護(hù)理查房禮儀及位置內(nèi)容記錄方法

護(hù)理查房禮儀及位置內(nèi)容記錄方法護(hù)理查房的分類和形式按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。按查房的形式和內(nèi)容分：個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房、危重?fù)尵炔榉?、質(zhì)量查房、健康教育查房、護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房、管理查房按查房級(jí)別分：護(hù)士長(zhǎng)查房、總護(hù)士長(zhǎng)查房、護(hù)理部主任查房。一般護(hù)士長(zhǎng)查房1次/周，總護(hù)士長(zhǎng)查房1次/月，護(hù)理部主任查房1次/季。一、查房時(shí)的禮儀位置在病人身邊查房護(hù)理人員站位：按病人臥位左側(cè)依次為→責(zé)任護(hù)士、高職護(hù)士、主管護(hù)士護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

右側(cè)依次為→主查人、（護(hù)士長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任）

主查人：①護(hù)士長(zhǎng)②總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)③護(hù)理部主任總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)床尾為→配合護(hù)士、查房車及用物。病人床頭左側(cè)右側(cè)床尾二、在辦公室護(hù)理查房討論時(shí)的禮儀位置會(huì)議桌主查人位于會(huì)議桌一端的正中；如為總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任查房，總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任應(yīng)就坐于主查人左側(cè)（中國(guó)以中為尊，以左為尊；國(guó)際禮儀：以右為尊），高年資護(hù)士應(yīng)座前排。責(zé)任護(hù)士→高職稱護(hù)士→低職稱護(hù)士→實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理部主任護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)總護(hù)士長(zhǎng)總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)高年資護(hù)士→

注：

①護(hù)士長(zhǎng)查房：護(hù)士長(zhǎng)

②總護(hù)士長(zhǎng)查房：總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)

③護(hù)理部主任查房：護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三、查房禮儀1、守時(shí)是查房必須的禮貌。2、護(hù)理查房是護(hù)士的工作，配合查房并非病人的義務(wù)。3、護(hù)理查房要認(rèn)真傾聽、即時(shí)記錄和適時(shí)提問(wèn)。

護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、專科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)。護(hù)理查房的目的解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。通過(guò)護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床專科知識(shí)和技術(shù)。護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。護(hù)理查房主要對(duì)象新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時(shí)診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人護(hù)理查房的流程（一）主查人說(shuō)明查房目的主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護(hù)士→上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護(hù)士按職稱高低→其他觀摩人員，先進(jìn)先出病房。責(zé)任護(hù)士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者基本情況,重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷/問(wèn)題；其他護(hù)士可以做補(bǔ)充。大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味酸餿味→消化不良、胃積食右側(cè)依次為→主查人、（護(hù)士長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任）幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，搜集整理進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。主查人：①護(hù)士長(zhǎng)呼吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；按查房的形式和內(nèi)容分：個(gè)案護(hù)理查房、教學(xué)查房、危重?fù)尵炔榉?、質(zhì)量查房、健康教育查房、護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房、管理查房適中，叩擊要靈活而有彈性，叩病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)名稱及術(shù)后時(shí)間柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、高級(jí)護(hù)士XXX查房等。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護(hù)士→上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護(hù)士按職稱高低→其他觀摩人員，先進(jìn)先出病房。適中，叩擊要靈活而有彈性，叩按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房、常規(guī)評(píng)價(jià)性查房。護(hù)理查房的流程（二）護(hù)理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，通過(guò)與患者交流，運(yùn)用視、觸、叩、聽、問(wèn)診對(duì)病人做針對(duì)性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動(dòng)作，以了解患者生命體征，為分析判斷護(hù)理問(wèn)題打下基礎(chǔ)，分析護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確性，護(hù)理措施正確性、及時(shí)性、有效性、護(hù)理記錄完整性、健康教育工作開展情況，患者對(duì)護(hù)理工作意見和建議。檢查完畢回辦公室討論。護(hù)理體查方法（一）查體順序：從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng)。

視診：一般情況：年齡，發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)，意識(shí)狀態(tài)（計(jì)算力、定向力、思維、反應(yīng)判斷：嗜睡→意識(shí)模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態(tài)，姿勢(shì)等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。護(hù)理體查方法（二）觸診：淺部觸診法：評(píng)估局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中包塊、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹部包塊。3、深壓觸診法：了解有無(wú)局部壓痛、反跳痛。4、沖擊觸診法：用于大量腹水時(shí)肝脾評(píng)估。注意事項(xiàng)：仰臥屈膝，兩腿略分開，站右側(cè)，手溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。護(hù)理體查方法（三）

叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主每次扣2-3下，力量適中，叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指立即抬起，以免影響振動(dòng)。護(hù)理體查方法（四）聽診：1、直接聽診法2、間接聽診法護(hù)理體查方法（五）嗅診：呼吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；大蒜味→有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酸餿味→消化不良、胃積食腥臭味→肺膿腫、支擴(kuò)并感染嘔吐物：強(qiáng)烈酸味→胃潴留糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味護(hù)理查房的流程（三）評(píng)價(jià)與指導(dǎo)：主查人依據(jù)獲取的資料,如病人護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問(wèn)題組織護(hù)士進(jìn)行討論，每個(gè)護(hù)士發(fā)言。主查人做出評(píng)價(jià)；如護(hù)理病歷書寫、主訴、現(xiàn)病史是否正確，進(jìn)行病史評(píng)估，作出此病人的主要特點(diǎn)在哪？護(hù)理措施的執(zhí)行與改進(jìn)方法，本疾病的治療護(hù)理新進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外對(duì)本疾病的最新報(bào)道等。護(hù)理查房要求根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、高級(jí)護(hù)士XXX查房等。并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。查房過(guò)程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其它?？苹蜥t(yī)院專科護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以寫在“護(hù)囑執(zhí)行單上”，班班落實(shí)。護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容二、在辦公室護(hù)理查房討論時(shí)的禮儀位置③護(hù)理部主任查房：護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)適中，叩擊要靈活而有彈性，叩高年資護(hù)士→根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、高級(jí)護(hù)士XXX查房等。視診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量②總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)檢查完畢回辦公室討論。病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、治療護(hù)理措施幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，搜集整理進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。責(zé)任護(hù)士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護(hù)士向大家匯報(bào)患者基本情況,重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷/問(wèn)題；護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。護(hù)理教學(xué)查房由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過(guò)收集資料、確定護(hù)理問(wèn)題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過(guò)程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，搜集整理進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之把握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)即可局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、高級(jí)護(hù)士XXX查房等。1、直接聽診法柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。嘔吐物：強(qiáng)烈酸味→胃潴留幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，搜集整理進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。②總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量②總護(hù)士長(zhǎng)查房：總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護(hù)士→上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護(hù)士按職稱高低→其他觀摩人員，先進(jìn)先出病房。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，搜集整理進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問(wèn)題和方法，在教與學(xué)的過(guò)程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。③護(hù)理部主任總護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)二、在辦公室護(hù)理查房討論時(shí)的禮儀位置護(hù)理查房資料重點(diǎn)內(nèi)容護(hù)理查房資料應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)查房的種類參加查房的人