呼吸機機械通氣的目的

呼吸機機械通氣的目的呼吸機治療的相對禁忌證(一)大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)張力性氣胸病人(四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭呼吸機的連接方式（一）接口或口含管（二）面罩（三）喉罩（四）氣管插管（五）氣管切開造口置管表6-1不同年齡氣管導管的選擇年齡導管內(nèi)徑（mm）F編號氣管導管從唇至氣管中段的距離（cm）早產(chǎn)兒2.5～3.010～1210足月兒3.0～3.512～14111～6個月3.5～4.016116～12個月4.018122歲4.520134歲5.022146歲5.52415～168歲6.02616～1710歲6.52817～1812歲7.03018～2014歲以上7.5～1032～4220～26門齒至隆突的距離成人為28～32cm，1歲以上小兒為15～19cm。對于1歲以上的小兒，可用levine公式計算合適的插管深度(口齒至氣管中部）：年齡(歲)氣管的插入深度(cm）=2十12機械通氣方式及臨床應(yīng)用間歇正壓通氣(IPPV)IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。（1）對能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，適當施加CPAP。但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。(三)張力性氣胸病人13呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；三、對腎血流和腎功能的影響20～2620～2610～12264．右心后負荷:282．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合。I∶E＞1∶2～3。間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV與IMV的不同點是具有同步裝置。SIMV的優(yōu)點

1．由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。3．在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。（一）PEEP的主要作用1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合。（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證1．低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。3．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。4．以COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。11(一)大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭3．在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。實施機械通氣時，潮氣量為15～20ml/kg；13但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。3．未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。1．由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。三、對腎血流和腎功能的影響間歇指令通氣（IMV）1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒服。18（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒服。(三)PEEP的不利影響主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高、壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力影響。但還取決于以下因素:1．平均氣道壓:2．肺胸順應(yīng)性:3．右心前負荷:4．右心后負荷:5．PEEP使胸內(nèi)壓↑→ICP↑；門靜脈系回流障礙→消化系充血。一般清況下，PEEP成人≥15～2OcmH2O，兒童≥l2cmH2O可造成不良影響。持續(xù)氣道正壓(CPAP)：病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流＞吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力（多用對射氣流或/和球囊活瓣）使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。CPAP的功能：

1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒服。

2．

呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉和和萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高。同時胸內(nèi)壓增加。使用CPAP注意事項1．只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可從2～5cmH2O開始，根據(jù)需要可增到10～15cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超過l5cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。3．未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。PSV的特點1．病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定2．TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度:壓力＜2OcmH2O時，大部分TV由病人自主獲得；壓力＞3OcmH2O時，TV多由呼吸機提供，相當于同步定壓IPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短來調(diào)整通氣量的多少。3．吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。呼吸機通氣對生理的影響一、對血流動力學的影響(一)對靜脈回流的影響(二)對心輸出量的影響二、對腦血流(CBF)和顱內(nèi)壓(ICP)的影響三、對腎血流和腎功能的影響四、對肝臟的影響五、對消化系統(tǒng)的影響六、對周圍組織器官循環(huán)的影響呼吸機的撤離撤離的標準VC＞10～15ml/kg，TV＞5～8ml/kg，F(xiàn)EV1＞10ml/kg，最大吸氣壓＞－20cmH2O，分鐘通氣量（靜態(tài)）＜10L，每分鐘最大自主通氣量＞2×每分鐘靜息通氣量≥20L；VC、FEV1、每分鐘最大自主通氣量等指標氧合指標

（1）FiO2＜40%時，PaO2＞60mmHg。（2）FiO2100%時，PaO2＞300mmHg，D(A-a)O2＜300～350mmHg。二、使用機械通氣的指征（3）機械通氣方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。一般原則:COPD合并嚴重呼吸功能不全，在經(jīng)積極的抗感染、祛痰、擴張支氣管、控制性氧療、酌情加用呼吸興奮劑等治療后(特別是已處理達24小時以上)，一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者，應(yīng)考慮使用呼吸機。1．由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。1．持續(xù)強制通氣方式(CMV)；實施機械通氣時，潮氣量為15～20ml/kg；28(一)對靜脈回流的影響I∶E＞1∶2～3。18VC、FEV1、每分鐘最大自主通氣量等指標1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。門靜脈系回流障礙→消化系充血。IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。撤離方法（一）直接撤離1.降低呼吸機條件2.撤除呼吸機3.拔除人工氣道4.鼓勵咳嗽和排痰（二）分次或間斷撤離

是針對原由慢性肺功能不全、因某種原發(fā)病對肺功能損害嚴重、或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人。1.準備2.改變通氣模式（1）SIMV：呼吸次數(shù)至5次/分（2）PSV：當壓力支持下降至一定水平或完全撤離（3）SIMV＋PSV：脫機的次數(shù)5次/分（4）CPAP：可以單獨應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同3.間斷脫機4.拔除人工氣道機械通氣撤離困難的原因1.原發(fā)病因未得解除2.呼吸肌疲勞和衰弱3.肺部感染未控制4.心理障礙ARDS的呼吸機治療1.機械通氣的適應(yīng)癥2.機械通氣的方法：（1）對能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，適當施加CPAP。（2）對無咳嗽、排痰能力，或自主呼吸十分困難或微弱者，應(yīng)建立人工氣道。（3）機械通氣方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。（4）PEEP/CPAP是治療ARDS的有效手段，對提高PaO2有肯定的效果。（5）PEEP的合理調(diào)節(jié)方法：原則為在確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最低的PEEP。開始將PEEP設(shè)定為4～5cmH2O；15分鐘后查血氣；支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)1.呼吸機應(yīng)用指征（1）病情惡化，出現(xiàn)嚴重呼吸一抑制和意識障礙。（2）出現(xiàn)明顯的呼吸肌疲勞：輔助呼吸肌參與運動，胸腹部呼吸運動出現(xiàn)矛盾，最大吸氣壓力明顯下降，不足-25cmH2O，TV和MV明顯減少。（3）呼吸頻率大于30次/分，在吸純氧條件下PaO2小于60mmHg，PaO2大于55mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢。（4）機體一般狀態(tài)逐漸惡化。2.采用氣管插管方法建立人工氣道3.實施機械通氣時，潮氣量為15～20ml/kg；呼吸頻率為8～12次/分；送氣壓力不超過49～60cmH2O；吸入氧濃度≤50%；I∶E＞1∶2～3。4.通氣方式（1）應(yīng)用肌松劑者采用IPPV（2）有自主呼吸者可用SIMV+PSV（3）用PCV通氣5.關(guān)于PEEP治療傳統(tǒng)被認為