醫(yī)院感染管理手冊第二部分：手衛(wèi)生專篇

PAGE前言本手冊根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312－2009）、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]）5號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367－2012）、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號(hào)）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313－2009）、《手消毒劑衛(wèi)生要求》（GB27950-2011）、《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》（GBZ/T213-2008）編制。本手冊由合川區(qū)人民醫(yī)院由感染管理科草擬，醫(yī)院感染管理委員會(huì)編制。本手冊編制人員：程剛、蔣春濤、李懿、韓丹。醫(yī)院感染管理科聯(lián)系電話：42824071

目錄醫(yī)院感染管理手冊填寫要求醫(yī)院感染管理小組工作制度臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)醫(yī)院感染管理小組成員及分工第二部分手衛(wèi)生專篇一、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)1.手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語和定義2．手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻3.洗手與衛(wèi)生手消毒的原則4．洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟二、手衛(wèi)生自查要求三、手衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查表1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查表2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表四、手衛(wèi)生自查總結(jié)1.1－12月手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表2．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、依從性暗訪調(diào)查分月匯總表

醫(yī)院感染管理手冊填寫要求一、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇填寫：每月登記本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例；每月登記多重耐藥菌患者，并記錄相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。二、手衛(wèi)生專篇填寫：具體見“手衛(wèi)生專篇“手衛(wèi)生自查”要求。三、醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)專篇填寫：針對(duì)感染管理科定期質(zhì)量管理檢查和每月科室院感管理小組自查情況填寫。科室每月至少有一個(gè)以上自查的主題，分析存在的問題，并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。記錄督查：每月一次?？剖易圆閮?nèi)容包括：1、醫(yī)院感染監(jiān)測專篇（醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌病例監(jiān)測與防控、消毒效果監(jiān)測）的實(shí)際情況；2、科室手衛(wèi)生的實(shí)施情況；3、院感預(yù)防與控制規(guī)章制度的落實(shí)情況、消毒隔離的實(shí)施情況、醫(yī)療廢物的管理情況等。四、培訓(xùn)專篇填寫：每年年初，由科室醫(yī)院感染質(zhì)控會(huì)討論科室院感知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，制定出年度計(jì)劃，填寫年度計(jì)劃表；定期組織實(shí)施，填寫院感培訓(xùn)記錄表；每次培訓(xùn)后有院感培訓(xùn)效果追蹤，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取不同形式考核，如抽問、操作考核、閉卷考試等，最后對(duì)本次院感知識(shí)培訓(xùn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。五、職業(yè)暴露專篇：發(fā)生職業(yè)暴露后須及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處理、上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及感染管理科，填寫職業(yè)暴露報(bào)告表及登記表，科室須總結(jié)教訓(xùn)，對(duì)全科宣講職業(yè)安全；每季度定期對(duì)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、教育、整改。六、消毒滅菌管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照消毒滅菌的基本原則和醫(yī)療器械消毒滅菌要求進(jìn)行消毒滅菌工作，選用適宜的消毒滅菌方法和消毒劑。各種消毒記錄按照表格項(xiàng)目和表下備注如實(shí)填寫，存在問題應(yīng)在醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)記錄中進(jìn)行分析。七、醫(yī)療廢物管理專篇：醫(yī)務(wù)人員必須遵照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行，規(guī)范分類、收集、處置醫(yī)療廢物，登記本應(yīng)編制頁碼，不得涂改，保存三年。院感手冊相關(guān)的原始資料單獨(dú)建檔，備感染管理科檢查：包括感染管理科下發(fā)的整改意見書、各種監(jiān)測分析資料、醫(yī)院感染監(jiān)控信息、消毒滅菌效果監(jiān)測報(bào)告單；手衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查表；培訓(xùn)課件及影像資料標(biāo)注培訓(xùn)序號(hào)。醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、院感監(jiān)控醫(yī)生、院感監(jiān)控護(hù)士組成，具體執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2、根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。3、根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例并及時(shí)上報(bào)；對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，查找感染源、感染途徑、保護(hù)易感人群，控制感染蔓延。4、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。5、組織本科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每次培訓(xùn)后有效果追蹤與成效評(píng)價(jià)。6、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生、消毒隔離等制度。7、做好對(duì)保潔員、護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，記錄在監(jiān)測登記本上，并組織實(shí)施。2、本科感染管理小組每季度要召開一次會(huì)議，匯總醫(yī)院感染控制措施落實(shí)情況，并有會(huì)議記錄。3、要求監(jiān)控醫(yī)師對(duì)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。4、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科，并由經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，監(jiān)控護(hù)士填寫醫(yī)院感染病例登記表。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。6、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7、監(jiān)控人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。8、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。9、監(jiān)控人員做好保潔工、護(hù)工、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。10、監(jiān)控護(hù)士每周對(duì)使用中的消毒液濃度、每半年對(duì)紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，按照監(jiān)測計(jì)劃按時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，并保存相關(guān)監(jiān)測報(bào)告。11、醫(yī)院感染個(gè)案登記表，重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測表，監(jiān)控護(hù)士每月2日前交到感染管理科。12、相關(guān)科室，如檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部、物管中心按醫(yī)院感染管理規(guī)范所規(guī)定的職責(zé)，負(fù)責(zé)督查醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。13、感染管理小組人員要熟悉本院應(yīng)急預(yù)案，掌握接觸、飛沫和空氣等不同傳播途徑的隔離方法，各類傳染病和醫(yī)院感染的上報(bào)途徑。

臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、隨時(shí)掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)送病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表，24小時(shí)之內(nèi)報(bào)感染管理科。2、積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集積累和科研工作。5、對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)土職責(zé)1、每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，并將感染病例登記填表，每月2日前交到感染管理科。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。3、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。4、對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6、做好保潔工、護(hù)工及家屬衛(wèi)生宣教及管理。 7、按醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃對(duì)紫外線強(qiáng)度、房間空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面、使用中的消毒液、無菌物品等消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，并記錄，科內(nèi)保存。醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員及分工科室名稱：______________________醫(yī)院感染管理小組成員及分工組長：分工：副組長：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：成員：分工：一、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（一）手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語和定義1、手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。3、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4、外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑應(yīng)具有持續(xù)抗菌活性。5、用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。（二）手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻1、接觸患者前2、進(jìn)行無菌操作前3、接觸患者后4、接觸患者體液后5、接觸患者周圍環(huán)境后（三）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。3、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的方法：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）嚴(yán)格按照洗手與衛(wèi)生手消毒方法執(zhí)行。（3）揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。（4）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（四）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟1、醫(yī)務(wù)人員洗手步驟（1）六步洗手法（根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）①掌心對(duì)掌心搓揉②手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉③手指交叉，掌心相對(duì)搓揉④彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉（2）七步洗手法在必要時(shí)，如：穿短袖白大褂或終末洗手時(shí)，除按照以上六步洗手外，須增加第七步：螺旋式揉搓手腕，交替進(jìn)行。

二、手衛(wèi)生自查要求1、自查頻次：每月不少于1次。2、自查對(duì)象：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、工勤人員、醫(yī)生、護(hù)士不少于10人，工勤人員全部調(diào)查。3、自查內(nèi)容：手衛(wèi)生用品配置情況，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行情況（正確率和依從性）。4、考核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，手衛(wèi)生用品配置必須到位，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率到達(dá)100%，手衛(wèi)生方法正確率≥95%（手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室正確率≥100%），手衛(wèi)生依從性≥95%。5、自查總結(jié)：每月分類總結(jié)，分別填寫《1—12月手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率匯總表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查匯總表》。6、建檔：⑴每月按照《手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率匯總表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查匯總表》的要求完成匯總及記錄；⑵《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況調(diào)查表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表》、《手衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率匯總表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性暗訪調(diào)查匯總表》科室單獨(dú)建檔，備感染管理科檢查。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況調(diào)查表1調(diào)查時(shí)間：調(diào)查者：序號(hào)姓名職業(yè)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)備注手衛(wèi)生相關(guān)術(shù)語與定義知曉（是/否）手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻知曉（是/否）洗手與衛(wèi)生手消毒的方法和步驟知曉（是/否）123456789101112131415161718自查頻率：每月不少于1次；自查對(duì)象：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、工勤人員，醫(yī)生、護(hù)士不少于10人，工勤人員全部調(diào)查。合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員月手衛(wèi)生依從性調(diào)查暗訪表科室：被觀察人員類型接觸患者前應(yīng)洗手實(shí)際洗手應(yīng)手消毒實(shí)際手消毒無菌操作前應(yīng)洗手實(shí)際洗手應(yīng)手消毒實(shí)際手消毒接觸患者后應(yīng)洗手實(shí)際洗手應(yīng)手消毒實(shí)際手消毒無菌操作后應(yīng)洗手實(shí)際洗手應(yīng)手消毒實(shí)際手消毒處理污物后應(yīng)洗手實(shí)際洗手應(yīng)手消毒實(shí)際手消毒接觸患者周圍環(huán)境后應(yīng)洗手實(shí)際洗手應(yīng)手消毒實(shí)際手消毒手衛(wèi)生正確性是否備注：自查頻率：每月不少于1次；自查對(duì)象：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、工勤人員，醫(yī)生、護(hù)士不少于10人，工勤人員全部調(diào)查；被觀察人員類型分別填寫被抽查的對(duì)象，如“醫(yī)生”、“護(hù)士”……等；應(yīng)洗手指執(zhí)行每項(xiàng)操作按照以上時(shí)刻應(yīng)該洗手的總次數(shù)，實(shí)際洗手指在操作中實(shí)際洗手的次數(shù)，應(yīng)手消毒每項(xiàng)操作按照以上時(shí)刻應(yīng)該消毒的總次數(shù)、實(shí)際手消毒指在操作中實(shí)際手消毒的次數(shù)。檢查人：時(shí)間：年月日四、手衛(wèi)生自查總結(jié)1-12月衛(wèi)生用品消耗量總結(jié)表3月份抽紙（抽）皂液（ml）速干手消毒劑其它手衛(wèi)生用品*填表人