乙腦在的治療及管理

乙腦在的治療及管理流行性乙型腦炎的治療討論內(nèi)容流行性乙型腦炎的管理營養(yǎng)的管理氣道的管理院感的控制抗菌藥物的應(yīng)用

診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)資料∶明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，疫區(qū)、蚊叮咬史，l0歲以下兒童多見。臨床表現(xiàn)∶主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及腦膜刺激征陽性等。實驗室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。乙腦診斷應(yīng)注意以下幾個問題：驟起高熱很快出現(xiàn)意識障礙者一般不支持乙腦診斷。以寒戰(zhàn)起病是乙腦診斷的反指征。有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。循環(huán)衰竭少見，特別早期出現(xiàn)休克者已不利于乙腦診斷。抽風(fēng)、意識障礙是一致的。嘔吐—噴射性腦脊液：乙腦必須做腰穿，以除外細(xì)菌性腦膜炎治療一般治療對癥治療其他治療恢復(fù)期及后遺癥處理一般治療病室隔離：應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在30℃以下。飲食和營養(yǎng)：注意水分及電解質(zhì)平衡?；杳哉呖捎璞秋?，高熱期以碳水化合物為主。補(bǔ)液：重癥者應(yīng)輸液，成人每日1500~2000ml，小兒50~80ml／kg，并酌情補(bǔ)充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫。加強(qiáng)護(hù)理：昏迷病人要注意口腔清潔。定時翻身、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）可能的致病菌可選藥物推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)8天）再氣管切開25例：撤機(jī)出院12例（住院21-47天，平均34.加強(qiáng)護(hù)理：昏迷病人要注意口腔清潔。實驗室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高；窄譜碳青霉烯類（厄他培南）①由腦水腫所致者用脫水劑治療。縮短機(jī)械通氣時間與住院時間對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。理論上可作為預(yù)防VAP的一項措施。包括：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入VCB中。多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預(yù)后無明顯差別。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時行對癥治療-把三關(guān)高熱驚厥呼吸衰竭直接氣管切開12例：治愈脫機(jī)出院3例（住院7-15天，平均12天），帶管自動出院8例（住院2-83天）。5、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；5、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。②有驚厥者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治的135例乙腦，50例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機(jī)輔助治療。多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預(yù)后無明顯差別。居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)◎加熱濕化器(heatedhumidifiers，HHs)推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進(jìn)行口可聯(lián)合：氨基甙類或四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素）或喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或多粘菌素E氣管插管的禁忌癥：無絕對禁忌癥。缺點是可增加氣道阻力和無效腔。可聯(lián)合：氨基甙類或四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素）或喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或多粘菌素E對癥治療-1高熱的處理：使肛溫控制在38℃左右降低室溫；物理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等；藥物降溫，測肛溫2小時1次，布洛芬鼻飼，成人0.2q8h、小兒5~10mg/kg/次；吲哚美辛栓塞肛，成人12.5~25mgq6h、小兒0.5~1mg/kg/d。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5—1mg／kg肌注，每4~6小時1次，配合物理降溫，療程約3~5日，用藥過程要注意呼吸道通暢。

對癥治療-2驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。腦水腫所致者以脫水為主，可用20％甘露醇靜脈推注，每次1-2g／kg，根據(jù)病情每4-6小時重復(fù)應(yīng)用，同時可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、50％GS。呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。如因高熱所致者則以降溫為主。若因腦實質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。

驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。理論上可作為預(yù)防VAP的一項措施。理論上可作為預(yù)防VAP的一項措施。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次。對機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。2．抗菌藥物的選擇：個體化三因素。Rello等對機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4小時套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。推薦：VAP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略(1C)。多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預(yù)后無明顯差別。早發(fā)VAP（≤4d）、不存在或存在低MDR菌感染的危險因素只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。如因高熱所致者則以降溫為主。3-4代頭孢、碳青霉烯類、常用鎮(zhèn)靜劑有：安定，成人每次10~20mg，小兒每次／kg，肌注或緩慢靜注。水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次1~2g，小兒每次40~80mg／kg。魯米那（鈉），成人每次，小兒每次3~5mg/kg，鼻飼或肌注。苯妥英鈉，成人每次，小兒每次5~10mg/kg。亞冬眠療法。對癥治療-3呼吸衰竭的防治針對原因，采取相應(yīng)措施：①由腦水腫所致者用脫水劑治療。②有驚厥者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥。③給氧鼻導(dǎo)管給氧、經(jīng)鼻導(dǎo)管使用高頻呼吸器治療(送氧壓力，頻率80~120次／分)。④保持呼吸道通暢解除痰阻，予吸痰和加強(qiáng)翻身拍背引流等，若痰液粘稠可霧化吸入。需要時加用抗生素。必要時氣管插管或切開。氣管插管指征見于突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止。氣管切開指征見于呼吸道阻塞短期內(nèi)無法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者應(yīng)放寬氣管切開的指征。呼衰發(fā)生后的處理：①呼吸興奮劑的應(yīng)用∶中樞性呼衰時可應(yīng)用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次3~6mg，小兒每次／kg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。②改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴(kuò)張劑如東莨菪堿，成人每次，小兒每次／kg，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作用，15~30分鐘重復(fù)使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等

③必要時予人工呼吸機(jī)治療人工呼吸機(jī)治療應(yīng)用指征為∶

?痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫?；虮頊\，PaCO2升高，PaO2明顯降低者；

?有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；

?突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。其他治療抗病毒治療：干擾素300萬u/次，兒童每次5萬u/kg，每日一次，用3~5天。病毒唑，兒童，用3~5天。納絡(luò)酮：內(nèi)啡肽拮抗劑次，兒童次，6~8小時1次，靜注。免疫增強(qiáng)劑：丙種球蛋白、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、核糖核酸等?；謴?fù)期及后遺癥處理中西醫(yī)結(jié)合，要注意進(jìn)行功能訓(xùn)練(包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉)，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運(yùn)動功能的恢復(fù)有較好療效。流行性乙型腦炎的治療討論內(nèi)容流行性乙型腦炎的管理營養(yǎng)的管理氣道的管理院感的控制抗菌藥物的應(yīng)用營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)支持治療的意義腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥年腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南危重病患者的推薦意見對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。（A）危重病患者APACHEⅡ＞10存在重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局。（A）在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開始。（CC）只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）經(jīng)胃腸道不能達(dá)到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（BB）存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥物改善胃腸道動力。（C）危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院共收治135名乙腦病人給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持共82人腹瀉高血糖腹脹腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題強(qiáng)化胰島素治療--血糖控制嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.氣道的管理乙腦病人的體位：側(cè)臥位和平臥位交替變換。側(cè)臥位，床頭抬高30-45°，病人側(cè)臥，屈肘，一手放于胸前，一手放在床側(cè)，下腿稍伸直，大腿彎曲，必要時可在兩膝之間，背后放置軟枕。

仰臥位，床頭抬高30-45°，頭偏向一側(cè)，兩臂放在身體的兩側(cè)，可防止嘔吐物和口腔分泌物流入氣管而引起窒息或吸人性。氣管插管氣管插管的適應(yīng)癥：（1）自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（2）嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，需要進(jìn)行機(jī)械通氣（3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（4）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。（5）有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者；氣管插管的禁忌癥：無絕對禁忌癥。有以下情況需要注意（1）有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；（2）喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；（4）巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；（5）如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的注意事項：（1）動作輕柔，以免損傷組織。待聲門開啟時再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。（2）防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。（4）檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。（5）防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測，備好急救藥和器械。氣管插管拔管指征：1、意識狀態(tài)較好，起碼淺昏迷以上的；2、壓迫胸骨柄上方凹陷，刺激氣管，咳嗽反射良好的；3、未發(fā)生腦疝的；4、無嚴(yán)重肺部感染的及其他嚴(yán)重肺部疾病的；5、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的；氣管插管留置時間不宜過長，而且不利于口腔清潔，容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時行氣管切開是非常必要的。早期氣管切開能夠：（1）消除呼吸道梗阻導(dǎo)致的惡性循環(huán)，特別是肺水腫的影響；（2）使呼吸道無效腔從150ml減少到50ml，氣體有效交換率顯著提高，減少低氧血癥的發(fā)生率；（3）有利于分泌物排除，減少因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張；（4）便于吸痰，減少誤吸，預(yù)防ARDS的發(fā)生，同時可刺激病人咳嗽，促進(jìn)肺泡膨脹，增強(qiáng)肺的氣體交換能力；（5）利用帶囊氣管套管可直接接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸氣管切開氣管切開的適應(yīng)癥：1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。4.喉外傷、頜面咽喉部大手術(shù)后上呼吸道阻塞。5.呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。年濟(jì)南市傳染病醫(yī)院收治的135例乙腦，50例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機(jī)輔助治療。氣管插管13例：治愈拔管出院7例（住院7-12天，平均9.7天），帶管自動出院5例（住院2-30天），死亡1例（住院14天-嚴(yán)重感染）。直接氣管切開12例：治愈脫機(jī)出院3例（住院7-15天，平均12天），帶管自動出院8例（住院2-83天）。死亡1例（住院3天-脫管）。先氣管插管（4-20天，平均12.8天）再氣管切開25例：撤機(jī)出院12例（住院21-47天，平均34.5天），帶呼吸機(jī)出院13例（住院12-80天，平均47.5天）7．氣管導(dǎo)管套囊的壓力中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)（一）初始經(jīng)驗性（臨床診斷VAP24h內(nèi)）治療的原則呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風(fēng)，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術(shù)后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。氣管插管路徑與鼻竇炎防治降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)插管時應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測，備好急救藥和器械?？赡艿闹虏【蛇x藥物在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當(dāng)增加至25-30kcal/(kg.動力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實施VCB治療(1C)有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。與人工翻身相比，動力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)顯示其能降低ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時間及ICU留治時間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。理論上可作為預(yù)防VAP的一項措施。高熱的處理：使肛溫控制在38℃左右院感的控制--VAP的預(yù)防

VAP的定義：

VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。

一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施

1．呼吸機(jī)清潔與消毒；2．呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。因此，機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時應(yīng)及時更換。推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)3．濕化器類型對VAP發(fā)生的影響

◎加熱濕化器(heatedhumidifiers，HHs)

◎熱濕交換器—人工鼻(heatandmoistureexchangers，HMEs)：模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)4．HMEs的更換時間HMEs節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應(yīng)用。多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次。但2項RCT研究顯示，每5-7天更換HMEs與每天更換相比，在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及氣道阻力方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。推薦：使用HMEs時，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換(1B)5．細(xì)菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。缺點是可增加氣道阻力和無效腔。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)6．密閉式吸痰裝置及其更換頻率2項RCT研究表明，與24h更換相比，48h更換甚至不更換，對VAP的發(fā)病率無影響。推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機(jī)械通氣患者無須每日更換(1B)二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)2.聲門下分泌物引流持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引：不能保證充分引流，增加感染幾率。大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引均可明顯降低VAP的發(fā)病率；推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)3．氣管切開的時機(jī)目前對氣管切開的時機(jī)：早期---機(jī)械通氣8d以內(nèi)，

晚期---機(jī)械通氣13d以上。多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預(yù)后無明顯差別。

建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)4．動力床治療(kineticbedtherapy)相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。因此，改變患者體位，減少并發(fā)癥。與人工翻身相比，動力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)顯示其能降低ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時間及ICU留治時間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。動力床：可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。功能：連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B）5．抬高床頭--半坐臥位近期3項RCT研究的Meta分析結(jié)果提示，半坐臥位可降低VAP的發(fā)病率；因此對機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患保持半坐臥位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6．腸內(nèi)營養(yǎng)5項RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)

7．氣管導(dǎo)管套囊的壓力

Rello等對機(jī)械通氣患者進(jìn)行每4小時套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)8.控制外源性感染嚴(yán)格手衛(wèi)生、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)9．口腔衛(wèi)生人工氣道破壞了患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，因此嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對氣道的重要保護(hù)?？谇恍l(wèi)生護(hù)理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。多項RCT研究分別采用2％、％及％洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果的Meta分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)

三、藥物預(yù)防1．霧化吸入抗菌藥物理論上可作為預(yù)防VAP的一項措施。但綜合2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)2．靜脈使用抗菌藥物盡管有3項RCT研究表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。建議：機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防VAP。3．選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)

現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，對機(jī)械通氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)

4．益生菌益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。對機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B）5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍一項大型隊列研究顯示，呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨(dú)立危險因素。胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。無推薦意見四、集束化預(yù)防方案(ventilatorcarebundles，VCB)VCB主要包括以下4點：

(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；

(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。隨著研究的深入，可降低VAP發(fā)病率的新措施，包括：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入VCB中。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實施VCB治療(1C)其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765抗菌藥物的應(yīng)用臨床分離菌主要為需氧G-桿菌以及G+球菌VAP臨床分離菌特點

（一）初始經(jīng)驗性（臨床診斷VAP24h內(nèi)）治療的原則

1．給藥時機(jī)：多項臨床研究顯示，延遲給藥（臨床診斷VAP超過24h或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開始給藥)，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委?，VAP病死率仍會升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時間和住院天數(shù)延長。推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療(1C)2．抗菌藥物的選擇：個體化三因素。

⑴早發(fā)／晚發(fā)⑵細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料⑶是否MDR高危因素：90d內(nèi)曾使用抗菌藥物正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙住院時間5d以上居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦：VAP患者初始經(jīng)驗