中孕期產(chǎn)前超聲檢查

中孕期產(chǎn)前超聲檢查超聲檢查的作用廣泛，應(yīng)用范圍包括：診斷正?；虍惓Ｈ焉?；篩查和診斷胎兒畸形；判斷和了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況；輔助產(chǎn)前診斷，篩查染色體異常；診斷胎兒附屬物的異常；輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危；預(yù)測(cè)和診斷早產(chǎn)等。胎兒畸形的產(chǎn)前診斷包括各種技術(shù)，遺傳咨詢，醫(yī)學(xué)影像（超聲影像，核磁共振），生化免疫，細(xì)胞遺傳和分子遺傳學(xué)（羊水穿刺，臍血穿刺，產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢查等）超聲檢查是最常用的檢測(cè)方法，也是目前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最有效的方法產(chǎn)前超聲檢查是應(yīng)用超聲的物理特性，對(duì)胎兒及其附屬物進(jìn)行影像學(xué)檢查由于其對(duì)胎兒無創(chuàng)傷，無致畸作用，無疊加效應(yīng)，胎兒圖像清晰，診斷準(zhǔn)確，安全性高。胎兒畸形專指胎兒期胎兒各器官結(jié)構(gòu)存在的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，合并或不合并功能異常胎兒畸形的產(chǎn)前超聲聲像圖種類繁多，而且即使是同一畸形在不同的妊娠階段，其聲像圖也可能不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于很多出生缺陷的認(rèn)識(shí)仍有局限，可能存在一定的漏診或者誤診

超聲醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)是有限的，再加上儀器的局限性和胎兒、母體的方面影響因素，胎兒畸形檢出率不能達(dá)到100%。也不能對(duì)胎兒以后的發(fā)育做出預(yù)測(cè)，所以超聲診斷不能等同于臨床診斷美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（1993）：“不管使用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使讓最有名的專家進(jìn)行徹底的檢查，期望能夠?qū)⑺械奶夯尉鼙粰z測(cè)出是不現(xiàn)實(shí)也是不合情理的?！背暫Y查胎兒畸形敏感性為13.3%～82.4%，平均40.4%。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率：開放性脊柱裂為61%～95%；

胎兒唇腭裂為26.6%～92.5%；

單純腭裂為0～1.4%；

膈疝為60.0%左右；

房間隔缺損為0～5.0%；

室間隔缺損為0～66.0%；

法洛四聯(lián)征為14.0%～65.0%；

左心發(fā)育不良綜合征為28.0%～95.0%；

消化道畸形為9.2%～57.1%；

胎兒肢體畸形為22.9%～87.2%。有些出生缺陷沒有明顯的形態(tài)改變，不能夠“看”出來的超聲不能診斷的疾病：1.智力障礙2.聽力障礙3.視力障礙4.腦癱5.代謝性疾病、遺傳性疾病不伴有胎兒結(jié)構(gòu)異常。

超聲檢查內(nèi)容和書寫規(guī)范要因人而異，因地而異，因時(shí)而異，因目的要求而異。檢查醫(yī)師應(yīng)明確每一次超聲檢查的目的和內(nèi)容，嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，避免盲從和漏診，做到有章可循。對(duì)被檢查者應(yīng)有詳盡的知情說明或知情同意，讓被檢查者明確：此次超聲檢查：醫(yī)師能看什么，醫(yī)師不能看什么,多做解釋，增進(jìn)醫(yī)患之間的理解與溝通，從而減少不必要的誤會(huì)與糾紛對(duì)于胎兒畸形的檢測(cè)，應(yīng)有嚴(yán)格的時(shí)間性，不是所有孕周都進(jìn)行胎兒畸形檢查的。不能要求在孕早期診斷一些需在孕晚期才能出現(xiàn)的畸形，不能要求每次超聲檢查均能對(duì)所有胎兒畸形進(jìn)行排除性診斷，不能認(rèn)為所有產(chǎn)科超聲檢查都是一樣的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查屬此范疇。條件較差的基層醫(yī)院，對(duì)胎兒進(jìn)行粗略的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。⑦胎兒脊柱：脊柱矢狀切面觀察脊柱連續(xù)性，必要時(shí)做冠狀切面及橫切面掃查；左、右心室及左、右心房大小基本相等。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤和胎兒發(fā)育不良，胎盤不增大，血管阻力不下降。針對(duì)某一特殊要求或目的進(jìn)行詳細(xì)檢查。2、35歲以上的高齡孕婦；2、35歲以上的高齡孕婦；⑤胎兒心臟：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，對(duì)可疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）7、經(jīng)常性的維修和保養(yǎng)服務(wù)有限產(chǎn)前超聲檢查：主要用于急診超聲或床旁超聲，僅對(duì)臨床醫(yī)師要求了解的某一具體問題進(jìn)行檢查。有限產(chǎn)前超聲檢查：主要用于急診超聲或床旁超聲，僅對(duì)臨床醫(yī)師要求了解的某一具體問題進(jìn)行檢查。房間隔缺損為0～5.對(duì)被檢查者應(yīng)有詳盡的知情說明或知情同意，讓被檢查者明確：此次超聲檢查：醫(yī)師能看什么，醫(yī)師不能看什么,多做解釋，增進(jìn)醫(yī)患之間的理解與溝通，從而減少不必要的誤會(huì)與糾紛級(jí)別不同，目的不同，收費(fèi)也不同，檢查的解剖結(jié)構(gòu)不同，儀器不同，要求和內(nèi)容也不同。檢查層次不同，內(nèi)容不同，那么報(bào)告書寫也不同。一定要強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，什么原因未看到，均應(yīng)該按照每個(gè)級(jí)別的超聲檢查內(nèi)容要求作詳細(xì)記錄。有條件者應(yīng)留存相應(yīng)的圖片，以便下次復(fù)查比較。當(dāng)常規(guī)超聲檢查懷疑有異常，或胎兒畸形高危孕婦，均進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查。通過產(chǎn)前超聲檢查來減少胎兒畸形的漏診。產(chǎn)前超聲檢查由于檢查的胎兒結(jié)構(gòu)較多，幾乎對(duì)胎兒每一重要器官都要進(jìn)行檢查，檢查時(shí)間長(zhǎng)，且檢查費(fèi)用較大，對(duì)檢查儀器要求高，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)水平要求高。因此不是每個(gè)醫(yī)院、每個(gè)超聲醫(yī)師都能夠進(jìn)行這方面的檢查，也不可能對(duì)所有孕婦都進(jìn)行這種檢查。

胎兒異常產(chǎn)前超聲序貫化篩查：

孕11-13+6周初步篩查染色體異常超聲軟標(biāo)記檢查中孕期20-24周畸形篩查晚孕28-32周補(bǔ)漏篩查和生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)前超聲分類一.早孕期超聲檢查：（孕13w+6天以內(nèi)）1.早孕期普通超聲檢查2.孕11w——13w+6天NT超聲檢查二.中孕期超聲檢查1.一般產(chǎn)科超聲檢查（Ⅰ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）2.常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查（Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）3.系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）4.針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查（Ⅳ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）三.有限產(chǎn)前超聲檢查：主要用于急診超聲或床旁超聲，僅對(duì)臨床醫(yī)師要求了解的某一具體問題進(jìn)行檢查。產(chǎn)前超聲檢查對(duì)從事產(chǎn)前超聲檢查醫(yī)師的資質(zhì)、儀器設(shè)備提出要求。對(duì)各階段產(chǎn)前超聲檢查的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范。未取得產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)資格的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)可疑病例應(yīng)出具超聲報(bào)告，同時(shí)應(yīng)將可疑病例轉(zhuǎn)診至開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)人員要求一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以從事Ⅰ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查。從事Ⅱ級(jí)或以下產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。設(shè)備要求

開展一般產(chǎn)前超聲檢查（Ⅰ級(jí)）及常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅱ級(jí)）的超聲科（室）應(yīng)配備實(shí)時(shí)二維超聲診斷儀或彩色多普勒超聲診斷儀。具有完整的圖像記錄系統(tǒng)和圖文管理系統(tǒng)，供圖像分析和資料管理推薦使用的超聲儀器至少具有以下功能：

1、實(shí)時(shí)，灰階，2維超聲；

2、有經(jīng)腹部和陰道探頭；

3、可調(diào)節(jié)的聲能輸出及輸出顯示標(biāo)準(zhǔn)；

4、有凍結(jié)圖像和放大功能；

5、電子游標(biāo)；

6、可以打印或儲(chǔ)存圖像；

7、經(jīng)常性的維修和保養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)科超聲檢查四個(gè)層次第一、二個(gè)層次的產(chǎn)前超聲檢查的目的主要是觀察胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，不以檢測(cè)胎兒有無畸形為目的，但對(duì)產(chǎn)科臨床能提供一些有意義的診斷。第一個(gè)層次一般產(chǎn)科超聲檢查（Ⅰ級(jí)）條件較差的基層醫(yī)院，對(duì)胎兒進(jìn)行粗略的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。條件較好的醫(yī)院已進(jìn)行過系統(tǒng)超聲檢查的孕婦，僅進(jìn)行大致的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估的情況下所進(jìn)行的超聲檢查。檢查內(nèi)容僅要求進(jìn)行雙頂徑、股骨長(zhǎng)及腹圍的測(cè)量，判斷胎兒是否存活，胎盤位置及羊水情況等。這一層次的超聲檢查不是以檢測(cè)胎兒畸形為目的超聲檢查。第二個(gè)層次產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查（Ⅱ級(jí)）完成第一個(gè)層次的檢查內(nèi)容。對(duì)胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察，如顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)、四腔心切面、腹腔內(nèi)的肝、胃、腎等臟器的觀察，對(duì)胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行粗略的篩查。衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例》所規(guī)定于妊娠18-24周應(yīng)診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴(yán)重的腦膨出、嚴(yán)重的開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。。

第三個(gè)層次

系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅲ級(jí)）此種檢查要求較高，對(duì)超聲醫(yī)師、儀器設(shè)備、檢查所需的時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查時(shí)孕周大小均應(yīng)嚴(yán)格要求。不是所有超聲醫(yī)師、所有醫(yī)院都能進(jìn)行此種超聲檢查的，這種類型超聲檢查，應(yīng)在具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院、由取得產(chǎn)前超聲診斷資格的超聲醫(yī)師進(jìn)行，但并不排斥其他醫(yī)院進(jìn)行此種類型的超聲檢查。通過這種系統(tǒng)胎兒超聲檢查，提高胎兒畸形的檢出率，降低嚴(yán)重缺陷胎兒出生，提高我國(guó)人口素質(zhì)。這種檢查使用的儀器要求分辨力高，圖像清晰，最好用高檔彩超檢查系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（一）適應(yīng)癥

1、所有孕婦，包括低危和高危孕婦，尤其適應(yīng)于高危孕婦產(chǎn)前超聲檢查。

2、35歲以上的高齡孕婦；

3、生育過染色體異常兒的孕婦；

4、夫婦一方有染色體平衡易位者；

5、生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒或其他畸形胎兒者；

6、性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者；

7、夫妻雙方有先天性代謝疾病，或有此類疾病生育史的孕婦；

8、在妊娠早期接受較大劑量化學(xué)毒劑、輻射或嚴(yán)重病毒感染的孕婦；

9、有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦；

10、原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形和有新生兒死亡史的孕婦；

11、本次妊娠羊水過多，疑有畸胎的孕婦。孕20～24周胎兒系統(tǒng)性超聲篩查中孕期系統(tǒng)超聲篩查包括

(1)胎兒數(shù)目；

(2)胎方位；

(3)胎心率；

(4)胎兒生物學(xué)測(cè)量：①雙頂徑；②頭圍；③小腦橫徑；④股骨長(zhǎng)度；⑤腹圍2、35歲以上的高齡孕婦；大腦中動(dòng)脈血流的多普勒測(cè)定通常用于評(píng)價(jià)可疑生長(zhǎng)受限胎兒的宮內(nèi)狀況，大腦中動(dòng)脈峰值流速(PSV)用于評(píng)價(jià)胎兒貧血，測(cè)值超過1.5、生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒或其他畸形胎兒者；一般產(chǎn)科超聲檢查（Ⅰ級(jí)）①胎盤及臍帶：胎盤位置、厚度、胎盤成熟度、臍帶血管數(shù)目；條件較差的基層醫(yī)院，對(duì)胎兒進(jìn)行粗略的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查屬此范疇。開放性脊柱裂為61%～95%；晚孕28-32周補(bǔ)漏篩查和生長(zhǎng)發(fā)育超聲檢查內(nèi)容和書寫規(guī)范要因人而異，因地而異，因時(shí)而異，因目的要求而異。第一、二個(gè)層次的產(chǎn)前超聲檢查的目的主要是觀察胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）有條件者應(yīng)留存相應(yīng)的圖片，以便下次復(fù)查比較。超聲檢查是最常用的檢測(cè)方法，也是目前篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最有效的方法有限產(chǎn)前超聲檢查：主要用于急診超聲或床旁超聲，僅對(duì)臨床醫(yī)師要求了解的某一具體問題進(jìn)行檢查。(5)胎兒解剖結(jié)構(gòu)：①胎兒頭顱：顱骨強(qiáng)回聲環(huán)、大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池；②胎兒顏面部：上唇連續(xù)性；③胎兒頸部：有無包塊、皮膚水腫；④胎兒胸部：雙肺、心臟位置；⑤胎兒心臟：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，對(duì)可疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；⑥胎兒腹部：腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口；⑦胎兒脊柱：脊柱矢狀切面觀察脊柱連續(xù)性，必要時(shí)做冠狀切面及橫切面掃查；⑧胎兒四肢長(zhǎng)骨(6)胎兒附屬物：①胎盤及臍帶：胎盤位置、厚度、胎盤成熟度、臍帶血管數(shù)目；②羊水量：用羊水最大深度或羊水指數(shù)評(píng)估羊水量；

(7)孕婦子宮：宮頸內(nèi)口，子宮肌瘤等情況。胎兒心臟：1.胎兒心臟面積占胸腔面積的1／3。2.右心室最靠近前胸壁。3.左心房離脊柱及降主動(dòng)脈最近。4.右心室內(nèi)有調(diào)節(jié)束。5.三尖瓣靠心尖較近。6.左、右心室及左、右心房大小基本相等。7.左室后壁與室間隔厚度相等。8.卵圓孔壁的撲動(dòng)在左心房?jī)?nèi)。9.室間隔完整。10.室間隔∶房間隔=2∶111.軸間長(zhǎng)度12心包腔內(nèi)無積液腹圍切面：胎兒腹部最大橫切面。該切面顯示腹部呈圓形或橢圓形（受壓時(shí)），脊柱為橫切面，胎胃及肝內(nèi)門靜脈1/

3段同時(shí)顯示。超聲檢查（Ⅳ級(jí)）（包括胎兒超聲心動(dòng)圖檢查），此針對(duì)性種檢查通常要在前三種檢查的基礎(chǔ)上才能開展。針對(duì)某一特殊要求或目的進(jìn)行詳細(xì)檢查。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查屬此范疇。輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危(一)生物物理評(píng)分超聲可以通過生物物理監(jiān)測(cè)(BPP)評(píng)價(jià)胎兒在宮內(nèi)的狀況，包括：胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、胎動(dòng)、羊水量和胎兒反應(yīng)性(胎心監(jiān)護(hù))。BPP評(píng)分與圍產(chǎn)兒患病率間存在明顯的線性負(fù)相關(guān)。輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危(二)超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)母體子宮動(dòng)脈、胎兒臍動(dòng)靜脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管等血流的超聲檢測(cè)結(jié)果，有助于判斷胎兒宮內(nèi)狀況。子宮動(dòng)脈多普勒波形出現(xiàn)切跡或阻力指數(shù)升高可能提示妊娠并發(fā)癥，如胎兒生長(zhǎng)受限和子癇前期等。臍動(dòng)脈多普勒波形反映胎盤血供狀況，隨孕周增加、臍動(dòng)脈舒張末期血流增加、舒張末期血流的缺失或反向，均提示胎兒宮內(nèi)缺氧。輔助判斷胎兒宮內(nèi)安危大腦中動(dòng)脈血流的多普勒測(cè)定通常用于評(píng)價(jià)可疑生長(zhǎng)受限胎兒的宮內(nèi)狀況，大腦中動(dòng)脈峰值流速(PSV)用于評(píng)價(jià)胎兒貧血，測(cè)值超過1.5倍中位數(shù)時(shí)，提示胎兒貧血。早孕期靜脈導(dǎo)管心房收縮期反向血流與胎兒非整倍體疾病和心臟畸形有關(guān)，中、晚孕期靜脈導(dǎo)管波形異常往往提示胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫。超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)主要用于有妊娠合并癥或并發(fā)癥的高危孕婦胎兒的監(jiān)測(cè)。大腦中動(dòng)脈血流的多普勒測(cè)定通常用于評(píng)價(jià)可疑生長(zhǎng)受限胎兒的宮內(nèi)狀況，大腦中動(dòng)脈峰值流速(PSV)用于評(píng)價(jià)胎兒貧血，測(cè)值超過1.對(duì)被檢查者應(yīng)有詳盡的知情說明或知情同意，讓被檢查者明確：此次超聲檢查：醫(yī)師能看什么，醫(yī)師不能看什么,多做解釋，增進(jìn)醫(yī)患之間的理解與