結(jié)核性腦膜炎的護理查房

護理查房----結(jié)核性腦膜炎的護理2017-10-12當(dāng)前1頁，共46頁，星期日。第一頁，共四十六頁。主要內(nèi)容相關(guān)知識介紹病例介紹護理評估護理問題護理措施討論當(dāng)前2頁，共46頁，星期日。第二頁，共四十六頁。相關(guān)知識介紹當(dāng)前3頁，共46頁，星期日。第三頁，共四十六頁。結(jié)核性腦膜炎1.什么是結(jié)核性腦膜炎?結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦血管及部分腦實質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個結(jié)核病的發(fā)病有關(guān)。當(dāng)前4頁，共46頁，星期日。第四頁，共四十六頁。2.結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？（1）腦膜：病變直接刺激腦膜所致，主要表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、易激惹、嗜睡、頸硬、Kerning征陽性。（2）腦神經(jīng)：主要由滲出物刺激、病變擠壓、粘連等引起，如動眼神經(jīng)損害引起的復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、眼外肌癱瘓、瞳孔散大等；尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。（3）腦實質(zhì)：可有腦實質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語、精神錯亂、昏迷等。（4）顱內(nèi)壓高：為腦水腫和腦積水引起，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫，可有脈搏和呼吸減慢、血壓升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便障礙。當(dāng)前5頁，共46頁，星期日。第五頁，共四十六頁。3.結(jié)腦臨床癥狀評估及觀察包括哪些?注意詢問結(jié)核接觸史、患者生活環(huán)境及疫苗接種史。早期：患者有發(fā)熱、食欲減退、消瘦、納差、盜汗等式?？捎形饭狻⒁准?、便秘等。中期：腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸強直等。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識障礙等；還可出現(xiàn)偏癱，單癱、四肢及手足徐動等腦實質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受損癥狀。晚期：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝。早期臨床表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識障礙加深進入昏迷。當(dāng)前6頁，共46頁，星期日。第六頁，共四十六頁。第三十六頁，共四十六頁。3．評估生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀(庫欣反應(yīng))?！八膫€不”一不動、二不抗、三不阻、四不全0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.當(dāng)前27頁，共46頁，星期日。排便情況：腹瀉（造口袋）造口袋第三十二頁，共四十六頁。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4升/分；④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。當(dāng)前24頁，共46頁，星期日。臨床上如何進行意識障礙的判斷？協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。1．評估意識情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況、GCS來判斷意識障礙程度。觀察發(fā)作過程、發(fā)作時間、持續(xù)時間、抽搐開始部位、向哪一側(cè)擴展、抽后有無肢體癱瘓、意識改變、瞳孔變化、大小便失禁。發(fā)作時按醫(yī)囑立即注射抗癲癇藥物。4.臨床上如何進行意識障礙的判斷？臨床上主要通過言語和各種刺激，來觀察患者反應(yīng)情況加以判斷意識障礙水平，如呼叫其姓名、推搖其手臂、壓迫上眶切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。按其意識障礙深淺程度或特殊表現(xiàn)分嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷。也可通過格拉斯哥評定量表（GCS），對睜眼、語言、運動的情況進行評估，進行意識障礙的判斷。當(dāng)前7頁，共46頁，星期日。第七頁，共四十六頁。格拉斯哥評分表當(dāng)前8頁，共46頁，星期日。第八頁，共四十六頁。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏迷15分～13分輕度昏迷15分正常5分～3分特重度昏迷用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分法來判斷病人的意識情況，比較客觀?；杳猿潭纫员犙鄯磻?yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)三者分?jǐn)?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前9頁，共46頁，星期日。第九頁，共四十六頁。肌力分級“四個不”一不動、二不抗、三不阻、四不全當(dāng)前10頁，共46頁，星期日。第十頁，共四十六頁。5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔內(nèi)有占位性病變時，該分腔內(nèi)的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤水腫，意識障礙加重，心跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。當(dāng)前11頁，共46頁，星期日。第十一頁，共四十六頁。6.結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時應(yīng)怎樣緊急處理？時間！應(yīng)立即進行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。高流量充足輸氧：通過吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為4~6L/min，同時保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進入呼吸道引起呼吸道梗阻。對于呼吸驟停者，立即予簡易呼吸球囊輔助通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)。協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi)壓。協(xié)助緊急進行CT檢查：若需手術(shù)治療：遵醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)前12頁，共46頁，星期日。第十二頁，共四十六頁。病例介紹當(dāng)前13頁，共46頁，星期日。第十三頁，共四十六頁。病例介紹患者：男，70歲，漢族，已婚籍貫：廣東省過敏史：無入院時間：2017-9-27入院方式：輪椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達70％入院診斷：1.發(fā)熱、雙上肢震顫查因：結(jié)核性腦膜炎

2.2型糖尿病當(dāng)前14頁，共46頁，星期日。第十四頁，共四十六頁。病例介紹主訴：6天前出現(xiàn)頭暈伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，5天前出現(xiàn)雙上肢不自覺顫抖，并逐漸加重，3天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，午后為主，Tmax39.0℃，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.5℃。現(xiàn)病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；患者神志清楚，可對答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏；夜間發(fā)熱伴間斷嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力為3，左下肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強直；持續(xù)心電監(jiān)測，心電示竇性心律、律齊；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通暢；局部包皮紅腫；受壓皮膚完好，抬高床頭>30°，定時翻身、拍背。當(dāng)前15頁，共46頁，星期日。第十五頁，共四十六頁。護理評估項目資料GCS評分15分9分13分3分BI評分60分中度依賴0分重度依賴Braden評分1510DVT評分10（高危）飲食形態(tài)糖尿病飲食鼻飼全流食排泄模式排便情況：腹瀉（造口袋）造口袋排尿情況：尿管自行排尿嗜好美食當(dāng)前16頁，共46頁，星期日。第十六頁，共四十六頁。護理評估項目資料認(rèn)知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分級左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作與教育情況農(nóng)民，小學(xué)經(jīng)濟狀況廣州醫(yī)保檢查2次腰穿家庭關(guān)系2兒子1女兒當(dāng)前17頁，共46頁，星期日。第十七頁，共四十六頁。體溫及出入量情況當(dāng)前18頁，共46頁，星期日。第十八頁，共四十六頁。體溫及出入量情況當(dāng)前19頁，共46頁，星期日。第十九頁，共四十六頁。實驗室及其他檢查血氣分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.844.333.82017-10-57.45488.450.335.3當(dāng)前20頁，共46頁，星期日。第二十頁，共四十六頁。腦脊液項目2017-9-272017-10-1白細胞計數(shù)WBC165個/uL108個/uL單核細胞LY%90%85%總蛋白濃度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期當(dāng)前21頁，共46頁，星期日。第二十一頁，共四十六頁。血常規(guī)當(dāng)前22頁，共46頁，星期日。第二十二頁，共四十六頁。血生化當(dāng)前23頁，共46頁，星期日。第二十三頁，共四十六頁。血生化

鉀離子K總鈣Ca2017-9-273.42.042017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.08當(dāng)前24頁，共46頁，星期日。第二十四頁，共四十六頁。實驗結(jié)果正常范圍前-腦利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（試帶法初篩）陽性（1+）陰性（-）尿酮體（試帶法初篩）陽性（2+）—陰性陰性（-）丙戊酸藥物濃度27.8正常尿培養(yǎng)近平滑假絲酵母菌，菌落計數(shù)>10^5/m尿酵母菌0602367N尿紅細胞（血尿）7.3111.116854.8其它當(dāng)前25頁，共46頁，星期日。第二十五頁，共四十六頁。2017-10-1磁共振：1.腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；2.左側(cè)上頜竇粘膜囊腫；3.鼻中隔偏曲神經(jīng)內(nèi)科會診1.監(jiān)測生命體征;2.完善頭顱CT評估顱內(nèi)情況，頭顱MRI增強，腦電圖檢查，完善胸部CT有無肺結(jié)核；3.定期腰穿腦脊液細胞學(xué)、抗酸桿菌、阿利斯藍染色、鼠腦切片、腦炎馬賽克送神內(nèi)；4.同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療，必要時轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。其它當(dāng)前26頁，共46頁，星期日。第二十六頁，共四十六頁。護理查體當(dāng)前27頁，共46頁，星期日。第二十七頁，共四十六頁。護理措施-有壓瘡的危險注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預(yù)防低血糖的情況；對于呼吸驟停者，立即予簡易呼吸球囊輔助通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)。5℃時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。血壓升高，脈搏變慢可達40～50次／分，呼吸深慢。第三十一頁，共四十六頁。結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4升/分；②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測?；颊撸耗校?0歲，漢族，已婚當(dāng)前46頁，共46頁，星期日。5℃時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。第二十八頁，共四十六頁。第十五頁，共四十六頁。發(fā)作時按醫(yī)囑立即注射抗癲癇藥物。護理診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān)體溫過高：與疾病、長期臥床、各類置管有關(guān)舒適度改變：與肌力下降，生活不能自理有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量：與糖尿病，高熱、腦膜刺激征所致的入量不足有關(guān)有壓瘡的風(fēng)險：與腦部病變引起精神障礙有關(guān)當(dāng)前28頁，共46頁，星期日。第二十八頁，共四十六頁。

1．評估意識情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況、GCS來判斷意識障礙程度。2．評估瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對光反射的靈敏度。3．評估生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀(庫欣反應(yīng))。血壓升高，脈搏變慢可達40～50次／分，呼吸深慢。4．評估顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫5．評估肢體活動情況：小腦幕切跡疝會出現(xiàn)對側(cè)肢體活動障礙6.快速藥物降壓：通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速輸入20%甘露醇250ml，20min內(nèi)輸完，行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。4．外引流減壓：協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴大，發(fā)生枕骨大孔疝時。5．術(shù)前準(zhǔn)備：如備血、剃頭、通知手術(shù)室。護理措施-腦組織灌注異常當(dāng)前29頁，共46頁，星期日。第二十九頁，共四十六頁。6除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測。血壓過高或過低對患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實;④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。護理措施-腦組織灌注異常當(dāng)前30頁，共46頁，星期日。第三十頁，共四十六頁。護理措施-低效性呼吸形態(tài)評估患者的呼吸頻次，形態(tài)，氧合情況。予心電監(jiān)測，高流量給氧。保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時行氣管切開;呼吸支持，應(yīng)用簡易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧。配合醫(yī)生建立高級人工氣道，必要時準(zhǔn)備呼吸機進行機械輔助通氣。藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。當(dāng)前31頁，共46頁，星期日。第三十一頁，共四十六頁。臥床休息。定時測量并記錄體溫。保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。體溫超過38.5℃時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降溫后半小時測量體溫1次。保持口腔清潔（2/日），口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。護理措施-體溫過高當(dāng)前32頁，共46頁，星期日。第三十二頁，共四十六頁。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。監(jiān)測體溫，觀察鼻腔、口腔情況加強PICC管和胃管、尿管的護理。向家屬講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。按醫(yī)囑使用抗生素。及時更換造口袋。護理措施-體溫過高當(dāng)前33頁，共46頁，星期日。第三十三頁，共四十六頁。1.保持皮膚清潔、干燥、免持續(xù)受壓；肛周皮膚予皮膚保護劑及造口袋保護，一日一換。2.定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出，臥氣墊床，抬高床頭>30°,定時翻身、拍背；3.衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；4.使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓；5.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。護理措施-舒適度的改變當(dāng)前34頁，共46頁，星期日。第三十四頁，共四十六頁。1.予鼻飼全流食，不可隨意中止?fàn)I養(yǎng)液的泵入；2.注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化，預(yù)防低血糖的情況；3.注意出入量平衡。護理措施-營養(yǎng)低于機體需要量當(dāng)前35頁，共46頁，星期日。第三十五頁，共四十六頁。1.每4小時評估患者的受壓皮膚情況。2.臥氣墊床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班護士及家屬翻身。3.保持呼吸道通暢，定時吸痰，防止吸入性肺炎，預(yù)防肺部感染；4.加強營養(yǎng)，防褥瘡；5.與家屬做好溝通，必要時于約束帶約束。6.腹瀉時予造口粉，3M液體敷料、造口袋預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。護理措施-有壓瘡的危險當(dāng)前36頁，共46頁，星期日。第三十六頁，共四十六頁。當(dāng)前37頁，共46頁，星期日。第三十七頁，共四十六頁。當(dāng)前38頁，共46頁，星期日。第三十八頁，共四十六頁。當(dāng)前39頁，共46頁，星期日。第三十九頁，共四十六頁。1.癲癇護理2.約束帶約束法3.病情的觀察護理難點當(dāng)前40頁，共46頁，星期日。第四十頁，共四十六頁。嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。4．評估顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫也可通過格拉斯哥評定量表（GCS），對睜眼、語言、運動的情況進行評估，進行意識障礙的判斷。籍貫：廣東省過敏史：無當(dāng)前15頁，共46頁，星期日。0602367按其意識障礙深淺程度或特殊表現(xiàn)分嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。臥氣墊床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班護士及家屬翻身。5．評估肢體活動情況：小腦幕切跡疝會出現(xiàn)對側(cè)肢體活動障礙第十六頁，共四十六頁。第三十頁，共四十六頁。第二十七頁，共四十六頁。當(dāng)前14頁，共46頁，星期日。當(dāng)前19頁，共46頁，星期日。1.通用拉莫三嗪與品牌利必通可以互換；2.自身免疫性癲癇，免疫治療；3.新型迷走神經(jīng)刺激裝置可監(jiān)測心率；4.機器人手臂協(xié)助癲癇病灶定位；5.大麻對癲癇治療作用的初步證實，需待證實。美國癲癇學(xué)會（AES）癲癇護理領(lǐng)域當(dāng)前41頁，共46頁，星期日。第四十一頁，共四十六頁。癲癇護理1.