醫(yī)療質(zhì)量管理制度范本

醫(yī)療質(zhì)量管理制度范本一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病患安全，提高醫(yī)療服務水平，根據(jù)我國相關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本醫(yī)療質(zhì)量管理制度。本制度旨在規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制及質(zhì)量管理等方面的工作，以保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。

3.電子病歷保存：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進行保存，確保數(shù)據(jù)安全、可靠。定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

4.紙質(zhì)病歷保存：按照規(guī)定格式和要求，將病歷打印成紙質(zhì)文檔，由專人負責保存。紙質(zhì)病歷應放置在干燥、通風、防火、防盜的環(huán)境中，避免受潮、受損。

5.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷均應保存至少30年。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院管理部門審核批準后，可按規(guī)定程序進行銷毀。

7.病歷保存管理責任：各臨床科室應指定專人負責病歷的保存工作，確保病歷安全、完整。醫(yī)院管理部門負責對病歷保存情況進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

8.病歷保存管理培訓：定期對醫(yī)務人員進行病歷保存管理培訓，提高其業(yè)務素質(zhì)和責任心。

9.病歷保存異常處理：如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞、篡改等情況，應立即報告醫(yī)院管理部門，并按照規(guī)定程序進行核查和處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實性：病歷內(nèi)容應真實反映患者的病情、診斷、治療及康復過程。

b.完整性：病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.連續(xù)性：病歷應體現(xiàn)患者在診療過程中的病情變化、治療效果及調(diào)整治療方案的原因。

d.及時性：病歷書寫應及時完成，不得拖延。

2.病歷書寫規(guī)范

a.書寫清晰、工整，字跡不得潦草。

b.使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，避免使用方言、土語。

c.病歷內(nèi)容應條理清楚，層次分明。

d.診斷應明確、全面，治療措施應具體、合理。

3.病歷書寫責任

a.初診病歷由接診醫(yī)師負責書寫。

b.住院病歷由主管醫(yī)師負責書寫，上級醫(yī)師負責審核、修改。

c.病歷書寫過程中，醫(yī)務人員應遵循醫(yī)療倫理，尊重患者隱私。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.確保病歷的完整性、可追溯性。

b.便于檢索、查閱。

c.防止病歷丟失、損壞、篡改。

2.病歷歸檔流程

a.病歷書寫完成后，由主管醫(yī)師進行審核、簽字。

b.紙質(zhì)病歷由歸檔人員按照規(guī)定順序整理、裝訂。

c.電子病歷通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行歸檔，設置相應權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應及時、準確。

b.紙質(zhì)病歷應放置在規(guī)定位置，便于查閱。

c.電子病歷應按照患者就診順序、病種等進行分類，便于檢索。

4.病歷歸檔管理責任

a.歸檔人員負責病歷的整理、歸檔工作。

b.醫(yī)院管理部門負責對病歷歸檔情況進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

c.醫(yī)務人員應配合歸檔工作，確保病歷安全、完整。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

a.保障患者隱私權(quán)，嚴格限制病歷查閱范圍。

b.確保病歷信息的安全，防止病歷泄露。

c.遵循醫(yī)療質(zhì)量控制要求，促進病歷信息的合理使用。

2.病歷查閱權(quán)限

a.醫(yī)務人員：僅限于直接參與患者診療的醫(yī)務人員查閱，且需在職責范圍內(nèi)。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱自己的病歷，但需在醫(yī)務人員的指導下進行。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱患者的病歷。

d.其他人員：需經(jīng)過患者或其法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)院管理部門批準。

3.病歷查閱流程

a.提交申請：查閱病歷的人員需向醫(yī)院管理部門提交書面申請，注明查閱目的、查閱人及查閱范圍。

b.審批：醫(yī)院管理部門對查閱申請進行審批，必要時征求患者或其法定代理人的意見。

c.查閱：審批通過后，查閱人在指定的時間和地點進行病歷查閱。

d.記錄：查閱人需在病歷查閱記錄簿上簽字，注明查閱日期、時間和查閱內(nèi)容。

4.病歷查閱要求

a.查閱病歷時，應保持病歷的整潔，不得涂改、損壞病歷。

b.不得泄露病歷信息，不得擅自復制病歷內(nèi)容。

c.查閱人應尊重患者隱私，不得傳播病歷信息。

5.病歷查閱管理責任

a.醫(yī)院管理部門負責對病歷查閱工作進行監(jiān)督和管理，確保查閱合規(guī)。

b.查閱人應承擔病歷查閱過程中的一切法律責任。

c.醫(yī)務人員應協(xié)助患者和合法查閱人進行病歷查閱，并提供必要的解釋。

6.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中存在違規(guī)行為，應立即制止，并報告醫(yī)院管理部門。

b.對于病歷查閱中發(fā)現(xiàn)的泄露、篡改等問題，應按照規(guī)定程序進行調(diào)查和處理。

六、病歷復制管理

1.病歷復制原則

a.嚴格遵守病歷保密原則，確保復制內(nèi)容不泄露患者隱私。

b.確保病歷復制的真實性、完整性，不得任意篡改病歷內(nèi)容。

c.限制病歷復制范圍，防止病歷信息被濫用。

2.病歷復制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請復制病歷。

b.醫(yī)務人員因工作需要，可申請復制病歷，但需經(jīng)科室負責人審批。

c.其他人員需經(jīng)患者或其法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)院管理部門批準。

3.病歷復制申請流程

a.提交申請：申請人向醫(yī)院管理部門提交書面申請，注明復制病歷的原因、范圍和用途。

b.審批：醫(yī)院管理部門對復制申請進行審批，必要時征求患者或其法定代理人的意見。

c.復制：審批通過后，醫(yī)院管理部門指定專人負責病歷的復制工作。

4.病歷復制要求

a.復制的病歷內(nèi)容應與原件保持一致，不得任意刪減、修改。

b.復制病歷需注明“復制件”字樣，并加蓋醫(yī)院公章。

c.復制病歷應由申請人本人領取，不得代領。

d.申請人領取復制病歷時，需在病歷復制記錄簿上簽字確認。

5.病歷復制管理責任

a.醫(yī)院管理部門負責病歷復制工作的監(jiān)督和管理，確保合規(guī)操作。

b.復制病歷的工作人員應嚴格遵守相關規(guī)定，確保病歷信息的安全。

c.申請人應妥善保管復制病歷，防止泄露患者隱私。

6.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復制過程中存在違規(guī)行為，應立即報告醫(yī)院管理部門，并按相關規(guī)定處理。

b.對于病歷復制中出現(xiàn)的泄露、篡改等問題，應追查責任，并依法處理。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

a.確保病歷在爭議、訴訟或醫(yī)療事故處理期間的真實性、完整性。

b.防止病歷在上述期間被篡改、損壞或遺失。

c.尊重患者權(quán)益，保障病歷信息的客觀性和可信度。

2.病歷封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療爭議、訴訟或醫(yī)療事故時，應立即封存相關病歷。

b.患者或其法定代理人提出封存病歷的書面申請。

c.醫(yī)院管理部門根據(jù)法律法規(guī)要求，決定封存病歷。

3.病歷封存流程

a.提交申請：由患者或其法定代理人、醫(yī)務人員或醫(yī)院管理部門提交封存病歷的書面申請。

b.審批：醫(yī)院管理部門審批封存申請，并通知相關部門執(zhí)行。

c.封存：由醫(yī)院管理部門指定專人，在患者或其法定代理人、醫(yī)務人員等在場的情況下，對病歷進行封存。

d.記錄：封存病歷時，需在封存記錄簿上詳細記錄封存時間、地點、封存人等信息。

4.病歷啟封條件

a.封存病歷的目的已達成，如醫(yī)療爭議解決、訴訟結(jié)束等。

b.經(jīng)患者或其法定代理人同意。

c.法院、衛(wèi)生行政部門等有權(quán)機關要求啟封。

5.病歷啟封流程

a.提交申請：由患者或其法定代理人、醫(yī)務人員或醫(yī)院管理部門提交啟封病歷的書面申請。

b.審批：醫(yī)院管理部門審批啟封申請，并通知相關部門執(zhí)行。

c.啟封：在患者或其法定代理人、醫(yī)務人員等在場的情況下，由醫(yī)院管理部門指定專人進行啟封。

d.記錄：啟封病歷時，需在封存記錄簿上記錄啟封時間、地點、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

a.以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全為目標。

b.堅持持續(xù)改進，不斷提高病歷質(zhì)量。

c.強化醫(yī)務人員病歷質(zhì)量意識，提高病歷書寫水平。

2.病歷質(zhì)量管理措施

a.制定病歷質(zhì)量標準和檢查制度，定期對病歷進行質(zhì)量檢查。

b.對病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量問題進行整改，并對相關人員進行培訓、考核。

c.鼓勵醫(yī)務人員參與病歷質(zhì)量管理，積極提出改進意見和建議。

3.病歷質(zhì)量管理責任

a.醫(yī)院管理部門負責病歷質(zhì)量管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

b.