臨床實(shí)踐中彌漫性肺疾病的診斷

臨床實(shí)踐中彌漫性肺疾病的診斷彌漫性肺疾病(DPLD)

概念

分類

診斷流程

臨床診斷困惑

如何充分利用臨床實(shí)踐小結(jié)特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP)病變主要位于胸膜下和肺底部；含鐵血黃素沉著的巨噬細(xì)胞，吞噬紅亞急性起?。篊OP、藥物相關(guān)ILD、結(jié)締組織相RespiratorybronchiolitisintrestitiallungdiseaseRadiologistsAcuteinterstitialpneumonia嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥NON-familialFamilialSarcoidosis對(duì)包括肉芽腫疾病、感染、腫瘤（肺泡癌提倡呼吸科，放射科和病理科醫(yī)生密切合作。Multidimensionalandmultidisciplinary1主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎臨床、病理、放射醫(yī)師各說(shuō)各話概念狹義肺間質(zhì)：肺泡上皮基底膜與毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜之間的間隙。

廣義肺間質(zhì)--包括狹義肺間質(zhì)、肺泡壁、血管、淋巴組織、甚至終末細(xì)支氣管。概念I(lǐng)LDDPLD分類病因分類病理類型分類臨床進(jìn)程分類均存在一定缺陷放射學(xué)分類激素敏感性分類臨床、病理、放射醫(yī)師各說(shuō)各話彌漫性間質(zhì)性肺病分類特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP)脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）DPLD/ILD已知因素職業(yè)、環(huán)境、藥物、膠原血管疾病等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、HP等其他類型PAP、PLCH等除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎2002年胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）RevisedATS/ERSIIPClassification:MultidisciplinaryDiagnoses1主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化(IPF)特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎(idiopathicNSIP)呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺疾病(RBILD)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)2少見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(idiopathicLIP)特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥(idiopathicpleuropulmonaryfibroelastosisPPFE)3未能分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎DiifuseParenchymalLungDiseaseGranulomatousDPLDe.g.SarcoidosisIdiopathicinterstitialpneumonia(IIPs)DPLDofknowacausee.g.Drugsorassociatione.g.collagenvasculardisease

OtherfomsofDPLDe.g.LAM,HXetc.NON-familialFamilial(>80%)(2-20%)IdiopathicpulmonaryfibrosisIdiopathicnonspecificinterstitialpneumoniaSmoking-relatedAcute/subacuteFibrosing

ChronicFibrosingRespiratorybronchiolitisintrestitiallungdiseaseDesquamativeintrestitialpneumoniaCryptogenicorganizingpneumoniaAcuteinterstitialpneumonia臨床診斷困惑臨床診斷的困惑ATS/ERS建議病理診斷用類型（Pattern），而非用病理診斷取代臨床放射診斷。臨床病理DPLD診斷影像學(xué)“Achievingacorrectdiagnosisisadynamicprocess.”ClinicalHistoryPhysicalLaboratoryPFTsRadiologyChestX-rayHRCT

PathologySurgicallungbiopsyPrimarycarePathologistsRadiologistsPulmonologistsMultidimensionalandmultidisciplinary病史、體格檢查、胸部X線檢查和肺功能測(cè)定不是IIP如可能與膠原血管疾病、環(huán)境、應(yīng)用藥物有關(guān)可能是IIPHRCTHRCT能明確診斷IPF，并且有典型的臨床表現(xiàn)臨床上無(wú)典型的IPF表現(xiàn)或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD的特征，如PLCH懷疑其它DPLDTBLB或BAL？如果無(wú)診斷意義TBLB，BAL或其他相關(guān)檢查外科肺活檢UIPNSIPRBILDDIPAIPCOPLIP不能明確診斷的IIP肺間質(zhì)性疾病診斷與鑒別診斷流程圖充分利用臨床實(shí)踐病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)肺功能BALF實(shí)驗(yàn)室檢查肺活檢病史—診斷的基礎(chǔ)現(xiàn)病史環(huán)境接觸史職業(yè)史個(gè)人史用藥史基礎(chǔ)疾病家族史治療史病史

急性起?。篊OP、AIP、急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎

亞急性起病：COP、藥物相關(guān)ILD、結(jié)締組織相關(guān)ILD慢性起?。篒PF、NSIP、職業(yè)相關(guān)性肺病起病方式病史

環(huán)境接觸隱性環(huán)境接觸史明確職業(yè)環(huán)境接觸史患者女38歲接觸油菜花后出現(xiàn)咳嗽胸悶呼吸困難

病例1：病例1病例1肺功能：彌散障礙、限制性通氣功能障礙BALF：淋巴細(xì)胞分類明顯增多

病例1病史

CT肺功能BALFPTC活檢HP患者女38歲接觸油菜花后出現(xiàn)咳嗽胸悶呼吸困難

病例1：病史基礎(chǔ)疾病及治療史腫瘤治療相關(guān)ILD結(jié)締組織疾病相關(guān)ILD基礎(chǔ)疾病及治療史病例2：左上肺癌放療3月后咳嗽、呼吸困難放射性肺炎武漢大學(xué)中南醫(yī)院近5年DPLD診斷概況個(gè)人史吸煙相關(guān)ILDPLCHRB-ILDDIP臨床表現(xiàn)癥狀反復(fù)發(fā)作氣胸體征肺外體征Velcro羅音女性：肺淋巴管肌瘤病男性：PLCH咯血：特發(fā)性肺含鐵血黃色沉著癥、韋格式肉芽腫、LAM發(fā)熱：結(jié)締組織疾病相關(guān)ILD、COP、HP、感染臨床表現(xiàn)

患者女57歲咳嗽胸悶伴低熱1月，按肺炎治療20余天無(wú)效

病例2：肺功能：混合性通氣功能障礙病例3病例3臨床表現(xiàn)

CT肺功能PTC活檢COP患者女57歲咳嗽胸悶伴低熱1月，按肺炎治療20余天無(wú)效

病例：影像學(xué)分布病變性質(zhì)特征性影像學(xué)動(dòng)態(tài)演變影像學(xué)—分布中央性、周圍性、不均勻散在、彌漫均勻性分布。對(duì)稱性或非對(duì)稱性，單側(cè)或雙側(cè)肺受累上肺或下肺為主[1]SverzellatiN，RadiolMedJT115(4):526-538武漢大學(xué)中南醫(yī)院近5年DPLD診斷概況患者女38歲接觸油菜花后出現(xiàn)咳嗽胸悶呼吸困難適合外周有實(shí)性病灶的DPLD、HP、COP、AIP、塵肺、腫瘤、結(jié)核。病變主要沿支氣管血管束分布；Sarcoidosis、肺泡壁、血管、淋巴組織、支氣管肺段/肺葉實(shí)變。病例11：男67歲，咳嗽、適應(yīng)癥：常規(guī)檢查和非外科活檢結(jié)節(jié)病ACE淋巴細(xì)胞分類明顯增多特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥(idiopathicpleuropulmonaryfibroelastosisPPFE)DPLD強(qiáng)調(diào)多學(xué)科診斷，提倡臨床、放射、病理多學(xué)科密切合作。提倡呼吸科，放射科和病理科醫(yī)生密切合作。病例4男49歲煤炭工人，咳嗽、呼吸困難6月塵肺病例5患者女36歲咳嗽胸悶2月肺結(jié)節(jié)病影像學(xué)—病變性質(zhì)HRCT—DPLD診斷重要方法基本病變：網(wǎng)狀影、結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、蜂窩影HRCT的UIP表現(xiàn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段HRCT特征性改變對(duì)部分疾病有重要提示價(jià)值影像學(xué)游走性變化：COP、HP、急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃色沉著癥影像學(xué)-特征影像學(xué)根據(jù)特征影像學(xué)進(jìn)一步作肺功能、BALF、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺活檢等可確診或提供臨床診斷影像學(xué)—特征影像學(xué)唯一結(jié)合臨床背景，不需活檢，可確診的IIP[1]HRCT診斷準(zhǔn)確率>90%HRCT病變性質(zhì)、分布除可幫助診斷IPF，還可以反映病情程度[1][1]SverzellatiN，RadiolMedJT115(4):526-538病例6：IPFATS/ERS/JRS/ALAT《循證指南》HRCT的典型UIP所見至關(guān)重要，標(biāo)準(zhǔn)必須包括：病變主要位于胸膜下和肺底部；病變呈網(wǎng)格狀；蜂窩狀病變，伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張；無(wú)7種不符合UIP表現(xiàn)的任何一種。提倡呼吸科，放射科和病理科醫(yī)生密切合作。排除其他已知病因的間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缂彝ズ吐殬I(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病和藥物性肺病等。）ATS/ERS/JRS/ALAT《循證指南》不符合UIP型的HRCT所見7條：病變主要分布于上、中肺野；病變主要沿支氣管血管束分布；廣泛磨玻璃樣影（范圍超過(guò)網(wǎng)格樣影）；大量微結(jié)節(jié)（雙側(cè)，上肺分布為主）；散在囊狀病變（多大，雙側(cè)，遠(yuǎn)離蜂窩肺區(qū)域）；彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側(cè)，三葉或多肺葉受累）；支氣管肺段/肺葉實(shí)變。ATS/ERS/JRS/ALAT《循證指南》ATS/ERS/JRS/ALAT《循證指南》影像學(xué)—特征影像學(xué)病例7：PAP影像學(xué)—特征影像學(xué)病例8：LAM病例9：肺結(jié)節(jié)病肺功能病例11：男67歲，咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難1年肺功能：彌散障礙和限制性通氣功能障礙。IPF肺功能病例12：患者女47歲間斷咳嗽1年伴咯血半月肺功能：混合性通氣功能障礙LAM肺功能DPLD大部分肺功能表現(xiàn)為彌散障礙和限制性通氣功能障礙。部分肺功能表現(xiàn)有混合性通氣功能障礙（病影響終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊）：COP、HP、PLCH、LAM、RB閉塞性細(xì)支氣管炎反復(fù)僅表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙BALF—可提示或除外某些疾病

淋巴細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞增多+嗜酸性粒細(xì)胞增多混合性細(xì)胞增多空泡樣巨噬細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞增多

外源性過(guò)敏性肺泡炎IPF嗜酸性粒細(xì)胞肺炎Churg-Strauss綜合癥BOOPBOOP結(jié)節(jié)病急性間質(zhì)性肺炎嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥非特異性間質(zhì)性肺炎外源性過(guò)敏性肺泡炎鈹肺DIPABPA結(jié)締組織疾病胺碘酮肺損傷結(jié)核ARDSIPF藥物反應(yīng)吸入性肺炎結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病藥物性肺泡炎肺塵埃沉著病藥物性肺泡炎支氣管肺部感染支氣管哮喘LIP石棉沉著癥病毒性肺炎韋格納肉芽腫HIV感染DPB淋巴瘤特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎癌性淋巴管炎藥物反應(yīng)早期石棉沉著癥硅沉著病肺泡蛋白沉積癥Crohn病原發(fā)性膽汁肝硬變特異性診斷

BALF特征診斷

肺孢子菌

肺孢子菌肺炎

CMV包涵體巨細(xì)胞病毒性肺炎BALF牛奶樣外觀，顯微鏡下背景臟亂，肺泡蛋白沉積癥無(wú)形細(xì)胞殘?bào)w，泡沫樣巨噬細(xì)胞，PAS染色陽(yáng)性含鐵血黃素沉著的巨噬細(xì)胞，吞噬紅肺泡出血綜合癥細(xì)胞片段的巨噬細(xì)胞，游離紅細(xì)胞腫瘤細(xì)胞惡性腫瘤巨噬細(xì)胞內(nèi)塵埃細(xì)胞塵埃暴露嗜酸性粒細(xì)胞>25%嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎

BALF

病例13：PAPBALF淋巴細(xì)胞增多，PAS染色陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)性檢查結(jié)締組織肺病ENA、ANA、RF

病例14：患者女47歲干咳、呼吸困難3月伴手指關(guān)節(jié)痛及變形，查RF(+)，ANA核型(+)、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗Ro-52(+)實(shí)驗(yàn)性檢查結(jié)節(jié)病ACE30-80%結(jié)節(jié)病患者ACE增高近5年我院呼吸科診斷肺結(jié)節(jié)病10例,ACE檢查平均值為55u/L明顯高于平均正常水平，提示ACE對(duì)肺結(jié)節(jié)病診斷有一定參考價(jià)值。

系統(tǒng)性血管炎ANCA90%的典型Wegener肉芽腫患者cANCA陽(yáng)性

病例15：患者女20歲咳嗽伴發(fā)熱1月ANCA(+)韋格氏肉芽腫非外科活檢TBLBPTCTBLB適應(yīng)癥肺組織內(nèi)局限性病變，經(jīng)其他檢查未能定性者;性質(zhì)不明的彌漫性肺部病變。診斷意義

對(duì)包括肉芽腫疾病、感染、腫瘤（肺泡癌、癌性淋巴管炎等）、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎等有重要診斷價(jià)值。缺點(diǎn)獲取組織少，可能有肺泡擠壓變形，影響結(jié)果的判斷。

PTC適應(yīng)癥診斷肺外周結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)性病變、胸膜腫塊、部分空洞性病變、縱膈腫塊以及其它通過(guò)經(jīng)皮穿刺可及的胸部病變。適合外周有實(shí)性病灶的DPLD、HP、COP、AIP、塵肺、腫瘤、結(jié)核。診斷意義

對(duì)于表現(xiàn)為彌漫性病變的感染（結(jié)核、真菌等）和腫瘤（例如肺泡癌、淋巴瘤），特別是肺外周存在實(shí)變病灶者，經(jīng)皮活檢因可取得較大組織，同時(shí)可做細(xì)胞病理學(xué)檢查，有較大診斷價(jià)值。缺點(diǎn)對(duì)非實(shí)性病灶獲取組織少，可能影響結(jié)果的判斷。Sarcoidosis發(fā)熱：結(jié)締組織疾病相關(guān)ILD、COP、HP、感染(>80%)(2-20%)1主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、癌性淋巴管炎等）、肺泡蛋白沉積癥、嗜酸肺功能：混合性通氣功能障礙腫瘤治療相關(guān)ILDATS/ERS/JRS/ALAT《循證指南》亞急性起病：COP、藥物相關(guān)ILD、結(jié)締組織相病變主要位于胸膜下和肺底部；嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥急性起病：COP、AIP、急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎特發(fā)性肺纖維化(IPF)RadiologistsAcute/subacutePTCBOOPPTC肺結(jié)節(jié)病PTC肺泡癌PTC塵肺對(duì)稱性或非對(duì)稱性，單側(cè)或雙側(cè)肺受累對(duì)包括肉芽腫疾病、感染、腫瘤（肺泡癌[1]SverzellatiN，RadiolMedJT115(4):5