急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略

急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略（優(yōu)選）急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨(dú)右室梗死占3.4%⑤心臟破裂填塞占1.7%心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistry1995-2004年775家美國(guó)醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時(shí)。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，約7.5%。Gusto-11995年，約7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6%~8%的STEMI

發(fā)生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%有效的溶栓治療使病死率下降到約60%介入治療聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險(xiǎn)因素AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進(jìn)行性心功能不全代償性的血管收縮10AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg血壓迅速下降>30mmHgHR>100bpm脈搏細(xì)速心音減弱皮膚濕冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心輸出量減少AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是關(guān)鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)支持、腎臟替代治療、再灌注治療；血液動(dòng)力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；機(jī)械輔助裝置通過(guò)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。推薦級(jí)別無(wú)禁忌癥的伴有嚴(yán)重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急診冠脈造影ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationI無(wú)禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIPCIforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidatesI伴有心源性休克的STEMI行PCI后又經(jīng)藥物治療仍未能快速穩(wěn)定，行血液動(dòng)力學(xué)輔助裝置HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapyI2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南

HochmanCirc2003:107:298指南推薦發(fā)生心源性休克的STEMI行PCI冠脈造影入院時(shí)即發(fā)生的早期休克晚期發(fā)生的休克，心超排除其他器質(zhì)性病變?cè)俟嘧⒅委?SHOCK研究研究主要終點(diǎn):30day死亡率

研究次要終點(diǎn):6個(gè)月和

12個(gè)月死亡率HochmanJAMA2000;285:19085%ofsurvivorsNYHAClassI/IIat12monthsHochmanJAMA2000;285:190p=0.11p=0.03SHOCK研究結(jié)果結(jié)果：早期PCI組30d死亡率沒(méi)有明顯減少，但是1年時(shí)死亡率較擇期PCI組低注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.07老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結(jié)果>75歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.01p=0.01遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時(shí)”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.3mv,有高血壓史急診行CAG:多支血管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長(zhǎng)段病變1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動(dòng)脈旁路技術(shù)AmHeartJ,2012;163:963-971.EurHeartJ2011;32:396–403.機(jī)械輔助裝置通過(guò)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。激進(jìn)策略：急性期同時(shí)處理IRA和非IRA③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.自1990年Glassman等報(bào)告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié)果以來(lái)，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入，主要有：可根據(jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationHamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.⑤心臟破裂填塞占1.入院時(shí)即發(fā)生的早期休克[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]5型：經(jīng)動(dòng)脈側(cè)直徑12F；遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架患者術(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院STEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionIIIaIIbIIIBSTEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建的階段性PCI策略

指南對(duì)急性期非IRA處理原則已有界定（Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證），依據(jù)只是大多數(shù)專(zhuān)家的共識(shí),證據(jù)級(jí)別為C或B，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建策略仍存在爭(zhēng)議回顧2010以前關(guān)于“STEMI合并MVD非IRAPCI血運(yùn)重建”的17篇主要文獻(xiàn)：三種重建策略保守策略：急性期僅處理IRA----指南支持激進(jìn)策略：急性期同時(shí)處理IRA和非IRA-----存在爭(zhēng)議，僅適合特殊病情折中策略：急性期僅處理IRA，圍術(shù)期階段性處理非IRA------結(jié)果良好，有望達(dá)成共識(shí)完全血管化多處大于90%的狹窄不穩(wěn)定斑塊未合并心源性休克時(shí)完全血管化增加院內(nèi)死亡率和MACE事件發(fā)生率JAmCollCardiol2009;54:2205–41JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.AmJCardiol2009;104:507–13.EurHeartJ2011;32:396–403.JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強(qiáng)力支持左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時(shí)”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2mv急診行CAG:多支血管病變，LM閉塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù)患者病情穩(wěn)定，10d后出院心肺血流動(dòng)力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持

）90’s80’s70’s00’s可根據(jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。5型：經(jīng)動(dòng)脈側(cè)直徑12F；三種重建策略⑤肥厚性心肌病流出道梗阻植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù)（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持）研究主要終點(diǎn):30day死亡率急診行CAG:多支血管病變，LM閉塞最大流量4L/minuteA-MedSystemspLVAD④單獨(dú)右室梗死占3.（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持）最大流量4L/minute④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。1975-1988年，約7.IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管鞘管穿刺點(diǎn)抗凝穿間隔肢體缺血預(yù)充容量LV無(wú)負(fù)荷工作需要穩(wěn)定節(jié)律血流動(dòng)力學(xué)改善功效IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無(wú)差異IABP的客觀評(píng)價(jià)IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時(shí)目前最常用的輔助循環(huán)裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療以迅速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于對(duì)血壓及冠狀動(dòng)脈血流的影響依賴(lài)于左心室功能狀態(tài)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善常常是暫時(shí)性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴(lài)性”，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期充氣益處升高舒張壓力,增加冠脈血流

增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前瞬間放氣益處? 減少后負(fù)荷? 縮短等容收縮期（IVC）? 增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注TT&IABPTTAloneGUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSI&III[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p<0.001p<0.007p=0.02p=0.001IABP應(yīng)用療效86%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12個(gè)月生存率IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（CS）患者，隨機(jī)分為IABP組和無(wú)IABP組。初級(jí)終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無(wú)顯著差異。兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無(wú)差異。IABP組BNP水平較低。

CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.2012年之前的證據(jù)等級(jí)：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。隨機(jī)分為：IABP組(n=301)；對(duì)照組(n=299)。主要終點(diǎn)結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次級(jí)終點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間，住監(jiān)護(hù)室時(shí)間，血乳酸值，兒茶酚胺類(lèi)藥物劑量及使用時(shí)間，腎功能均無(wú)顯著差異。ESC2012IABP-SHOCKII研究IABP并未降低CS患者30天死亡率安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動(dòng)脈缺血并發(fā)癥，敗血癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異④單獨(dú)右室梗死占3.BloodInlet急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持）次級(jí)終點(diǎn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)間，住監(jiān)護(hù)室時(shí)間，血乳酸值，兒茶酚胺類(lèi)藥物劑量及使用時(shí)間，腎功能均無(wú)顯著差異。（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持）最大流量5L/minute2010Jan;38(1):152-60.2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南AmJCardiol2009;104:507–13.血壓迅速下降>30mmHg采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)支持、腎臟替代治療、再灌注治療；支持IABP不支持IABP一項(xiàng)STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？ClassI/CIIb/B2012年之后2012年之前ClassI/BIIa/B人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動(dòng)脈旁路技術(shù)自1990年Glassman等報(bào)告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié)果以來(lái)，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入，主要有：①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨(dú)或同時(shí)作為右心室輔助。②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)