞攝取并與葡萄糖醛酸結(jié)合后.形成結(jié)合膽紅素,又稱直接膽紅素(CB).結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道,被腸道細菌還原成尿膽原,后者大部分隨糞便排出,少部血液分又被肝細胞攝取,即進入膽紅素肝腸循環(huán),另一部分自門靜脈入體循環(huán),經(jīng)腎臟隨尿排出,血清總膽紅素(STB)是非結(jié)合型膽紅素與結(jié)合型膽紅素的總和.成人每年進入夏季，由于氣溫高、濕度大，對幼兒的照顧要特別注意，以下是出國留學(xué)網(wǎng)為您搜集整理的育兒健康小常識1.不是所有寶寶都需額外補充維生素很多家長會問，孩子多大需要開始補充維生素?小嬰兒是否需要補充維生素?劉主任表示，孩子多大補充維生素沒有明確的界定，如果寶寶是吃母乳或奶粉，一般營養(yǎng)物質(zhì)都足夠、全面，不需要額外補充維生素，如果出現(xiàn)了某些癥狀，如缺乏維生素B或維生素C等，再有針對性的補充會更好。維生素D可以促進鈣的吸收，小嬰兒也應(yīng)該補充，特別是純母乳喂養(yǎng)的寶寶，如果沒有補充維生素D，常帶寶寶曬太陽，也可以轉(zhuǎn)化為維生素D，從而促進鈣的吸收。給寶寶曬太陽，一般每天半小時到1小時，注意不要遮擋著曬太陽，如果是戴太陽帽、打傘或擦防曬霜等，起不到曬太陽的效果。2.不能用維生素補充劑代替蔬菜水果有的家長認為，都是補充維生素，用維生素補充劑方便多了，因此就用維生素補充劑代替水果和蔬菜。劉主任表示，只要條件允許，應(yīng)盡量從食物中攝取維生素，如果是因為某些特殊情況導(dǎo)致不能全面有效獲得維生素，則可以考慮食用維生素補充劑。而且維生素補充劑是