從循證醫(yī)學(xué)看我國(guó)腦外傷診治的發(fā)展2013-3-25

上海神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心(zhōngxīn)復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院神經(jīng)外科周良輔從循證醫(yī)學(xué)看我國(guó)腦外傷診治(zhěnzhì)的發(fā)展共六十三頁(yè)無(wú)古無(wú)今－－莊子(zhuāngzi)(369-286BC)Whatispastisprologue(溫故知新)－－莎士比亞(1611)共六十三頁(yè)歷史背景遠(yuǎn)古(yuǎngǔ)期（BC7000-3000）中國(guó)(zhōnɡɡuó)南美洲共六十三頁(yè)Hippocrates(460-370BC)華佗(huàtuó)(2AD)共六十三頁(yè)1952年前普外科醫(yī)生、精神科醫(yī)生兼做腦脊髓手術(shù)沈克非：中山醫(yī)院外科主任做上海第一例腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、膿腫自制淀粉明膠海綿(hǎimián)（史玉泉、陳化東、盛志勇、沈克非.中華醫(yī)學(xué)1951）粟宗華關(guān)頌韜張同和沈克非史玉泉共六十三頁(yè)1952中國(guó)(zhōnɡɡuó)神經(jīng)外科誕生：天津、上海腦外傷學(xué)習(xí)班史玉泉(yùquán)朱楨卿趙以成共六十三頁(yè)1950’~1970’沈陽(yáng)、北京(běijīnɡ)等地相繼成立神經(jīng)外科段國(guó)升涂通今王忠誠(chéng)(zhōngchéng)薛慶澄共六十三頁(yè)國(guó)內(nèi)外環(huán)境(huánjìng)（1950~1976）百年內(nèi)戰(zhàn)、8年抗戰(zhàn)、建國(guó)初期閉關(guān)自守、連年政治運(yùn)動(dòng)、大躍進(jìn)、3年自然災(zāi)害(zìránzāihài)、10年文革等天災(zāi)人禍?zhǔn)谷珖?guó)百?gòu)U待興不僅不可能，全國(guó)經(jīng)濟(jì)幾崩潰共六十三頁(yè)現(xiàn)代(xiàndài)神經(jīng)外科(1978前)蘇聯(lián)專(zhuān)家(zhuānjiā)培訓(xùn)抗美援朝共六十三頁(yè)現(xiàn)代(xiàndài)神經(jīng)外科蘇聯(lián)專(zhuān)家在滬演示(yǎnshì)手術(shù)：5死1活共六十三頁(yè)現(xiàn)代(xiàndài)神經(jīng)外科艱苦奮斗(jiānkǔfèndòu)，白手起家趙以成的神檢工具史玉泉自制反射記錄儀共六十三頁(yè)現(xiàn)代(xiàndài)神經(jīng)外科(1978前)自制明膠(mínɡjiāo)海綿(1955)自制ICP監(jiān)測(cè)儀(1976)共六十三頁(yè)目前(mùqián)我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)醫(yī)院床位 516萬(wàn)張（2.1

/千人）醫(yī)生(yīshēng)

246.6萬(wàn)人（1.82人/千人）護(hù)士 224.4萬(wàn)人（1.66人/千人）神外醫(yī)生1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan)床醫(yī)生護(hù)士（衛(wèi)生部，2011）萬(wàn)(人,床)共六十三頁(yè)腦外傷發(fā)生率Country100,000Sweden546Germany430Australia322Italy250U.S.A180-250France17.3China50-100（107.1，OAI2002）共六十三頁(yè)致傷(zhìshānɡ)譜HuJetalTrauma2008致傷(zhìshānɡ)地共六十三頁(yè)腦外傷年齡(niánlíng)、職業(yè)HuJetalTrauma2008X2＝217.77，P<0.001共六十三頁(yè)原發(fā)~繼發(fā)傷繼發(fā)傷原發(fā)傷物理(wùlǐ)性血管性并非所有神經(jīng)(shénjīng)損傷發(fā)生在外傷時(shí)！共六十三頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)呼救和運(yùn)輸工具HuJetalTrauma2008共六十三頁(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)目的地HuJetalTrauma2008共六十三頁(yè)院前搶救(qiǎngjiù)搶救(qiǎngjiù)網(wǎng)絡(luò)上海1530急救ABCHelicopterplatforminHSHEmergencybuildinginHSH共六十三頁(yè)入院(rùyuàn)搶救綠色通道監(jiān)測(cè)(jiāncè)共六十三頁(yè)入院(rùyuàn)搶救急救ABC和Lund“理論”

(cpp≥50)收縮壓90-100（TBI），>120（復(fù)TBI）HB7-10（單TBI），>10（復(fù)TBI）管壁水衡假設(shè)：血管(xuèguǎn)內(nèi)和組織間隙的靜水壓和膠體滲透壓決定水的轉(zhuǎn)移共六十三頁(yè)急性腦外傷監(jiān)測(cè)方法(fāngfǎ)選擇常見(jiàn)病損常用監(jiān)測(cè)或檢查方法可加方法血腫/挫傷/SAH臨床檢查影像學(xué)ICP監(jiān)測(cè)凝血病生物標(biāo)志物pCT（評(píng)估缺血，血腫擴(kuò)大）DAI臨床檢查影像學(xué)生物標(biāo)志物DWI，DTIICP↑臨床檢查ICP監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)腦缺血缺氧臨床檢查PBtO2pCTPET/CT微滲析腦腫脹臨床檢查影像學(xué)持續(xù)CBF監(jiān)測(cè)共六十三頁(yè)NICUICP,監(jiān)測(cè)指證：GCS≤8，SBP<90，CT(中線(zhōngxiàn)移位，底池受壓)巴昏迷，過(guò)度通氣PBtO2,EEG,CBF,Microdialysis

正常ICP者應(yīng)避免過(guò)度通氣

ICP≥15-20mmHg：查氣道，導(dǎo)尿，抬頭(15-30°)，脫水(血漿滲透壓≤300-310mOSm)，間斷通氣(PaCO225-35mmHg)3.ICP≥20-25mmHg：上述(shàngshù)無(wú)效時(shí)復(fù)CT、巴比妥(?)、亞低溫(?)、開(kāi)顱減壓共六十三頁(yè)影像學(xué)CT,pCT,CereTom國(guó)內(nèi)CT數(shù)量(shùliàng)共六十三頁(yè)影像學(xué)MRI(DTI,DWI,BOLD,SW)用于亞急性、慢性期OwnnameacousticstimulationAcousticneuronetwork:Temporallobe,PCC,precuneus,frontallobeMCSVSNormalvolunteer共六十三頁(yè)輕度異常不必處理：RBC8~10g/dl，PCT50~100萬(wàn)（正常>150）PT/INR輕度異常不會(huì)出血（干擾因素：試劑、設(shè)備、技術(shù)），應(yīng)同時(shí)查PT/INR和PPT。且與VII因子缺乏無(wú)關(guān)。它主要評(píng)估外源性凝血鏈的起始部。PT/INR↑伴PTT↓，反映VIII因子↑（促凝血危險(xiǎn)(wēixiǎn)因子），故應(yīng)同時(shí)查PT/INR和PTT，在決定輸FFP前。TBI伴有凝血功能障礙處理(chǔlǐ)原則MalevosyanK等JNS2011,114(1):3WestK等JNS2011,114(1):9共六十三頁(yè)TBI伴有出血傾向及處理(chǔlǐ)原則老年人和用抗凝藥人凝血因子異常①凝血因子Ⅺ缺陷癥常染色體隱性遺傳性出血，無(wú)自發(fā)出血，常與創(chuàng)傷和術(shù)后出血有關(guān)?；?yàn)：APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)Ⅺ↓②VII因子↓，VIII↓③INR>1.5（常值0.8-1.2），PTT>50秒處理(chǔlǐ)：重組VII因子，XI因子；FFP，抗纖溶劑縮短手術(shù)干預(yù)時(shí)間降低患者死亡率共六十三頁(yè)外科手術(shù)有章可循手術(shù)指征CT中線移位>5mm和/或基底池受壓不管病人的

GCS如何，當(dāng)硬膜外血腫>30ml，或急性硬膜下血腫厚度>10mm或腦實(shí)質(zhì)損傷>50mm3伴中線移位>5mm都建議清除GCS＜8，當(dāng)額葉或顳葉挫裂傷>20mm3伴有基底池受壓或中線移位>5mm急性硬膜下血腫厚度<10mm，中線移位<5mm，昏迷進(jìn)行性加重和/或瞳孔不等大或固定散大和/或ICP>20mmHg大面積腦實(shí)質(zhì)病變伴進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)惡化，頑固高顱壓經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或CT占位效應(yīng)明確共六十三頁(yè)T型或大冠狀切口或改良翼點(diǎn)切口的擴(kuò)大要緩慢的、控制的打開(kāi)硬腦膜：降低顱內(nèi)外壓力差，減少術(shù)中突發(fā)(tūfā)腦膨出硬膜懸吊“+”剪開(kāi)硬腦膜減壓外科(wàikē)技術(shù)受到重視側(cè)臥更好！共六十三頁(yè)大骨瓣減壓(jiǎnyā)正在進(jìn)行的兩個(gè)前瞻性研究提供關(guān)于去骨瓣減壓對(duì)TBI病人預(yù)后的重要信息歐洲(ōuzhōu)：RESCUEicp(RandomisedEvaluationofSurgeryinCraniectomyforUncontrollableElevationofIntracranialPressure)澳大利亞：DECRA(DecompressiveCraniectomy)無(wú)效(ICP↓植物↑死亡不變)，有爭(zhēng)議爭(zhēng)議手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題手術(shù)中常規(guī)去骨瓣的問(wèn)題

減壓范圍的大小的問(wèn)題（15X15cm2）共六十三頁(yè)DECRA的評(píng)價(jià)(píngjià)DECRA：大骨瓣減壓顯著(xiǎnzhù)ICP↓縮短ICU時(shí)間，不降死亡和不良預(yù)后重查DECRA資料，未見(jiàn)增加不良預(yù)后證據(jù)。未設(shè)手術(shù)ICP上限在各種降ICP措施失效時(shí)，大骨瓣減壓仍可用，仍有功能恢復(fù)可能。SahuquilloJ，2013共六十三頁(yè)大骨瓣減壓(jiǎnyā)（系統(tǒng)復(fù)習(xí)）20研究479病人（1995.1~2010.12），大多為非RCTICP迅速下降(xiàjiàng)，維持24~48h，伴CPP↑ 8~20%病人ICP未降到目標(biāo)，預(yù)后不良上述復(fù)習(xí)僅比較ICP和CPP，無(wú)法判斷預(yù)后。鑒于原始文獻(xiàn)為非RCT，且異質(zhì)大（高顱壓標(biāo)準(zhǔn)、選擇病人、測(cè)壓方法等）。須進(jìn)一步研究證實(shí)———Bor-Seng-ShnE等（JNS2012）共六十三頁(yè)防止(fángzhǐ)減壓術(shù)后粘連回顧性研究62例，2007~2011包括外傷(wàishāng)、中風(fēng)、蛛血。單側(cè)56，余為雙側(cè)應(yīng)用可吸收明膠海綿利于以后顱骨修補(bǔ)，可防腦與帽狀鍵膜、顳肌等粘連OladunjoyeAO，2013共六十三頁(yè)ICP監(jiān)測(cè)(jiāncè)必要嗎？重度腦外傷用ICP監(jiān)測(cè)(jiāncè)與僅用CT和臨床觀察無(wú)差別（生存、神經(jīng)和認(rèn)知功能）———ChesnutR等（NEJM，2012）在癱瘓、用鎮(zhèn)靜劑者ICP監(jiān)測(cè)仍有用———RopperA（主編評(píng)語(yǔ)）無(wú)ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，可用CT和臨床觀察；有ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，加CT和臨床觀察更好。（華山）共六十三頁(yè)值班(zhíbān)醫(yī)生共六十三頁(yè)神經(jīng)外科醫(yī)生(yīshēng)與交通傷美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)（04-06）交通傷，年均死亡(sǐwáng)（10萬(wàn)）226，醫(yī)生274/10萬(wàn)未調(diào)整分析，每10萬(wàn)人口1名神外，可減少1.90死亡（P<0.001），多變量調(diào)整分析，每10萬(wàn)1名神外，可減少1.01死亡（P<0.001），1名全科醫(yī)生，死亡減少僅0.03（P=0.007）DesaiA等2012共六十三頁(yè)出院(chūyuàn)費(fèi)用(fèiyong)HuJetalTrauma2008共六十三頁(yè)再教育(jiàoyù)神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)(péiyǎng)和檢查再教育共六十三頁(yè)學(xué)術(shù)交流WHO神經(jīng)科學(xué)培訓(xùn)中心（上海、北京(běijīnɡ)）國(guó)際交流SirGrahamTeasdalevisitedHuashanHospital共六十三頁(yè)指南可以(kěyǐ)改善TBI病人的預(yù)后指南只是框架，需結(jié)合每個(gè)病人具體情況和醫(yī)生醫(yī)院的情況進(jìn)行個(gè)體化治療–Elf,CriticalCareMedicine,2004?Decreasingmortality,increasingfavorableoutcomes–Palmer,JTrauma,2001?FollowingAANS“Guidelines”ledtoimprovedoutcomesTBI指南(zhǐnán)共六十三頁(yè)主題LevelILevelIILevelIII血壓與氧合-√√高滲性治療-√√預(yù)防性低溫--√感染預(yù)防-√√深靜脈血栓預(yù)防--√ICP監(jiān)測(cè)指征-√√ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)ICP閾值-√√CPP閾值-√√腦氧監(jiān)測(cè)及其閾值--√麻醉劑，鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑-√營(yíng)養(yǎng)-√癲癇預(yù)防△

-√過(guò)度通氣△-√√類(lèi)固醇△√--2007年顱腦(lúnǎo)損傷治療指南(2012日本(rìběn)腦外傷指南2006年第二版英譯)共六十三頁(yè)早期(zǎoqī)亞低溫NEnglJMed2001,344:556（亞低溫對(duì)急性TBI無(wú)效）LancetNeurol2011,10:131（重TBI早期亞低溫）JNS2012,117:714（早期亞低溫對(duì)血腫開(kāi)顱者有效） 上兩研究比較亞低溫與非亞低溫TBI，均未見(jiàn)亞低溫有效。事后(shìhòu)對(duì)二研究亞組分析，發(fā)現(xiàn)血腫開(kāi)顱在1.5h內(nèi)達(dá)35℃并維持48h者比1.5h內(nèi)未達(dá)35℃者不良預(yù)后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009） Posthoc分析！CliftonGL等共六十三頁(yè)止血藥應(yīng)用(yìngyòng)系統(tǒng)(xìtǒng)復(fù)習(xí)：RCT2010-6以前 氨甲環(huán)酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人結(jié)果：TXA減少死亡風(fēng)險(xiǎn)10%（RR，0.9,95%CI0.85~0.97，P=0.0035），早期（≤3h）比后期給藥更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因資料不全未分析RobertsI，2012共六十三頁(yè)醫(yī)改低水平廣覆蓋共六十三頁(yè)結(jié)論(jiélùn)和展望腦外傷診治已取得較大進(jìn)步：急救網(wǎng)絡(luò)；專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)(péiyǎng)和再教育；團(tuán)隊(duì)共六十三頁(yè)臨床流行病學(xué)調(diào)查 地區(qū)(dìqū)，全國(guó)；醫(yī)院，人口；數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)論(jiélùn)和展望共六十三頁(yè)差別存在，待縮?。旱赜?，城鄉(xiāng)經(jīng)費(fèi)投入↑：有效(yǒuxiào)應(yīng)用？結(jié)論(jiélùn)和展望共六十三頁(yè)外傷指南:重要性，個(gè)體化處理，國(guó)產(chǎn)法律法規(guī)：院前搶救，院間分工合作(fēngōnghézuò)治療與康復(fù)結(jié)論(jiélùn)和展望共六十三頁(yè)轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)醫(yī)學(xué)：從基礎(chǔ)→臨床結(jié)論(jiélùn)和展望SaatmanKetalJNeurotrauma2008共六十三頁(yè)結(jié)論(jiélùn)和展望轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)醫(yī)學(xué)：從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)→臨床醫(yī)學(xué)，從經(jīng)驗(yàn)→循證共六十三頁(yè)低質(zhì)量臨床試驗(yàn)的危害性浪費(fèi)資源：全年醫(yī)學(xué)研究1000億英鎊，85%浪費(fèi)*。中國(guó)：7000億/2010?誤導(dǎo)醫(yī)療行為誤導(dǎo)轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)醫(yī)學(xué)誤導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策威脅公共健康：生命安全*ChalmersI等2010

?人民日?qǐng)?bào)(rénmínrìbào)共六十三頁(yè)我國(guó)顱腦(lúnǎo)外傷研究現(xiàn)狀絕大多數(shù)是回顧性、病例(bìnglì)報(bào)告（對(duì)照或無(wú)對(duì)照）隨機(jī)對(duì)照研