《全科醫(yī)學(xué)概論》課件-以社區(qū)為范圍的健康照顧

全科醫(yī)學(xué)概論第四章以社區(qū)為范圍的健康照顧65歲以上的老人數(shù)量預(yù)計在25年內(nèi)會增加一倍以上；43%的老人被社會隔離，這與抑郁、疾病密切相關(guān)。。。引言美國西雅圖的一個組織，將養(yǎng)老院和幼兒園開在了一起，兩者碰撞出了奇妙的化學(xué)反應(yīng)！引言中心每個星期向孩子們開放五天。孩子們可以選擇全日制、半日制或每周兩/三天。孩子們走進(jìn)養(yǎng)老院后，給老人們的生活帶來了翻天覆地的變化，這一個個小天使，為他們枯燥、孤獨的晚年生活帶去了新的樂趣。引言孩子們在“社區(qū)”里，會跟老人們一起吃飯，玩鬧，還會一起做活動，比如：唱歌、跳舞、畫畫、做飯、做游戲……引言布里格斯是當(dāng)?shù)厝?，她說：“孩子們進(jìn)入養(yǎng)老院前，感覺老人們只有半條命，有的老人就是吃了睡、睡了吃，毫無生機(jī)可言，這是一個讓人沮喪的場景；當(dāng)孩子們走進(jìn)養(yǎng)老院，開始跟老人一起唱歌、畫畫或給流浪漢做三明治，又或者進(jìn)行其他活動時，老人們活了過來、神采飛揚”。引言老爺爺老奶奶將無私的愛，全都傾注到了這些可愛的孩子們身上。他們組成了一個快樂的大家庭，其樂融融，看著他們一起玩耍的畫面，心里暖暖的……引言一個叫馬科斯的小男孩，遇到了一位叫約翰的老人。約翰不斷地問這個孩子：你叫什么名字？上了歲數(shù)的他，耳朵不是特別地靈，記憶力也衰退了：What'syourname？Max.Mack?Max.Oh,Matt?No,Max.Match?Max.約翰一直重復(fù)確認(rèn)小男孩的名字，而每當(dāng)老人說錯的時候，馬科斯都沒有生氣，只是一遍遍地糾正老人的錯誤，耐心地告訴他，自己叫“馬科斯”。其實，約翰詢問的次數(shù)比紀(jì)錄片里的還要多，但是每次小男孩，都能耐心地，一遍一遍地重復(fù)自己的名字。

引言他們雖然相差幾十歲，卻是最親近的朋友。他們雖然沒有血緣關(guān)系，卻是最親密的家人。引言孩子們每天放學(xué)回家的時候，老人們就像送別自己的孫子孫女似的，眼里滿是慈愛，揮著手，依依不舍地告別。引言在這里，世界仿佛回到了最純真，最美好的樣子。引言/x/page/g3037z3nl6q.html2008年某社區(qū)的健康檔案分析發(fā)現(xiàn)下列5個問題：①60歲以上人口達(dá)15%，在有老年人的家庭中空巢家庭占30%；②家庭病床按人口計算只有2‰，而社區(qū)中有15%的家庭反映需要家庭病床；③居民衛(wèi)生知識較為貧乏；④慢性病人急性期后在家中只有20%得到康復(fù)指導(dǎo)；⑤母乳喂養(yǎng)率不到10%。引言這些都是應(yīng)用流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查的意義和作用！社區(qū)定義

Definitionofcommunity1881年德國社會學(xué)家騰尼斯首次提出定義社區(qū)“是以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合”。定義我國著名社會學(xué)家費孝通定義：社區(qū)是若干社會群體(家庭、氏族)或社會組織(機(jī)關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里所形成的一個生活上相關(guān)聯(lián)的大集體。定義當(dāng)前我國社區(qū)健康照顧的瓶頸

瓶頸缺乏高品質(zhì)的家庭／全科醫(yī)生服務(wù)的真誠態(tài)度不夠缺乏廉價有效的藥物社區(qū)衛(wèi)生診斷定義

社區(qū)衛(wèi)生診斷：以流行病學(xué)的研究方法為基礎(chǔ)，通過社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，科學(xué)、客觀、系統(tǒng)、全面的分析社區(qū)衛(wèi)生狀況、社區(qū)人群的健康狀況和社區(qū)衛(wèi)生資源，找出社區(qū)存在的主要健康問題，及其影響因素，確定優(yōu)先解決問題的時序。定義（二）社區(qū)衛(wèi)生診斷的目的發(fā)現(xiàn)社區(qū)主要的健康問題，確定社區(qū)需優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題；分析造成社區(qū)健康問題的主要原因，評價、解決；為制訂社區(qū)衛(wèi)生計劃提供必要的參考資料；為社區(qū)綜合防治效果的評價提供基本數(shù)據(jù)。目的舉例子調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上人群高血壓患病率X%，影響就診的主要因素為xxx，如何解決？（三）社區(qū)衛(wèi)生診斷與臨床診斷的區(qū)別區(qū)別（三）社區(qū)診斷與臨床診斷比較社區(qū)診斷臨床診斷診斷對象社區(qū)群體單個居民診斷問題社區(qū)人群主要健康問題個體的癥狀和體征診斷方法綜合資料，運用社會學(xué)、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等方法調(diào)查分析依據(jù)病史、體格檢查、醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行臨床推理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問題，找出原因，制定社區(qū)干預(yù)計劃確定病名，找出病因，開處方，確定診療方案案例某城市社區(qū)人口6.9萬，其中60歲以上的老年人占總?cè)丝?9%，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源豐富，有兩家三甲醫(yī)院?，F(xiàn)有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，前身為一級醫(yī)院，病床40張。社區(qū)醫(yī)院為提高效益，建立骨傷特色?？?，聘請三甲醫(yī)院退休老專家，但病床使用率不足50%，社區(qū)各項工作處于全區(qū)倒數(shù)第二。為了改變現(xiàn)狀，開展了社區(qū)診斷，診斷結(jié)果如下：人群特征：老齡化社區(qū)經(jīng)濟(jì)特征：在本市屬于中低收入人群人群健康狀況及疾病狀況：主要疾病患病率為：高血壓23%、冠心病17%、糖尿病11%、腦卒中8%，肥胖和超重者明顯高于其他社區(qū)。案例根據(jù)這個診斷，作出以下調(diào)整：加強(qiáng)健康教育慢性病綜合防治和老年保健。具體措施：1入戶調(diào)查，建立健康檔案2開展大型講座，形式多樣的健康促進(jìn)3人盯人的健康管理4加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)理念和技能培訓(xùn)5把40張床位改成臨終關(guān)懷病房案例三年來，病房運作良好，病床使用率100~115%，高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)82.5%非常受社區(qū)居民歡迎。成為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的典型。案例二、社區(qū)衛(wèi)生診斷的步驟1.確定目的2.信息收集3.信息分析（統(tǒng)計學(xué)）4.診斷、報告步驟原則：普遍性、嚴(yán)重性、緊迫性、可干預(yù)性、效益性

資料來源收集資料資料匯總、數(shù)據(jù)清理、統(tǒng)計分析、綜合歸納分析資料確定主要問題確定優(yōu)先解決問題撰寫社區(qū)診斷報告（1）引起大量死亡的疾病或死亡順位中的前幾位；（2）潛在壽命損失的主要原因和疾??；（3）本社區(qū)發(fā)病死亡情況嚴(yán)重于全國平均水平的疾?。唬?）與這些疾病和死亡相關(guān)的主要危險因素。舉例：北京豐臺方莊社區(qū)生活方式疾病社區(qū)診斷.中國全科醫(yī)學(xué),2005;8(14):1123-26.舉個例子遵義醫(yī)科大學(xué)訂單定向生—土家族舉個例子全鎮(zhèn)60歲以上老年人的高血壓患病率；影響血壓管理的因素；怎么樣去制定完善的解決措施。三、社區(qū)衛(wèi)生診斷的資料收集來源：原始、真實、可靠，代表性。1.現(xiàn)成資料：報表、記錄、既往研究。2.非現(xiàn)成資料：專題調(diào)查，走訪或自填問卷（獲得方法）。收集社會環(huán)境因素對社區(qū)健康的影響

1.人口學(xué)資料2.社區(qū)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)狀況3.社區(qū)背景資料4.人群健康狀況5.居民生活方式6.衛(wèi)生服務(wù)情況資料的種類社區(qū)的社會文化思想意識風(fēng)俗習(xí)慣道德法律宗教文化教育社區(qū)背景社區(qū)文化背景

決定著人群的健康信念決定著人群的就醫(yī)行為和對健康維護(hù)的態(tài)度影響群體的生活行為方式和自我保健影響人體健康的主要因素不良生活方式

Unhealthylifestyle吸煙酗酒飲食不當(dāng)缺乏體育鍛煉藥物濫用………………影響人體健康的主要因素（一）社區(qū)干預(yù)的設(shè)計目標(biāo)人群時間進(jìn)度策略和原則（有效、易于接受、可覆蓋較大人群、成本-效益、可持續(xù)發(fā)展）資源的組織和利用（人力、物力、財力）質(zhì)量控制方法（發(fā)現(xiàn)問題、解決問題）結(jié)果評估社區(qū)干預(yù)的步驟社區(qū)干預(yù)充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，有組織、有計劃的開展一系列活動，針對不同的目標(biāo)人群，開展疾病的防治和健康促進(jìn)活動。通過改變?nèi)藗兊男袨楹蜕罘绞?，降低危險因子水平，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預(yù)實施與評價培訓(xùn)宣傳過程評價效果評價（五）以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療（COPC）產(chǎn)生于20世紀(jì)30年代，以色列Dr．SidneyL．Kark提出，是在以色列屯墾區(qū)多年實踐經(jīng)驗的總結(jié)并推薦的基層醫(yī)療模式。健康問題與社區(qū)的生物性、文化性、社會性特征密切相關(guān)，沒有理由把初級保健局限于個體疾病的治療，應(yīng)該把服務(wù)的范圍從單一的臨床治療擴(kuò)大到社區(qū)，以流行病學(xué)的觀點提供完整的照顧。COPCCOPC定義

社區(qū)導(dǎo)向的基層醫(yī)療(Community-orientedprimarycare,COPC)是指將個人為單位、治療為目的基層醫(yī)療與社區(qū)為單位、重視預(yù)防保健的社區(qū)醫(yī)療兩者有機(jī)結(jié)合的基層工作。即在基層醫(yī)療中，重視社區(qū)、環(huán)境、行為等因素與個人健康的關(guān)系，把服務(wù)的范圍由狹小的臨床醫(yī)療擴(kuò)大到流行病和社區(qū)的觀點來提供照顧。COPCCOPC基本特征將社區(qū)醫(yī)學(xué)的理論和方法與臨床技術(shù)相合。通過社區(qū)診斷確定社區(qū)健康問題以及影響因素。設(shè)計可行的解決方案?；鶎俞t(yī)療提供協(xié)調(diào)者的角色，運用社區(qū)資源實施社區(qū)健康項目并予以評價。所發(fā)展的項目為社區(qū)全體居民的健康負(fù)責(zé)。保證醫(yī)療保健服務(wù)的可及性和連續(xù)性。基本特征COPC的要素

一個基層醫(yī)療單位（如鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或街道醫(yī)院）；一個特定的人群（社區(qū)）；一個確定及解決社區(qū)主要健康問題的實施過程。要素（四）COPC的實施過程ImplementationprocessofCOPC確定社區(qū)和社區(qū)人群以及基層單位進(jìn)行社區(qū)診斷，確定優(yōu)先問題。制定社區(qū)衛(wèi)生計劃實施干預(yù)計劃評價▲Definingand

characterizingthecommunity▲Conductingacommunitydiagnosis▲Developingandimplementinganintervention▲Evaluation（六）COPC分級

LevelsofCOPC

0級：以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，只對就診者提供非連續(xù)性的醫(yī)療，沒有社區(qū)的概念，不關(guān)注社區(qū)的健康問題。1級：對所在社區(qū)的健康資料有所了解，缺乏第一手資料，以醫(yī)生的主觀印象推斷解決健康問題的方案。2級：對所在社區(qū)的健康問題有一定了解，有間接的二手資料，有計劃和評價的能力。3級：通過社區(qū)調(diào)查或社區(qū)健康檔案資料掌握90％以上居民的健康狀況，針對健康問題采取解決方案，但缺乏有效的預(yù)防措施。

4級：建立了社區(qū)居民的健康檔案，掌握所有健康問題，具有有效預(yù)防和治療的措施，建立了社區(qū)健康問題資料收集和評價系統(tǒng)，具有解決問題和管理社區(qū)資源的能力。第五章以預(yù)防為導(dǎo)向

的健康照顧P113社區(qū)文化背景

1.全科醫(yī)師把預(yù)防服務(wù)看成是日常工作的重要組成部分。2.把與個人及家庭的每一次接觸都看成是提供預(yù)防服務(wù)的良好時機(jī)。3.采用以預(yù)防醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的病史記錄和健康檔案。4.注重群體預(yù)防與個人預(yù)防相結(jié)合的預(yù)防方式。5.連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化的預(yù)防服務(wù)。6.全方面提高社區(qū)居民的健康水平作為全科醫(yī)療的直接目標(biāo)。全科醫(yī)師的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念P115圣人不治已病治未病上醫(yī)醫(yī)未病之病；中醫(yī)醫(yī)欲病治??；下醫(yī)醫(yī)已病之病健康教育與健康促進(jìn)P124概述（一）健康的概念“健康是身體上、心理上和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱”–1948WHO生物因素生活方式因素

環(huán)境因素衛(wèi)生服務(wù)因素

健康（二）影響健康的因素健康促進(jìn)WHO曾給健康促進(jìn)定義為：“健康促進(jìn)是促進(jìn)人們維護(hù)和提高自身健康的過程，是協(xié)調(diào)人類與他們環(huán)境之間的戰(zhàn)略，規(guī)定個人與社會對健康各自所負(fù)的責(zé)任?！苯】到逃鹤陨碚J(rèn)知、態(tài)度、價值觀和技能的改變——自覺采取有益于健康的行為和生活方式。

主體：醫(yī)務(wù)人員對象：有改變自身行為愿望的人群主要任務(wù)：動員個人促進(jìn)自己的健康改善行為健康促進(jìn)：政府倡導(dǎo)、出臺政策、改善環(huán)境、健康教育、跨部門合作——保護(hù)和促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。主體：政府或政策制定者核心：支持性環(huán)境主要任務(wù)：社會動員

健康教育

健康促進(jìn)臨床治療危險人群健康人群患病人群（二）健康促進(jìn)和健康教育的活動領(lǐng)域

健康促進(jìn)涉及5個主要活動領(lǐng)域：制定促進(jìn)健康的公共政策創(chuàng)造支持環(huán)境加強(qiáng)社區(qū)行動，發(fā)動力量發(fā)展個人技能調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向《渥太華宣言》，1986首屆國際健康促進(jìn)大會上通過的宣言

知識信念（態(tài)度）行為三、健康教育的理論（一）知、信、行理論（Knowledge，Attitude/Belief，Practice，簡稱KAP）知信行理論認(rèn)為人們的健康相關(guān)行為以衛(wèi)生保健知識為基礎(chǔ)，以相關(guān)的態(tài)度和信念為動力，行為是目標(biāo)。接受傳播信仰（關(guān)鍵）知道并相信后付諸行動一個有5年吸煙史的人，通過看報紙、雜志等,了解了有關(guān)吸煙對身體的害處?！辛艘欢ǖ闹R。聽說自己社區(qū)要舉辦吸煙有害鍵康的講座,也積極地參加了,確信戒煙對自己有好處.便有了要戒煙的想法?！J(rèn)同了吸煙對自己有害的信念,也有了戒煙的積極態(tài)度。隨即對親朋好友聲稱自己已經(jīng)戒煙,不要給自己再遞煙等?！杉{了有益于健康的行為。經(jīng)過一段時間后。發(fā)現(xiàn)自己咳嗽少了,痰也少了,于是下決心以后再不吸煙,并一直堅持,直到現(xiàn)在?！】敌袨榇_立。如果他看見了有關(guān)吸煙有害健康的信息,卻對信息視而不見鄉(xiāng)或者存在僥幸心理,認(rèn)為那些倒霉事悄落不到自己頭上;或也相信吸煙有害健康,但就是抵制不住吸煙的誘惑。無法堅待?！獙?dǎo)致行為改變的失敗.案例1.外源信念：容易改變。新的取代舊的?？焖?。2.權(quán)威信念：崇尚者所給予。隨時間而淡化。3.中心信念：根深蒂固。（二）健康信念模式感知疾病的威脅感知疾病的易感性產(chǎn)生“恐懼”感知疾病的嚴(yán)重性感知采納行為的益處感知采納行為的障礙自我效能——效能期望（二）健康信念模式123對行為效果的期望（三）健康動機(jī)激勵理論實現(xiàn)有效行為，需要足夠的能力和動機(jī)強(qiáng)度。健康教育的“激勵式教育”方法，調(diào)節(jié)人們的健康動機(jī)強(qiáng)度。朝向行為目標(biāo)發(fā)展的壓力抵制行為轉(zhuǎn)變的反抗力（四）行為矯正策略健康教育