第十五章多器官功能障礙綜合癥

第十五章多器官功能障礙綜合癥優(yōu)選第十五章多器官功能障礙綜合癥

機體對嚴重損傷的典型反應(yīng)過程為：損傷→全身性炎癥反應(yīng)綜合癥→膿毒癥→嚴重膿毒癥→膿毒性休克→多器官功能障礙綜合癥→多器官功能衰竭第一節(jié)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）概念：是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。SIRS是多器官功能障礙綜合征發(fā)生基礎(chǔ)，器官灌注不足、再灌注損傷、細胞代謝障礙和腸道細菌移位等多種因素作用最終導(dǎo)致多器官障礙綜合征病因與發(fā)病機制（一）病因非感染因素：胰腺炎、缺血、多發(fā)傷及組織損傷、出血性休克、免疫調(diào)節(jié)性器官損傷、外源性各種炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF-a）其他細胞活素感染因素：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物感染去除感染源（外科感染、醫(yī)源性材料感染）②心率>90次/min復(fù)雜在于感染導(dǎo)致釋放的炎癥介質(zhì)通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)動員了全身多種細胞和多個臟器系統(tǒng)，構(gòu)成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)機制，這個系統(tǒng)具有級聯(lián)放大，相互制約的特點高熱降溫、體溫不升加強保暖概念：是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。⑴生命體征⑵各種管路⑶出入水⑷正確合理給藥⑸營養(yǎng)支持⑹合適體位⑺保護措施⑻心理指導(dǎo)⑼室內(nèi)溫濕度⑽基礎(chǔ)護理⑶血液動力學(xué)：高排、低阻、氧攝取降低嚴重膿毒癥（serversepsis）是指膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。建立2條靜脈通路（最好中心靜脈和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測）(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg3、拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4、血管活性藥物使用的護理⑥高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排，低外周阻力多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上與原發(fā)病損害有或無直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制原發(fā)性損傷＋繼發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷往往能左右危重病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)的嚴重失衡病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1、炎癥細胞激活2、炎癥介質(zhì)釋放3、免疫功能失調(diào)4、生理效應(yīng)病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制

SIRS的發(fā)展過程分為5期①局部反應(yīng)期②全身炎癥反應(yīng)始動期③全身炎癥反應(yīng)失控期④過度免疫抑制期⑤免疫功能紊亂期病情評估與判斷1、病史(原發(fā)病+誘發(fā)因素)2、臨床表現(xiàn)①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/min③呼吸頻率>20次/min或過度換氣PaCO2<32mmHg④白細胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細胞>10%。病情評估與判斷2、臨床表現(xiàn)⑤高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為髙氧耗、高血糖、蛋白質(zhì)分解增加和負氮平衡⑥高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排，低外周阻力⑦低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥⑧TNF、IL-1、IL-6、IL-8、內(nèi)源性NO、C反應(yīng)蛋白明顯增高病情評估與判斷3、器官功能評估⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷腎功能⑸內(nèi)環(huán)境狀態(tài)⑹其他：血紅蛋白與血細胞比容、胃腸粘膜內(nèi)pH值等指標救治與護理（一）救治原則1、去除病因:去除壞死組織、容量不足、缺氧的誘發(fā)因素2、原發(fā)病的治療：創(chuàng)傷、感染、休克3、拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4、器官功能支持救治與護理（二）護理措施1、即可護理措施（呼吸、靜脈、給藥、血液動力學(xué)、體溫）2、重癥患者常規(guī)護理⑴生命體征⑵各種管路⑶出入水⑷正確合理給藥⑸營養(yǎng)支持⑹合適體位⑺保護措施⑻心理指導(dǎo)⑼室內(nèi)溫濕度⑽基礎(chǔ)護理救治與護理3、器官功能的監(jiān)測⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷腎功能4、并發(fā)癥的觀察第二節(jié)膿毒血癥和膿毒癥性休克膿毒癥（sepsis）（2001年華盛頓“國際膿毒癥定義”會議）由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應(yīng)確定或可疑的感染

+

SIRS

+

器官功能損害

第二節(jié)膿毒血癥和膿毒癥性休克嚴重膿毒癥（serversepsis）是指膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。膿毒癥性休克（sepsisshock）又稱感染性休克，是指嚴重膿毒血癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，即收縮壓＜90mmHg或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注或器官功能障礙病因與發(fā)病機制（一）病因1、感染因素：主要因素2、非感染因素3、其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1、炎癥反應(yīng)失控與免疫功能紊亂2、腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素作用3、凝血功能障礙4、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)5、低血壓及氧彌散與氧利用障礙病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制6、心肌抑制7、內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加8、高代謝和營養(yǎng)不良9、受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)10、基因多態(tài)性病因與發(fā)病機制膿毒血癥的發(fā)病機制尚未闡明復(fù)雜在于感染導(dǎo)致釋放的炎癥介質(zhì)通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)動員了全身多種細胞和多個臟器系統(tǒng)，構(gòu)成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)機制，這個系統(tǒng)具有級聯(lián)放大，相互制約的特點病情評估與判斷1、病史2、臨床表現(xiàn)⑴全身表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加速、呼吸加快、白細胞計數(shù)和分類改變。⑵感染：血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原增高⑶血液動力學(xué)：高排、低阻、氧攝取降低⑷代謝變化：胰島素需求增多、血糖增高⑸組織灌注變化：不良、尿少⑹器官功能障礙:尿素氮或肌酐增高、血小板減少、高膽紅素血癥病情評估與判斷3、器官功能評估⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷腎功能⑸內(nèi)環(huán)境狀態(tài)⑹微生物學(xué)監(jiān)測⑺其他：血紅蛋白與血細胞比容、胃粘膜內(nèi)PH值和血乳酸等指標病情評估與判斷4、診斷標準⑴一般指標⑵炎癥反應(yīng)指標⑶血流動力學(xué)指標⑷器官功能障礙指標⑸組織灌注指標病情評估與判斷4、診斷標準⑴一般指標①發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；②心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2標準差③呼吸增快（>30次/分）④意識改變⑤明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時間超過24h⑥高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史病情評估與判斷4、診斷標準⑵炎癥反應(yīng)指標①白細胞增多（>12×109/L②白細胞減少（<4×109/L）③白細胞正常但不成熟細胞>10%④血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標準差⑤血漿降鈣素原>正常值2個標準差。病情評估與判斷4、診斷標準⑶血流動力學(xué)指標①低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）②混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%③心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2。病情評估與判斷4、診斷標準⑷器官功能障礙指標①氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300②急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）③肌酐增加≥44.2μmol/L④凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s)⑤腸麻痹：腸鳴音消失⑥血小板減少（<100×109/L）⑦高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。病情評估與判斷4、診斷標準⑸組織灌注指標①高乳酸血癥（>3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。新的診斷標準并未強調(diào)必須是在感染的基礎(chǔ)上加上以上5條或其中幾條以上表現(xiàn)才可以診斷為膿毒癥，而更強調(diào)以異常的指標結(jié)合臨床?？频木唧w病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。病情評估與判斷嚴重膿毒癥:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減少>40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓<60mmHg（2）毛細血管再充盈時間>2s（3）四肢厥冷或皮膚花斑（4）高乳酸血癥（5）尿量減少救治與護理（一）救治原則1、糾正休克積極有效的液體復(fù)蘇是治療膿毒血癥的關(guān)鍵必要時使用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺有利于改善預(yù)后救治與護理（一）救治原則2、控制感染獲取生物學(xué)證據(jù)使用抗生素（經(jīng)驗性抗生素+療效評估；根據(jù)藥敏結(jié)果盡快改為靶向治療去除感染源（外科感染、醫(yī)源性材料感染）救治與護理（一）救治原則3、器官功能支持⑴并發(fā)ALT和ARDS的患者機械通氣采取低平臺、小潮氣量、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略⑵貧血和凝血功能障礙的患者給予成分輸血⑶腎臟代替治療清除體內(nèi)過多的水、代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)⑷進行營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍救治與護理（一）救治原則4、其他重組人體活化蛋白C血糖控制：＜8、3mmol/L，同時注意防止低血糖發(fā)生預(yù)防深靜脈血栓形成免疫調(diào)理治療救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施提出6h內(nèi)應(yīng)達到：(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg(2)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%建立2條靜脈通路（最好中心靜脈和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測）根據(jù)藥敏結(jié)果盡快改為靶向治療8、感染、創(chuàng)傷、休克、急性腦功能障礙等是其主要病因新的診斷標準并未強調(diào)必須是在感染的基礎(chǔ)上加上以上5條或其中幾條以上表現(xiàn)才可以診斷為膿毒癥，而更強調(diào)以異常的指標結(jié)合臨床?？频木唧w病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。SIRS+5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%7、內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上與原發(fā)病損害有或無直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙⑥高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排，低外周阻力5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。非感染因素：胰腺炎、缺血、多發(fā)傷及組織損傷、出血性休克、免疫調(diào)節(jié)性器官損傷、外源性各種炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF-a）其他細胞活素⑥高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排，低外周阻力膿毒癥（sepsis）（2001年華盛頓“國際膿毒癥定義”會議）1、感染因素：主要因素3、器官功能監(jiān)測護理⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷泌尿系統(tǒng)功能⑸消化系統(tǒng)功能⑹血液系統(tǒng)功能第三節(jié)多器官功能障礙綜合征7、器官功能障礙和病理損害是可逆的，治愈后器官功能可恢復(fù)到寎前狀態(tài)，不遺留并發(fā)癥，不復(fù)發(fā)SIRS的發(fā)展過程分為5期⑴全身表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加速、呼吸加快、白細胞計數(shù)和分類改變。+3、拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4、血管活性藥物使用的護理(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg第三節(jié)多器官功能障礙綜合征⑥高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排，低外周阻力由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應(yīng)⑦低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥2、非感染因素：大面積燒傷、大出血、休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后、急性中毒膿毒癥性休克（sepsisshock）又稱感染性休克，是指嚴重膿毒血癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，即收縮壓＜90mmHg或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注或器官功能障礙救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施預(yù)防肺水腫發(fā)生：嚴密監(jiān)測尿量、心律、CVP、血壓等指標預(yù)防呼吸衰竭：保持呼吸道通暢、合理用氧、建立人工氣道進行機械通氣高熱降溫、體溫不升加強保暖救治與護理（二）護理措施2、重癥患者常規(guī)護理3、器官功能監(jiān)測護理⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷泌尿系統(tǒng)功能⑸消化系統(tǒng)功能⑹血液系統(tǒng)功能4、血管活性藥物使用的護理5、感染防治與護理6、并發(fā)癥的觀察與護理第三節(jié)多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現(xiàn)